癫痫的鉴别诊断

鉴别诊断之前，首先应区别癫痫与痫性发作之不同：

(1)癫痫 是不同病因引起的一组脑功能障碍性疾病和综合征，以脑部神经元异常过度放电所致的突发的、短暂的中枢神经系统功能失常为特征，常常呈反复发作，根据神经元的部位及放电扩散的范围，功能失常可表现为运动、感觉、意识、行为、认知和自主神经等不同障碍，或兼而有之。过度放电是各种癫痫发作临床表现的基础，反复发作是其特定的特征，无反复、过度放电表现均属非癫痫灶。

(2)痫性发作 是指每次发作或每种发作的短暂过程，患者可有一种或几种痫性发作。由于某些原因如缺氧、缺钙、低血糖或高血糖、尿毒症和子痫等导致的一过性脑部神经元异常放电所引起的脑功能暂时失调而产生的单次发作，称一次痫性发作。正常人由于感冒、发热、电解质失调、药物过量、长期饮酒的戒断、缺睡、失眠和心理压力等，有时也会引起单次发作，上述情况都不能诊断为癫痫。痫性发作与脊髓神经元兴奋所致的脊髓肌阵挛及偏头痛或短暂性脑缺血发作引起的一过性偏瘫最重要的鉴别点也在于前者为大脑神经元的阵发性异常放电。

一、与非癫痫性疾病的鉴别

必须注意非癫痫性疾患被误诊为癫痫发作的情况：如新生儿时期正常小儿可以出现的颤动，非惊厥性呼吸暂停；婴儿时期出现的屏气发作，非癫痫性强直性发作；婴幼儿时期女孩常见的情感性交叉擦腿动作(男孩也可见到)，幼儿及学龄期小儿的晕厥、阵发性腹痛、头痛、多发性抽动症、睡眠肌阵挛、睡眠障碍、发作性睡病、运动诱发性肌张力不全、癔病、精神障碍及其他一些有发作特点的症状或疾病。这些发作性疾病临床症状特点为：①发作时间较癫痫发作为长；②发作形式多样且不固定；③伴有其他因素，如情绪改变等；④脑电图正常，特别是发作时的脑电图更有意义。

(一)癔病

是由一定心理机制引起而非脑电紊乱所致的运动、情绪、感觉或体验变化的发作，临床表现形式多样，学龄儿童至老年人皆可出现，尤以15～35岁女性多见，其发作为渐进过程，症状可因暗示而加重或终止。癔病有时表现为全身肌肉的不规则收缩，而且反复发生，需要和强直—阵挛发作鉴别。查询病史可以发现癔病皆在有人在场和受到感情刺激时发作，而癫痫任何情况下，白天或夜间皆可发作；癔病发作时程一般较长，持续数十分钟或数小时，甚至整日整夜地发作，而真正的癫痫只持续几秒钟或几分钟；癫痫发作时上睑抬起，眼球上窜或转向一侧，而癔病时眼睑紧闭，眼球乱动，常杂有哭泣和喊叫，骨盆扭曲，躯体滚动，面色苍白或发红；癫痫时面色发绀，癔病并无意识丧失，少有舌咬破和外伤，无大小便失禁；癫痫时瞳孑L散大，对光反射消失，癔病时瞳孔正常，对光反射存在；癫痫时角膜反射消失，而癔病时角膜反射存在。若在发作时检查，则可看到癔病肌肉收缩并不符合强直一阵挛发作的规律，癫痫时巴氏征阳性，癔病为阴性，癔病时跖反射并无改变；癫痫可自行终止，而癔病需安慰及暗示治疗才终止，且癔病性发作很少出现在半夜至凌晨6时，睡眠中可不发生；癫痫激惹性格很少，而癔病较多。如果怀疑是非痫性癫痫发作，又无自发性发作，可用暗示、过度换气、间歇性闪光刺激和静注生理盐水来诱发。静脉注射生理盐水诱发法对于鉴别癔病发作与癫痫有效，其利用癔病患者暗示性强这一特点，在盐水推注过程中，根据患者既往发作的特点，反复强化暗示，不仅医生可亲自目睹发作，而且能同时观察发作时的脑电图变化。而暗示诱发是敏感而又特异的方法，较生理盐水法更方便。

值得注意的是有精神运动发作的癫痫患者尤其是慢性患者不少具有不同程度的精神异常，包括情感反应，因此发现癔病色彩并不能排除癫痫。自从录相脑电同步监护(V-EEG)应用20年以来，发现难治性癫痫中有30％合并癔病发作，临床确认癔病发作患者中12％确是真正的癫痫。在住院的癫痫患者中，10％～30％可合并癔病性发作，如果发现有癔病的倾向，又有提示精神运动性发作的依据，仍须做进一步检查。有人研究发现误诊为癫痫的癔病患者，其每次发作时间为3秒～13分钟。另据报道，对10例复杂部分性发作与10例癔病发作时程观察，分别为0．5～35分钟及0．2～300分钟，因此发作时程长短，不能作为鉴别两者的可靠依据。有人统计亦发现20％的癔病发作中有受伤或二便失禁，以及有类似自主神经性癫痫发作的种种临床表现。癔病亦有在夜间发作者，然而发作前的脑电图记录提示为觉醒状态。鉴别癫痫与癔病发作的重要手段是心理学试验与录相脑电同步监护检查，特别是录相脑电同步监护。癔病性发作在录相脑电同步监护上的表现为：1)录相记录到的发作，与平时发作相同；(2)有发作症状，但无相应的痫样放电，有时发作时的图形与动作伪差难于区别，此时应仔细观察发作停止即刻的背景脑电活动，如发作前频率慢，那就是痫样放电，如与发作前背景脑电活动无区别，那就考虑为癔病发作；(3)发作时意识丧失，但脑电图仍为。节律；(4)发作性症状非阵发性，非刻板性，抽搐缺’乏痫样特征(阵挛开始频率快，幅度小，以后频率逐渐减慢，幅度逐渐增大)；癫痫发作时角膜反射消失，而癔病无此表现。癔病的具体表现如下：

1．运动症状

癔病病人可出现强直运动和强直、重复动作、静止状态包括肌张力丧失或增高(含角弓反张)等。类强直阵挛发作的癔病，其节律性与强直阵挛发作不同，癫痫的阵挛为快速收缩和缓慢放松，阵挛收缩从快速、小幅度进展为慢速、大幅度活动，而癔病中这种表现罕见，通常缺少大发作的强直一阵挛全过程，一般出现扭动及半带目的性或类部分性发作的自动症，如气急状、咳嗽等，20％癔病病人有发作受伤、二便失禁，二者均非可靠的癫痫特征。

2．行为

发作时或发作后可有明显的目的性或半带目的性的行为，时有暴力行为或发怒，多数人发作时双眼闭合(这可能解释。节律的存在)，可能对抗扳开双眼睑。发作中或发作后流泪多见于癔病，病人可发出多种声音，如大叫、抽泣、哭喊或戏剧性的、悲惨的、神秘的声音，这种发作可以被言语或外界干扰，从而出现十分混乱的行为如寻找、拾物、脱衣服等。

3．自主神经功能

癔病还可出现自主神经功能改变，如窒息、咳嗽、过度换气综合征(包括头晕、肢端感觉异常)、心悸、心动过速、呼吸困难、胸痛、头痛、焦虑或恐惧、疲劳或虚弱、二便失禁，可伴皮肤潮红、苍白或发绀，自主神经性癫痫发作有类似表现。

4．心埋特征

有人研究认为癔病是一种转换症状(在生活事件或环境影响下出现的躯体症状)，可伴其他症状频繁发生，可能有很多原因，包括对特定事件的反应，一种依赖性或寻求他人注意的表达方式，或展示其控制能力的愿望的表现。癔病中64％一85％的病人有情感障碍，如抑郁症很常见，可有人格障碍、自杀倾向等。

癔病一般觉醒时发作，夜间发作多不是癔病。脑电图显示“睡眠中”的癔病发作之初病人处于觉醒状态，大部分病人发作时对声音、言语或其他刺激的反应性降低。若在无反应期其觉醒脑电图基线无改变，则不论其反应性降低或病人否认能回忆发作，均不能说明其意识有丧失。脑电图发作时存在。节律常提示癔病诊断，特别是在明显意识障碍或反应障碍的发作中。

Shen提出癔病诊断标准：①Video／EEG(长程电视录相／脑电图)记录的发作与平时相同；②当发作表现类似单纯部分性发作时，不仅仅凭头皮脑电图无异常诊断为癔病；③在发作中有意识改变和双侧肢体运动／感觉表现，而无脑电图变化时，提示癔病诊断；④若意识改变时有。节律，发作非阵发性或刻板性，运动表现呈典型癔病抽动形式，持续脑电图记录不同生理状态下脑电图背景正常。

癔病与额叶癫痫的区别在于：有研究认为发作呈逐渐发展过程，发作中有症状波动现象，发病年龄大，发作时程长提示癔病。发作时俯卧位，夜间发作，短时程，首发年龄小，动作刻板性，脑电图、磁共振异常，脾气狂暴提示额叶癫痫。

(二)晕厥

晕厥是指由于突然发生的一过性脑缺血所致的网状结构抑制，出现短暂的意识丧失状态。患者肌张力消失、跌倒，可于短时间内恢复，现在常见于一次或多次反复发作的意识丧失，而又能很，陕恢复者，有时伴有上肢的短促阵挛。意识丧失时间若超过10—20秒，可发生肢体的抽搐，需和各种失神发作鉴别。晕厥的一般临床表现是：突然发作，持续时间短暂，多数晕厥患者在发生前先有头昏、胸闷、眼前黑嚎等症状，不似失神发作的突然发生，意识和体力的恢复也比较缓慢，临床上晕厥可分为四类：

1．反射性晕厥

包括血管减压性晕厥(普通晕厥)、直立性低血压性晕厥、特发性直立性低血压性晕厥、颈动脉窦性晕厥、排尿性晕厥、吞咽性晕厥、咳嗽性晕厥、吞咽神经痛性晕厥、仰卧位低血压综合征等。

(1)血管减压性晕厥 又称血管抑制性晕厥、血管迷走性晕厥等。血管减压性晕厥前，大多数有情感刺激或疼痛刺激、紧张、恐惧，通过神经反射产生迷走神经兴奋，导致广泛的外周小血管扩张，心率减慢，血压下降，脑血流量减少而发生晕厥，可见于任何年龄，男女均有，但多见于年轻体弱女性。先有头晕眼花、面色苍白、出冷汗，继而眼前发黑、站立不稳、肌张力减低、血压下降、脉缓细弱、意识丧失而倒地，约数秒至