龚子夫先生用四逆散经验

龚师说，本方中之四逆症，是由于肝阳之气郁滞于里，不能宣达四肢所致，与四逆汤证的阳气衰微之四肢厥逆有本质之别。四逆散之四逆病位重在肝经，病性属实而偏热；而四逆汤之四逆病位重心在肾，病性属虚寒。故前者用四逆散宜散气血之郁滞，后者用四逆汤以温通心肾之阳。

龚师说，四逆散的组方药仅四味：柴胡、枳实、芍药、甘草。但其含义深刻，充分体现经方方简而意深、药少而效著的特点。别看方小，但方中有方，功能较全，如其方中含有枳实芍药散（《金匮》方：枳实、芍药各等份），枳实通气滞，芍药通血滞，通则不痛，故能治疗“产后腹痛，烦满不得卧者”之症。其又含有芍药甘草汤（《伤寒论》方：芍药、甘草各等份），芍药能和血养筋，甘草和中缓急，两药相合能和肝脾，舒挛急，止疼痛。

四逆散以柴胡升阳解郁泄热、疏理气机为主药，伍以枳实芍药散与芍药甘草汤，以调理气血，舒缓筋脉，协调肝脾，故全方能解郁止痛，和畅气机以通四逆，是和解肝脾的代表方剂。

龚师指出运用四逆散应注意如下几个指征：

①痛症，这种痛且与肝经有关。如巅顶痛（厥阴经脉上巅顶），太阳穴部位头痛（少阳与厥阴互为表里），胸胁痛（肝经分布于两胁），胃脘痛（肝气犯胃），少腹痛（少腹属于肝），或外阴痛（厥阴之脉络阴器）。

②大便急胀不畅，或里急后重（泄利下重）。

③脉象多弦，或弦细，或弦大。

④有情志抑郁史。

⑤以本方治多病，一定要病因病机相同，并随症加减，其异病同治的共同基础是肝郁气滞。

本方在临床运用时，若能掌握其主要指征，随症加减，不仅适用范围广，而且疗效亦佳。

余跟师应诊1年多来，常见他用此方治疗多种疾病，多获良效。

①慢性肝炎肝区痛：要辨别痛的性质，肝区胀痛者，为肝郁气滞之痛，用此方加减为妥。至于胁肋胀痛，乃肝血虚，治宜柔肝养血；灼痛为肝阴不足，虚火灼肝，治宜养肝阴，泄肝热；刺痛属瘀血，治宜活血化瘀，此皆非四逆散所宜也。

②胃脘痛：应是肝气犯胃之胃痛，临床表现为胃脘胀痛，噫气则舒，痛连胁肋，有精神抑郁史，脉弦。偏热者，胃痛有灼热感，口干苦，舌红苔黄，脉象弦数，用本方合金铃子散（川楝子、延胡索）泄热疏肝，行气止痛；偏寒者，胃痛喜温，泛吐清水，喜热饮，口淡无味，舌苔白，脉象弦迟，用本方合良附丸（高良姜、香附各等份），以疏肝行气，温寒止痛；

若木郁作酸，胃痛兼泛吐酸水者，用本方合左金丸（吴茱萸、黄连），以清泄肝火，和胃制酸。

③胆囊炎、胆石症：用本方加金钱草、白马骨、鸭内金、白金丸研末冲服，以增强利胆化石之功。

④妇人乳腺小叶增生症：本方加白英、夏枯草、生牡蛎、山慈菇，以增强软坚散结之功。

⑤腹痛腹泻：属脾虚肝旺者，本方合痛泻要方（防风、白芍、白术、陈皮），以扶土抑木。若下痢赤白，以本方合香连丸（广木香、黄连），以清热燥湿，行气止痢。

⑥胆道蛔虫症：本方加乌梅30克，苦楝根皮15克（或川楝子15克，或黄连10克），川椒10克，因蛔虫遇酸则静，遇辛则伏，遇苦则下。

⑦不射精症：本方加王不留行、穿山甲以通精窍，加石菖蒲、远志以交通心肾。

此外，若兼血瘀者，方中白芍改赤芍，以活血行瘀；若气滞不甚者，枳实易青皮。总之，药味加减宜精不宜多，以免犯喧宾夺主之弊。以上是龚师多年来临床运用四逆散的经验之谈。

【胃痛案】

王某，男，41岁，1991年12月6日初诊：胃脘胀痛半个月，饥饿时或生气时胃痛发作或加重，痛连胁肋，气喘不泛酸，口干苦，舌质红，苔灰黄（染苔），脉细弦，右关沉。

辨证：肝气犯胃，郁而化热。治宜疏肝泄热，和胃止痛。

拟四逆散加味：柴胡10克，枳实10克，白芍20克，甘草5克，白术10克，川楝子12克，延胡索8克，厚朴花6克。日服1剂，5剂胃痛愈。

按：本例属肝郁化火犯胃，故以四逆散疏肝和胃，合金铃子散加强泄肝和胃，白术扶脾，厚朴花理气宽中，全方简明扼要而药力专注，故而效佳。

【不射精案】

万某，男，30岁，1992年1月28日初诊：结婚5年未生育，能同房，但不能射精，左侧睾丸肿大微痛（原有精索静脉曲张），小便余滴不尽，性欲减退，精神抑郁，口干饮冷，尿色黄，大便干，舌红、苔黄，脉细弦。

证属肝郁肾亏，法拟疏肝理气，固肾益精。方用四逆散加味：柴胡10克，白芍10克，枳实10克，甘草5克，橘核10克，枸杞子10克，覆盆子10克，五味子3克。

服上药14剂后，睾丸肿痛渐消。服完28剂时，同房已能射精。

按：肾主藏精，肝主疏泄。肾精的排泄功能，除依靠肾气之旺盛外，亦有赖于肝气之疏泄。

因阴茎者，宗筋所系，肝脉循行而过，若肝之疏泄不及，肾之封藏太过，均可导致同房不射精症。本例因肝郁肾亏，故用四逆散加补肾益精之药取得良效。

｛宾学森，学习垄子夫运用四洋散的体会，江西中医药，1993.24（1）4｝

注：具体治疗与用药请遵医嘱！

本文选摘自《名医用名方》，张栋、宋春燕主编，人民军医出版社，2010.4。