消化道憩室病并发症——憩室炎

结肠憩室颈部由于肠壁环肌收缩而受压，易使憩室内物质潴留引起炎症。因憩室壁仅有粘膜与粘膜下层，炎症很易扩散形成憩室周围炎及脓肿，亦可发生急性穿孔或破裂引起急性腹膜炎。

急性憩室炎的表现为急性腹痛发作，伴发热心悸，下腹压痛及反跳痛，酷似急腹症，可持续几小时或者数天。下腹部可扪及炎性腹块。部分或完全梗阻时有肠鸣音亢进，并发腹膜炎后，肠鸣消失。直肠指检触及脓肿或炎块有助于定位。

鉴别诊断应考虑急性阑尾炎、炎症性肠病、缺血性结肠炎、结肠癌、其他原因引起的肠梗阻、卵巢囊肿破裂、肾绞痛等。憩室膀胱瘘时，尿中可出现大量红白细胞，Ｂ超检查有助于诊断腹部和盆腔的炎性肿块和脓肿，并与卵巢囊肿相鉴别。如既往钡剂灌肠已显结肠憩室则有利于诊断，急性憩室炎早期不宜做钡灌肠，诊断有怀疑时可用水溶性造影剂，原则上在炎症消退后几周再做。

近年来盆腔及腹部ＣＴ越来越多地用于诊断有并发症的憩室炎病人，但肠周炎症、瘘管、窦道、脓肿和梗阻、急性憩室炎的诊断并不需要ＣＴ，如有以下情况，应进行ＣＴ检查：

①急性期对憩室炎诊断并不肯定；

②临床怀疑有脓肿或瘘管时；

③急性期内科治疗并未出现明显效果；

④患者应用免疫抑制剂，临床估价并不可靠；

⑤右半结肠憩室炎或巨大憩室炎时。

治疗包括禁食、胃肠减压、静脉补液维持水电解质平衡，给予广谱抗生素如庆大霉素、氨基苄青霉素及甲硝唑７～１０天，也可用第三代头孢霉素。如脓肿形成，应在Ｂ超或CＴ引导下穿刺排脓。弥漫性腹膜炎伴或不伴穿孔、不能缓解的肠梗阻和结肠内脏瘘管者需要手术。

大多数患者经内科治疗后可以缓解，如内科治疗数天未见好转或复发者亦需手术治疗。

憩室病的介绍

憩室病是指胃肠道任何一部分向外的囊状突起，常发生在大肠，数个憩室同时存在，称为憩室病。如果憩室发生感染，称为憩室炎。大部分憩室病患者无症状。部分患者可出现腹痛、腹泻、出血。

食管憩室的症状有哪些？

Zenker’s憩室一旦出现，其大小、症状、并发症的发生率及严重程度均呈进行性加重，症状的出现可能与UES功能不全、并发憩室炎以及憩室过大而产生压迫有关。早期症状表现为吞咽时咽部有异物感或梗阻感，并产生气过水声，随着憩室的增大，出现咽下困难和食物反流。咽下的唾液及夜间的食物反流导致支气管炎、肺炎、肺不张、肺脓肿等，呼吸时带有口臭。憩室囊袋扩大并下垂至颈椎左侧，在颈部可能触及一个柔软的肿块。憩室还可压迫喉返神经而出现声音嘶哑，压迫颈交感神经产生Horner综合征。后期憩室继续扩大可引起食管完全性梗阻，并发憩室炎、溃疡、出血、穿孔，这类患者常有恶病质，部分病例可能发生食管鳞癌。
食管中段憩室为牵引性、真性憩室。憩室口大底小。囊袋可高于憩室颈部，由于其收缩排空良好，多数患者并无明显症状，只是在做上消化道钡餐或胃镜检查时才偶然发现。少数患者有咽下困难，憩室过大可能出现食管反流，也有可能出现反刍。并发憩室炎时有胸骨后疼痛、偶有穿孔、纵隔炎、纵隔脓肿或食管支气管瘘等。
膈上憩室的症状与憩室的大小及并发症有关，食管运动功能检查显示其运动减弱，但症状与之并无明显关联。患者可感有胸闷、胸骨后痛、咽下困难、食物反流等，偶并发食管癌及自发性食管破裂，甚至食管支气管瘘。
1.典型病史和临床表现憩室属良性疾病，发展缓慢，病史较长。如Zenker’s憩室，大小为0.5～12cm，起初憩室很小，可以不表现任何症状，随着憩室逐渐增大，患者咽部有异物感、瞬间食物停滞感，渐渐出现反胃，进食后数小时或夜间常有未经消化的食物反流到口中。由于憩室中食物贮留时间的长短不同，反流出来的食物可为原味或呈酸臭味，饮水时可能发出含嗽声响(Boyce征)，可见呛咳。巨大憩室可逐渐引起食管狭窄，出现吞咽困难。有的患者左颈部出现包块，轻轻按摩之后又可以消失，有的患者每晚睡前要先平卧将头放低，甚至头着地，以便将憩室内容引流出来，然后才能安睡。大憩室压迫气管可引起呼吸困难，个别病例出现声带麻痹，但罕有压迫颈内动脉或迷走神经而引起晕厥、休克或偏瘫者。根据Shallow等对186例Zenker’s憩室病例分析结果，其临床症状有吞咽困难者86%，食物反流者83%，吞咽时有含嗽声者64%，体重减轻者44%，咳嗽者35%，咽喉胀感10%，气短及胸闷10%，颈痛7%，声音嘶哑2%。陈拥军等报道1例77岁妇女，因误吞猪骨后咽部疼痛、吞咽困难、不能进食2天就医，经内镜和X线检查证实为Zenker’s憩室合并炎症。
食管中段憩室一般不大，直径1～2cm左右，呈锥形，无颈，不易积食。多数患者无症状，但有的患者可出现胸骨后疼痛、烧心感，也可发生狭窄而引起吞咽困难者。
膈上憩室往往发生在贲门食管连接处之上方，因食物易贮留而不易排出，患者常有哽噎感、烧心感、嗳气、呃逆和反胃，特别是改变体位时易引起反胃、呕吐，下胸部有气过水声，吐出物多为未消化食物或隔餐食物。憩室大者压迫食管或伴有食管痉挛时，均引起吞咽困难，个别患者诉称胸骨后隐痛或剧痛。膈上憩室往往合并食管裂孔疝及反流性食管炎等。
食管壁内假性憩室很小，通常为1～3mm，但有规则地分布于整个食管。由于并发炎症并逐渐发展，可产生食管狭窄，大多数病例表现间歇性吞咽困难，症状逐渐加重，并觉胸骨后疼痛。食管无狭窄者不出现吞咽困难。Patel等收集文献中29例，其中28例有中度吞咽困难，1/3的病例有糖尿病，45%的病例食管中培养出白色念珠菌。
食管憩室大者易贮留食物，容易合并炎症，甚至发生溃疡、出血，使症状加重，往往有胸骨后闷胀感、烧心感，一旦合并出血则以呕血为主要表现，呕血量一般不多，夹杂或不夹杂未消化食物。如有自发性穿孔或内镜检查导致穿孔，则见剧烈胸痛，呼吸急促，发绀，心律失常及颈部皮下气肿等表现，病情重笃，病死率高达46%。
2.食管憩室的诊断主要依据食管X线吞钡和食管镜检查。
(1)X线检查：由于小憩室可被充钡的食管所掩盖，应移动体位进行观察。Zenker’s憩室采取左侧斜位易见，因好发后壁左侧，尤其头部转向左侧时更易显出。初期憩室呈现半月形光滑膨出。后期呈球状，垂于纵隔内。憩室巨大可压迫食管。内有食团可见充盈缺损。并发炎症黏膜粗糙。食管中段憩室可见漏斗状、圆锥状或帐篷状光滑的膨出。总之，食管憩室的X线征象具有特征性，因此不易与其他疾病混淆。
(2)食管镜检查：应在直视下进行，以免误入憩室内引起穿孔。内镜可见到憩室开口，可判断其大小和部位，并能除外有无并发症，如炎症、出血、溃疡和癌变。