肝性昏迷的治疗

肝性昏迷目前尚无特效疗法，治疗应采取综合措施：

（一）消除诱因：某些因素可诱发或加重肝性昏迷。肝硬化时，药物在体内半衰期延长，廓清减少，脑病患者大脑的敏感性增加，多数不能耐受麻醉、止痛、安眠、镇静等类药物，如使用不当，可出现昏睡，直至昏迷。当患者狂躁不安或有抽搐时，禁用吗啡及其衍生物、副醛、水合氯醛、哌替啶及速效巴比妥类，可减量使用（常量的1/2或1/3）安定、东莨菪碱，并减少给药次数。非乃更、扑尔敏等抗组胺药有时可作安定药代用。必须及时控制感染和上消化道出血，避免快速和大量的排钾利尿和放腹水。注意纠正水、电解质和酸碱平衡失调。

（二）减少肠内毒物的生成和吸收：

1.饮食：开始数日内禁食蛋白质。每日供给热量1200～1600大卡和足量维生素，以碳水化合物为主要食物，昏迷不能进食者可经鼻胃管供食。脂肪可延缓胃的排空宜少用。鼻饲液最好用25％的蔗糖或葡萄糖溶液，每ml产热1大卡，每日可进3～6g必需氨基酸。胃不能排空时应停鼻饲，改用深静脉插管滴注25％葡萄糖溶液维持营养。在大量输注葡萄糖的过程中，必须警惕低钾血症、心力衰竭和脑水肿。神志清楚后，可逐步增加蛋白质至40～60g/d。来源不同的蛋白质致昏迷的趋势有所不同，一般认为肉类蛋白致脑病的作用最大，牛乳蛋白次之，植物蛋白最小，故纠正患者的负氮平衡，以用植物蛋白为最好。植物蛋白含蛋氨酸、芳香族氨基酸较少，含支链氨基酸较多，且能增加粪氮排泄。此外，植物蛋白含非吸收性纤维，被肠菌酵解产酸有利于氨的排除，且有利通便，故适用于肝性脑病患者。

2.灌肠或导泻：清除肠内积食、积血或其他含氮物质，可用生理盐水或弱酸性溶液（例如稀醋酸液）灌肠，或口服或鼻饲25％硫酸镁30～60ml导泻。对急性门体分流性脑病昏迷患者用乳果糖500ml加水500ml灌肠作为首先治疗，特别有用。

3.抑制细菌生：口服新霉素2～4g/日或选服巴龙霉素、卡那霉素、氨苄青霉素均有良效。长期服新霉素的患者中少数出现听力或肾功能减损，故服用新霉素不宜超过一个月。口服甲硝唑0.2g，每日4次，疗效和新霉素相等，适用于肾功能不良者。

乳果糖（lactulose，β-galactosidofructose）：口服后在结肠中被细菌分解为乳酸和醋酸，使肠腔呈酸性，从而减少氨的形成和吸收。对忌用新霉素或需长期治疗的患者，乳果糖或乳山梨醇为首选药物。乳果糖有糖浆剂和粉剂，日剂量30～100ml或30～100g分三次口服，从小剂量开始，以调节到每日排粪2～3次，粪pH5～6为宜。副作用为饱胀、腹绞痛、恶心、呕吐等。乳山梨醇（1actitol，β-galactosido-sorbitol）是和乳果糖类似的双糖，可制成片剂或糖浆剂，易保存，代谢方式和疗效与乳果糖相同，日剂量30g，分三次口服。近年发现乳糖在乳糖酶缺乏的人群的结肠中，经细菌发酵产酸后也降低粪便pH，减少氨含量，用以治疗肝性脑病，效果和乳果糖一样，但价格较便宜。

（三）促进有毒物质的代谢消除，纠正氨基酸代谢的紊乱：

1.降氨药手物：

①谷氨酸钾（每支6.3g/20ml，含钾34mmol）和谷氨酸钠（每支5.75g/20ml，含钠34mmol），每次用4支，加入葡萄糖液中静脉滴注，每日1～2次。谷氨酸钾、钠比例视血清钾、钠浓度和病情而定，尿少时少用钾剂，明显腹水和水肿时慎用钠剂。

②精氨酸10～20g加入葡萄糖液中每日静滴一次，此药可促动尿素合成，药呈酸性，适用于血pH偏高的患者。降氨药对慢性反复发作的门体分流性脑病的疗效较好，对重症肝炎所致的急性肝性昏迷无效。

③苯甲酸钠可与肠内残余氮质如甘氨酸或谷氨酰胺结合，形成马尿酸，经肾脏排出，因而降低血氨。治疗急性门体分流性脑病的效果与乳果糖相当。剂量为每日二次，每次口服5g。

④苯乙酸与肠内谷氨酰胺结合，形成无毒的马尿酸经肾排泄，也能降低血氨浓度。

⑤鸟氨酸-α-酮戊二酸和鸟氨酸门冬氨酸均有显著的降氨作用。

2.支链氨基酸：口服或静脉输注以支链氨基酸为主的氨基酸混合液，在理论上可纠正氨基酸代谢的不平衡，抑制大脑中假神经递质的形成，但对门体分流性脑病的疗效尚有争议。支链氨基酸比一般食用蛋白质的致昏迷作用较小，如患者不能耐受蛋白食物，摄入足量富含支链氨基酸的混合液对恢复患者的正氮平衡是有效和安全的。

3.GABA/BZ复合受体拮抗药：GABA受体的拮抗剂已有荷包牡丹碱（bicuculline），弱安定类药受体的拮抗剂为氟马西尼（flumazenil）。氟马西尼应用的剂量有较大的幅度，有报道用氟马西尼15mg静脉滴入3小时以上，45％的暴发性肝衰竭脑病、78％的肝硬化患者的症状和躯体诱发电位（SEP）有明显改善，但停药数小时后症状复发。另一组报道氟马西尼剂量为静脉注射0.2mg，如3分钟后脑电图无改善，剂量增加到0.4mg，随后0.8mg，1～2mg，最多1例总剂量9.6mg，14例患者中71％有改善。我院使用的剂量为0.5mg加0.9％生理盐水10ml在5分钟内推注完毕，再用1.0mg加入250ml生理盐水中滴注30分钟，对肝硬化伴发肝性脑病者的症状有很大改善。

（四）肝移植：对于许多目前尚无其他满意治疗方法可以逆转的慢性肝病，肝移植是一种公认有效的治疗。由于移植操作过程的改良和标准化，供肝保存方法和手术技术上的进步，以及抗排异的低毒免疫抑制剂的应用，患者在移植后的生存率已明显提高（参阅肝移植章）。

（五）其他对症治疗：

1.纠正水、电解质和酸碱平衡失调：每日入液总量以不超过2500ml为宜。肝硬化腹水患者的入液量应加控制（一般约为尿量加1000ml），以免血液稀释、血钠过低而加重昏迷。及时纠正缺钾和碱中毒，缺钾者补充氯化钾；碱中毒者可用精氨酸盐溶液静脉滴注。

2.保护脑细胞功能：用冰帽降低颅内温度，以减少能量消耗，保护脑细胞功能。

3.保持呼吸道通畅：深昏迷者，应作气管切开给氧。

4.防治脑水肿：静脉滴注高渗葡萄糖、甘露醇等脱水剂以防治脑水肿。

5.防止出血与休克：有出血倾向者，可静脉滴注维生素K1或输鲜血，以纠正休克、缺氧和肾前性尿毒症。

6.腹膜或肾脏透析：如氮质血症是肝性脑病的原因，腹膜或血液透析可能有用。

什么叫肝昏迷,有何常见的症状?

肝昏迷又称肝性脑病，是严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础的、中枢神经系统功能失调的综合病症，其主要临床表现是意识障碍、行为失常和昏迷。
肝昏迷常见诱因有上消化道出血、大量排钾利尿、放腹水、高蛋自饮食。安眠镇静药物、麻醉药、感染、便秘、手术、尿毒症及呕吐、腹泻、电解质紊乱等。其发病机制复杂，主要与氨、硫醇和短链脂肪酸、支链氨基酸与芳香族氨基酸比例失调、假神经递质形成等有关。

病因以急性肝坏死，肝炎后肝硬化最为常见。其他有胆汁型肝硬化、血吸虫病性肝硬化及心源性肝硬化等亦可导致肝昏迷。

【诊断要点】

（一）有急慢性肝病病史及原发性肝病的各种临床表现，昏迷前有消化道出血、感染、放腹水及利尿剂、镇静剂使用等诱因。

（二）症状行为异常，性格改变，定向力、理解力减退，睡眠颠倒，昏迷。或欣快、多动、狂躁、多言等表现逐渐抑制而昏迷。

（三）体征常见于肝掌、蜘蛛痣、黄疽、腹水、腹壁静脉曲张等原发肝病体征外、典型的双手扑翼样震颤，膝、踝关节阵挛、呼气及尿中有特殊的肝臭际。

（四）实验室检查肝功能明显异常，蛋自质球白倒置、血氨可增高，血中支链氨基酸降低，芳香氨基酸增多。血钾、镁、血糖、二氧化碳结合力可降低。血尿素氮、乳酸、丙酮酸可增高。

（五）脑电图检查脑电图异常、呈双侧广泛对称性高波幅慢波。

（六）简易智力测验目前认为智力测验对于诊断早期肝性脑病包括亚临床脑病最有用。测验内容有书写、构词、画图、搭积木等。

（七）肝昏述分期根据精神、神经系统表现和脑电图改变、将肝昏迷分为四期。I期（前驱期）：轻度性格改变和行为失常，如欣快激动或淡漠少语。衣冠不整或随地便溺，可有扑翼样震颤，但脑电图正常。Ⅱ期（昏迷前期）：嗜睡和兴奋交替出现。昼睡夜醒、意识错乱、行为异常、定向力和理解力减退。语言和书写发生障碍，有扑翼样震颤、病理反射阳性，脑电图异常。Ⅲ期（昏睡期）：终日昏睡，可被唤醒，神志不清、出现幻觉扑翼样震颤及病理反射阳性，脑电图异常。Ⅳ期（昏迷期）：神志完全丧失，可有或无痛觉反射。扑翼样震颤消失，脑电图明显异常。

本病应与精神病及糖尿病酮症酸中毒昏迷、低血糖昏迷、尿毒症、急性脑血管病等鉴别。

【治疗】

（一）去除诱因防治上消化道出血、控制感染，避免使用强利尿剂及大量放腹水。慎用镇静剂。忌用含氮药物等。

（二）减少肠内毒物的生成和吸收①开始数日应禁食蛋白质，以碳水化合物为主要食物，不能进食者下胃管鼻饲或静脉注射葡萄糖溶液，病情好转后，逐步增加蛋自质至40g/d--60g/d，以植物蛋白为宜，适当补充B族维生素、维生素C和维生素K等；②生理盐水或弱酸性溶液（如盐水加食醋）灌肠，口服或鼻饲5％硫酸镁30ml～60ml导泻，以清除肠道内积物、积血、减少体内产氨；③抑制肠道细菌生长，应用新霉素2g/d--6g/d或甲硝挫0．2g，每日4次口服，亦可选用氨苄青霉素、卡那霉素等均有良好的杀灭或减少肠道内分解蛋白质的细菌，抑制氨的产生；④乳果糖20ml--40ml，每日3次口服，改变肠道内环境使其呈酸性，以减少氨的吸收。

（三）降氨药物谷氨酸钠或谷氨酸钾4支加入葡萄糖溶液中，每日1次--2次静脉滴注。尿少时慎用钾；水肿明显时慎用钠。精氨酸10g--20g加入葡萄糖溶液中，每日1次静脉滴往，适用于PH值较高者。

（四）左旋多巴0．5g--1.0g，每日4次，口服；亦可300mg--600mg加入10%葡萄糖溶液500ml内静脉滴注，每日1次--2次，可使网状结构的功能恢复正常，意识恢复。但应禁用维生素B6，因其可使左旋多巴脱羧为多巴胺，影响疗效。

（五）纠正氨基酸失衡支链氨基酸250ml--500ml静脉滴注，每日1次。或以支链氨基酸为主的氨基酸，加六合氨基酸等500ml，每日1次静脉滴注，以调整支／芳比值，有助改善病情。

（六）腹膜或血液透析氮质血症是肝昏迷的主要原因，腹膜或血液透析有效。

（七）其他预防和治疗脑水肿、消化道出血、感染、纠正贫血、低氧血症、水电解质紊乱，保持呼吸道通畅等对预防和治疗肝昏迷均有重要作用。

肝性脑病患者出现昏迷，醒了之后能吃什么

平时饮食要清淡，多喝水保持大便通畅。如果能吃东西的话，可以选择葡萄糖、米汤、藕粉、果汁、果酱、果冻等，以及细粮和纤维少的水果。豆制品含丰富的亮氨酸、异亮氨酸等支链氨基酸，是肝性脑病病人蛋白质的良好来源。切记，肉类、蛋类等蛋白质产氨较多，不适合肝性脑病患者食用。对于肝性脑病的治疗，我院采用的是国际研究成果肝脏再造术。四川的唐小浪、张秀冬等好几个肝硬化患者都是在我们这里治好的。我院采用的肝脏再造术是针对患者的病情制定适合患者的治疗方法，切实的提高肝性脑病的诊疗效果，做到科学规范治疗，不滥用干扰素、不误诊、不漏诊和过度治疗。