某些特殊情况下的抗癫痫治疗

(一)妊娠期的抗癫痫治疗

妊娠期是一种特殊的时期，对于大多数的妊娠癫痫患者来说，妊娠期仍需要继续抗癫痫药物的治疗，尽管癫痫妇女孕期服用抗癫痫药会大大增加其所生子女先天性畸形的发生率，但是不给予抗癫痫药，则活动性癫痫发作，特别是全身惊厥性发作或强直一阵挛发作，有可能造成母体外伤、导致流产或更严重的后果，其发作对胎儿的危险性影响要超过抗癫痫药致畸危险性。

所有的抗癫痫药物均能通过胎盘进入胎儿血循环，胎儿和母体的抗癫痫药血浓度是相同的，对妊娠来说，没有一种安全的抗癫痫药，所有的抗癫痫药都有一些致畸危险性。最常见的抗癫痫药物导致的畸形是面部发育异常，发生率为正常人群的10倍；此外，可出现骨骼和中枢神经系统发育不良，如脊柱裂，指趾发育不良，先天性心脏病，胃肠道、泌尿系统畸形等。一般认为，要避免使用三甲双酮(三痫酮)，因其会引起三甲双酮综合征，其表现包括颅面异常、低鼻梁、内眦赘皮、大嘴及突唇、先天性心脏病等，故禁用于孕期病人。苯妥英钠加苯巴比妥较苯妥英钠单用更为有害，应用苯妥英钠所生的孩子易患神经细胞瘤，另外也可能有运动和智能的缺陷、小脑畸形、生长迟缓等。丙戊酸钠可引起胎儿的神经管缺损。丙戊酸钠亦可引起类似苯妥英钠的致畸作用。总的来说，每一种抗痫药都有致畸作用，但引起的畸形类型并无特异性。多药联合使用，‘致畸效应明显增加，四药联合应用，可使致畸率高达23％。在常用的抗癫痫药中，卡马西平相对安全，但也有卡马西平引起胎儿发育延迟的报道。

癫痫妇女在妊娠期间约有1／3患者的发作频率或发作程度增加，约1／4会减少，多数无明显变化，但是目前尚不能作出预测，很难预测到哪个患者在妊娠期间病情加重。引起发作增加的原因主要是孕期孕妇体重增加，血容量加大，肝脏肾脏对药物的代谢和排除加，陕，胃肠道对药物的吸收下降，从而使稳态水平的血药浓度下降。另一个主要原因是孕妇害怕抗癫痫药物影响胎儿的正常发育，在妊娠期间自行减少用量或停药。

妊娠期间服用抗癫痫药物的癫痫妇女所分娩的新生儿容易在出生后24小时发生一种特有的出血性疾病，能引起该出血性疾病最常见的药物是苯巴比妥，其次还有扑痫酮、苯妥英钠、甲羟苯巴比妥、异戊巴比妥和乙琥胺。出血部位常在腹膜及腹腔不典型部位。主要原因为抗癫痫药引起肝脏微粒体酶活性增加，使维生素K的失活加快，由于维生素K依赖的凝血因子的缺乏，凝血时间延长所致。

医师应告诉已怀孕的癫痫妇女及其家属服用抗癫痫药对患者本人及胎儿均有危险，采取多种防护措施可以使这种危险性下降，抗痫药物仅是造成这种危险的一个方面。如果发作已缓解，且已超过两年者，可以考虑在妊娠前停用抗癫痫药物，以避免发生致畸危险性。大多数病人在受孕和妊娠期应继续抗癫痫药物的治疗，治疗时避免应用已知的、致畸机率较高的抗癫痫药，应用致畸较低的药物，如卡马西平。简化药物治疗，最好使用单药低剂量控制发作，因为目前没有任何一种抗痫药对胎儿是安全的，所以选药的原则仍是依据病人的发作类型，选择控制发作效果最好的药物，单药治疗可明显减少胎儿畸形的发生。

不管用什么抗癫痫药，在孕期均要监测抗痫药的血药浓度水平，因为妊娠后，所有抗痫药物血药浓度水平均有不同程度的下降，因此及时监测抗癫痫药物血浓度水平可使临床发作停止或减少。如果应用丙戊酸钠，则在孕期第16周，仔细作B超检查，以确定有无神经管缺损，此外宜补充叶酸，在怀孕前就给予叶酸口服，日1mg.因孕妇用苯妥英钠及苯巴比妥这两种抗癫病药时，会干扰凝血机制，造成新生儿出血，因此在妊娠最后两周应给予维生素K 20mg／d，分娩后可给婴儿维生素K1mg肌注，2～4h后，检查婴儿的凝血因子，若需要可再给维生素K1mg肌注。许多抗癫痫药可从乳汁中排出，其确切浓度在某种程度上取决于蛋白结合情况，母乳中抗癫痫药浓度明显低于母体血浆，当母亲的血中药物水平在治疗范围内时，婴儿从母乳中摄人的抗癫痫药量是微不足道的，一般无副反应，因此大多数服抗癫痫药治疗的母亲哺乳是安全的。若对哺乳婴儿发生镇静作用，则宜减少哺乳次数或换人工喂养。

(二)老年癫痫病人的治疗

随着人类寿命的延长，老年人口正以较快的速度增长，我国已进入了老龄化社会，癫痫发病率随着年龄的增加而有所增加，50岁以上老年人癫痫发病率为12／10万～82／10万，约为4．8％。老年人不是单纯的成年人的继续，在许多方面有了质的改变，由于其生理特点，在癫痫的病因、临床表现、抗痫药物在体内的药代动力学等方面和其他年龄组不同，再加上多种躯体疾病同存，并有认知和感知功能障碍而影响药物的服用及效果，因此在诊断和治疗时应十分注意。

正确的治疗要建立在正确的诊断之上，老年人癫痫亦不例外。由于老年人所患疾病较多，许多疾病的症状与癫痫发作相似，因此在诊断时必须加以鉴别。几乎任何影响脑功能的因素都可导致癫痫，如低血糖、电解质紊乱、药物中毒、肾衰及脑血管疾病等，但不能被诊断为癫痫。较难与癫痫区别的主要包括短暂脑缺血发作(TIA)、晕厥、代谢异常、运动障碍等。短暂脑缺血发作可急可缓，表现形式多样，常见肢体无力、黑朦、失语等，受累肢体可见上肢、下肢或偏于一侧肢体，发病时查体符合脑血管病的神经定位体征，头部Cr或核磁共振有助于确定病灶。引起晕厥的原因较多，常见的有心律失常、颈动脉窦综合征、排尿性晕厥等，一般来说，晕厥发作后恢复得比癫痫快。老年患者的癫痫发作持续时间较长，有的可达数小时甚至数天，支持晕厥诊断的病史包括体位因素、先驱症状，如由卧位到直立位，可见先驱症状如心慌、恶心、乏力、汗出、眼前发黑等。仔细询问病史、全面的体格检查、24小时心电图监测、颈动脉窦按摩试验、脑电图检查等，对于诊断和鉴别诊断十分有益。代谢异常及药物中毒亦可引起意识障碍及局限性肌阵挛和部分性或全身性发作，但对病史的详细了解及有关的实验室检查侧有助于明确诊断。

老年癫痫患者在对抗癫痫药的吸收、分布、代谢、分解和排出的各个环节上异于成年人，例如吸收面积的减少、内脏血循环速度的缓慢、胃肠功能下降、血蛋白含量降低、容积分布增加、代谢和降解能力减退及肾排出下降等，均可影响药代动力学，总的结果是药物清除减慢，所以在治疗老年癫痫患者时，应该选择最低限的开始剂量，仔细观察，缓慢增加药物剂量至病情得到控制。

老年癫痫患者抗癫痫药物的选择，若是部分性发作首选苯妥英钠和卡马西平，原发性全身发作及部分性发作继全身发作首选丙戊酸。但要注意以下几个方面的问题：一是老年人血液中白蛋白低，丙戊酸的结合率也相应降低，游离形式的丙戊酸浓度相对较高，使用剂量偏大，容易产生毒副反应，因此宜给低剂量。二是老年患者多有骨质疏松，苯妥英钠和卡马西平可引起血中钙含量下降，从而加重骨质疏松，而酶诱导性抗癫痫药可降低叶酸和维生素D水平，这些对老年骨折及骨质疏松的患者是十分不利的，因此应及时补充维生素D和钙制剂。三是卡马西平在用药剂量很小的情况下，也能引起低血钠症，随年龄的增加更加明显，因此在合并有心力衰竭而使用利尿剂的患者，一定要加以注意。四是苯妥英钠的牛衰期长，1天可以只服药1次，对于年老无人照顾或有认知障碍的患者尤为适宜。

老年癫痫患者常患多种疾病，就诊于多个不同的专科，接受多种不同药物的治疗，这些药物间相互作用就会出现疗效下降或毒副反应，而且由于老年人记忆力差、视力和听力下降，加上缺少亲人的照料及提醒，因此应减少不必要的药物品种，抓主病、主症，给主要药物减少辅助用药，从而减少药物间的相互作用，减少服药次数。另外老年癫痫患者不要轻易停药，宜采用低剂量长期治疗。大部分老年性癫痫患者只用一种一线抗癫痫药物即可控制。

(三)难治性癫痫的治疗原则

难治性癫痫是指患者虽然经过现行抗癫痫药治疗，单药或多药联合运用，且剂量足够，疗程充分，血药浓度达到治疗范围仍难以在足够长时间(2年期)内完全控制发作的癫痫。其实难治性癫痫只是相对的，许多病人继续发作与家属或医生的工作以及彼此配合不良有关。对于难以控制的癫痫发作应进行如下处理：

1．正确地鉴别发作类型，必要时进行电视录像脑电图和可移动脑电图联合监测。

2．进行周密细致的病因学方面的检查，包括对患者的内分泌及脑功能作广泛的测定。

3．针对发作类型，慎重选用抗癫痫药物，并且要使用足够有效的剂量。

4．根据药物动力学，药物应用必须个体化。强调药物血浓度监测的重要性。

5．努力使病人改变或放弃治疗中的依附心理，使病人积极参予并配合治疗。

6．认真进行神经心理学和职业方面的研究，以确定病人的能力，并制定适当的教育和职业训练计划。

7．对有手术指征者应行外科治疗，但不应一律将外科治疗视为最后手段。