癫痫的辅助检查

一、辅助检查

癫痫的诊断主要依靠病史，但问病史时常不够详尽和确切，体检大多为正常，所以需做某些特殊检查。

(一)脑电图检查

脑电图是用脑电图机将脑细胞的自然放电放大数百万倍，用笔描记到纸上所成的图像。癫痫的脑图检查对癫痫诊断有重要而特殊的意义，因为大脑异常放电本身就是癫痫发作的一个特征，是最有价值、最经济的手段之一，对诊断、鉴别、治疗和预后的估计都有重要意义。其他一些辅助诊断方法如头颅CT、MRI等对发现某些引起癫痫的病因，如占位病变等器质性改变有很大价值，但对没有明显器质性改变者帮助不大。癫痫患者做脑电图时往往在发作间歇期，因此只做一次脑电图对于发作次数稀少、放电部位较深者不易在头皮电极上记录到，若做皮层电极脑电图可记录到更小范围的异常放电。

目前脑电图检查已向基层普及，特别是正在推广使用的第二代五笔脑电图机可很好地进行不同时程的脑电监护，提高了癫痫诊断的阳性率；加以各种诱发试验和特殊电极的应用以及24小时动态或录像脑电监护等，脑电图的阳性率可相当高。常规脑电描记应正规，有效描记应不短于20分钟，有不少病人在描记20分钟快结束时才出现痫样放电，必要时做重复检查。常规描记阴性者做2～3小时延长描记，80％可捕捉到痫样放电，有条件者做动态脑电图或录像脑电图同步监护(V-EEG)。

癫痫在脑电图上的表现主要是痫样放电，脑电图中出现的各种程度的慢波异常不是诊断癫痫的依据，只有在脑电图上捕捉到痫样放电才可确诊癫痫，这是神经元异常放电的直接依据。当6平方厘米的皮层神经元超同步化放电，头皮脑电图就可见到棘波。癫痫是临床诊断，痫样放电是电生理概念，二者不能混为一谈。一般来说，凡是在原来背景电活动的基础上突然发生的高波幅放电都可以考虑为痫样放电，偶尔也可有突然的电活动受抑制的表现。所以部分人没有癫痫病史但在脑电图上描记出这种放电形式则称为痫样放电，只有在描记时出现痫样放电而同时伴有临床发作的才称为癫痫。

1．常见的痫样放电 痫样放电是指在脑电描记过程中突然出现有别于背景的发作性高幅脑电活动，包括棘(多棘)波、尖波、棘(多棘)慢复合波、尖慢复合波、高幅失律或其他节律性电活动。

(1)棘波 为突发性的一过性脑电图变化，明显突出于背景，乃痫样放电最具特征性的表现之一。是突然发生，从起始到结束持续时间为20—70毫秒，上升相陡于下降相的高幅放电，多为负相，亦可为正相或双相、三相。棘波的出现提示在记录到该波的邻近有刺激性病灶，若在慢波背景上出现的棘波常提示病变来自原发癫痫灶或其附近区域，而在正常背景上出现棘波，波幅常较低，周期长，多由远处病灶传来；双侧同步散在棘波可见于全身性强直一阵挛发作的间歇期；若在脑电描记中出现棘波逐渐增多现象或形成棘节律，常预示即将出现临床发作。棘波可见于各型癫痫。多棘波为两个以上棘波组成的棘波群。双侧肌阵挛的脑电图常有双额扩散的棘波或多棘慢波；棘节律的频率为20～30次／秒，持续出现的有规律棘波见于癫痫大发作。4～6次／秒正相棘节律多见于青少年，一般在睡眠中出现，有人可在觉醒时出现，多在颞枕区。

(2)尖波 是指一种周期为80～200毫秒的放电，位相也以负相为主，上升相较陡，下降相较缓，频率为4～6次／秒。尖波可见于各型癫痫发作间期脑电图，正相尖节律见于精神运动性癫痫，局灶性尖波提示记录到在该波的电极的附近皮质有致痫灶，但其部位较描记到棘波者要远些，也可以从半球较深部位传来。散在的双侧同步尖波亦可见于大发作或其他发作的间歇期。

(3)棘—慢波 在棘波后面紧接着出现一个慢波称棘波和慢波综合波，棘波的周期小于80毫秒，慢波的周期在200～500毫秒之间，简称棘-慢波。典型3Hz棘—慢波综合节律，多见于失神小发作，而1～2．5Hz棘—慢综合波最多见于Lennox-Gastaut综合征。

(4)尖—慢波 是由一个尖波和一个慢波组成的复合波，尖波周期在80～200毫秒之间，慢波的周期在500～1000毫秒之间，是局限性的，多见于颞叶癫痫。弥漫性尖—慢节律见于顽固性大发作和失神性小发作，提示脑组织深部存在较广泛的癫痫病灶。

(5)多棘—慢波 多棘—慢波是由两个以上的棘波和一个慢波组成的复合波，常预示有痉挛发作，是肌阵挛性癫痫最具特征性的发作之一。

(6)多棘波 连续两个以上的棘波称为多棘波，可见于肌阵挛发作和全身强直一阵挛发作之前，也可见于局灶性发作。

(7)阵发性或暴发性活动 在平坦活动的背景上突然出现高波幅活动，可合并尖波和伴随抽搐，是大脑皮层和皮层下广泛性损害的表现，见于婴儿痉挛症。

(8)高度节律失调 为不规则的慢波和波幅可高达200gV的慢活动，混杂的棘波、尖波一般不会形成典型的复合波，不同部位没有恒定的同步性，即阵发性和游走性，临床上见此异常者往往为婴儿痉挛症。

(9)6Hz和14Hz正相棘波 常出现于颞、枕部，见于自主神经失调等，在正常人群中(睡眠及发困时)达20％一50%

(10)小尖棘波 主要位于额颞区，最常见于发困时。

一般说来，全身性(既非局灶性)开始的癫痫发作脑电图上为弥漫性、对称、同步的痫样放电，全身性强直一阵挛发作(大发作)间歇期可能有弥漫性尖波、棘波、多棘波及其与慢波的复合波，较重发作之后有一段完全低平相，继之可见慢波，为多型性持续慢波，逐渐变快，波幅持续时间和频率越来越少，逐步恢复发作前的节律。若为局灶性放电则此全身强直—阵挛发作可能为继发性全身强直一阵挛发作。局灶性(部分性)发作在间歇期可以在某些部位看到个别电极处有痫样放电，如复杂部分性发作(颞叶癫痫)可在颞前部或颞额部出现痫样放电。由额叶产生者易发展为全身性，如果成为全身性放电常扩散到对侧，一旦到达对侧中央前凹区则意识丧失，然而放电一般能在早期停止并限制在一定区域；另一方面，不少部分发作可表现持续棘波到长程慢波，有的患者则完全无脑电图变化。如果儿童有部分性发作而且往往在夜间睡眠中发作，甚至为全身强直一阵挛发作，脑电图上在颞中部和(或)中央区有尖波或其复合波，则称儿童良性颞部—中央区放电灶癫痫；若放电在颞前部就不是良性的，其发作往往难以控制。虽然先兆和发作与局限放电的部位一致，但发作进一步发展后常常表现不一致性，可变的脑电表现支持皮质深部损害。发作过后仍旧存在θ波病灶为局限损害可靠的征象。临床失神发作时常同时有持续棘—慢波放电，同时从双侧中额开始，很快在两侧半球扩散，主要为每秒3次棘—慢波，是突然结束继以发作前活动的表现。不典型失神发作则往往为2Hz以下的尖—慢波，可以不规则不对称，发作往往也难以控制；有时起始不那么突然，先出现少数小的θ波或棘波，以额区最常见，特别是儿童，有时在枕区见到，结束也可以是逐渐的，在终止放电前额叶也可有几秒钟θ波或成为短程不规则的棘—慢波。精神运动发作的脑电图常有颞叶癫痫灶，可见局限棘波、尖波、棘—慢波、慢波灶等持续或单独出现。异常脑电图表现为病变侧明显，放电可以从一侧游走到对侧又回到本侧，有时一起始双侧即为对称性；有时起病时脑电平坦，低波幅相持续数秒钟，有时能见到快活动，当头皮到达高波幅，快活动时常扩散成为双侧。在皮层电极上记录到的棘波在相同部位的头皮电极上呈尖波或高幅慢波，其原因是皮层放电在颅壁中传导速度参差不齐使到达头皮电极的同步化程度降低所致，因此对高于背景的发作性节律性电活动亦应重视。在发作期局部背景活动的突然减弱或消失亦是有意义的癫痫脑电改变。

2．脑电图诱发检查

有40％～60％的癫痫可在发作间歇期脑电图中检出，还有50％用常规脑电图不能检出，为了提高癫痫脑电图的阳性率需采用适当的诱发方法。

(1)睡眠诱发检查

该方法为无创性检查，安全、可靠、无副反应，是癫痫诱发试验中较理想的合乎生理的方法，可以增加癫痫阳性发现率。一般来说，复杂部分性发作在睡眠的浅睡期容易出现，因此怀疑复杂部分性发作的患者在慢波相，尤其是浅睡期出现异常即可得出癫痫的印象，如果在慢波相不出现异常放电即可停止描记。一些在睡眠中容易发作的癫痫及儿童良性中央回癫痫一旦入睡大都能暴发出大量癫痫波；儿童良性中央区—颞部放电灶癫痫在小睡后亦可很快出现异常放电，多为慢的尖波或尖—慢波。癫痫病人在睡眠中发作性放电的波幅要高得多，精神运动性发作的病人特别突出，可诱发出颞叶棘波。睡眠诱发对于失神小发作和婴儿痉挛不敏感，因睡眠时异常波可增多，但随着睡眠时相的加深3Hz的棘—慢波形状有所畸变，不规则而且变慢；婴儿痉挛在清醒时表现为典型高度火律，睡眠时可产生变异。睡眠检查常用于小儿、不合作患者及精神运动发作患者。

(2)睁闭眼试验

主要用于癫痫病人的诱发及观察。节律在睁眼时的对光反应情况。有些癫痫病人在睁眼时可以使后来并不明显的痫样放电变得明显，在睁眼时或闭眼后部分视觉性癫痫、反射性癫痫及部分性癫痫可诱发出癫痫波。有些病人在闭眼的刹那间可以出现高幅放电，为多棘—慢波或尖—慢波，波幅较高，有不少为阵挛性发作患者。

(3)过度换气试验

对各种类型的癫痫都有一定的诊断价值，尤其是对小发作诱发试验阳性率较高。病人安静闭目做深呼吸，作完全呼出肺内空气状，每分钟18～24次，一般做3～5分钟。过度换气可反射性引起脑内

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