中医治危重头痛医案一则

诊断现场

男患，16岁，1988年1月2日诊。患者半年前开始头昏头痛，2个月前因感冒高热（39℃），头痛陡然加剧，伴昏睡、呕吐、瞳孔散大、视物模糊、咽喉肿痛、吞咽困难，急入我院抢救。

西医诊断：1、病毒性脑炎；2、颅内占位性病变？（后经华西医科大学、成都陆军总院 CT 扫描否定）。

住医半月间，曾2次下达病危通知。经竭力救治，以上危象消失，但头痛未止，乃出院服中药。当时主要证侯是：两侧太阳穴、眉棱骨、眼眶胀痛；一昼夜发作3次，每次约2小时，疼痛时频吐稀涎，伴咽痛。

先服丹栀逍遥散合银翘散加减17剂无效；改服苍耳散、升麻葛根汤、小柴胡汤合吴茱萸汤加味（复方药物多达19味，其中有吴茱萸、生姜各3克，党参、大枣各10克）。20剂，亦无显效。

刻诊：证侯如前，近来更增烦躁不安，口干，连连饮水不能解渴，纳差，大便偏稀，舌质红，边尖密布小红点，苔白微黄厚腻，脉弦滑略数。（重询病史，患者近几年3~10月每天坚持下河游泳，常食水果、冰制食品；又因功课紧，常饮浓茶以提神。）

辨证论治

《伤寒论》378 条说，“干呕，吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之”。因本条出在厥阴篇，头痛的部位当在巅顶（厥阴肝脉与督脉会于巅）；又以方测证，属寒无疑。

根据“有诸内必形诸外”的规律，其全身证侯和舌脉，自应出现一派寒象。验之临床，确是一般规律。但值得引起注意的是，这一规律不可能穷尽一切，我近年来治疗过一些头痛伴恶心、呕吐清水或稀涎的患者，并非都具备肝胃虚寒、浊阴上逆的全身证侯和舌脉；更有出现一些热象，头痛部位也不在巅顶者。如被一般规律所拘泥，划地为牢，就不敢独用、重用吴茱萸汤了。

这就提醒我们临证时要防止思维定势。反复推敲此证，认为头痛伴呕吐稀涎，乃运用吴茱萸汤的客观指征，可惜前医小其制，又混杂于庞大复方队伍之中，扼腕挈肘，宜其少效；何不让其脱颖而出，任重力专以建功？

然而四诊合参，却见一派热象，如何用得？用不得，又用何方呢？只好重询病史，患者近几年3~10月每天坚持下河游泳，常食水果、冰制食品；又因功课紧，常饮浓茶以提神。

至此主意已决，毅然出吴茱萸汤：吴茱萸、生姜各15克，党参、大枣各30克。嘱其试服 2 剂，如服后口干、咽痛加重，亦须坚持服完。

二诊（1月4日，适笔者外出，由江尔逊老师接诊）：服1剂，太阳穴、眉棱骨、眼眶胀痛及咽痛均大减，已不呕吐稀涎，口干、烦躁亦减轻；服完2剂，疼痛基本消失。但腹微满闷。原方党参、大枣各减至15克，加厚朴15克，法夏10克，3剂。

三诊（1月8日）：疼痛完全消失，纳开，腹宽松，大便转正常。复视其舌，舌质仍如前，苔白微黄薄；诊其脉，已无数象，仍弦而带滑。予六君子汤加桂枝（寓苓桂术甘汤意），嘱其多服以资巩固。至今3年，未曾复发。

思辨解惑

【学生甲】防止思维定势当然是对的，但总不能不顾虑患者的一派热象呀！难道吴茱萸汤可以用于热证头痛吗？患者明明有一派热象，如口干，连连饮水不能解渴，舌质红边尖密布小红点，苔白微黄厚腻，脉弦滑略数等，为什么还可以使用大辛大热的吴茱萸汤呢？吴茱萸汤治愈头痛的报道很多，其头痛的病机是肝胃虚寒，浊阴上逆，吴茱萸汤暖肝温胃，升清降浊，准确地针对病机，所以疗效很好。

但正如前面所说，本例并不具备肝胃虚寒，浊阴上逆的全身证侯和舌脉——如四肢欠温，脘腹怯寒或冷痛，舌淡苔白滑，脉弦沉或弦迟等；相反，还具有一派明显的热象，老师竟然出吴茱萸汤原方，剂量也不轻，确实不好理解。

【老师】要是不顾虑那一派热象，我就不会刨根究底地询问患者的生活史了。患者近几年 3~10 月每天坚持下河游泳，常食水果、冰食，饮浓茶等生活史是颇有启发意义的。根据生活史和药效来推测，大约是寒凝冷结长期留着，体内阳气不能畅舒，转郁而作热，或阴霾寒气迫阳气上浮，所以出现一派浮热上冲之象。本例使用吴茱萸汤的关键，是抓住了特征性证侯——头痛伴呕吐稀涎；二是结合生活史 和治疗史进行综合分析，透过浮热的现象，暴露阴寒的本质。

【学生甲】看来老师使用的是方证相对的辨证方法。我的理解是：吴茱萸汤的方证相对，指的是凡见到“干呕，吐涎沫，头痛者”，便可首选并独用吴茱萸汤，不必斤斤计较是否具备肝胃虚寒，浊阴上逆的全身证侯和舌脉，也不必论其属外感或内伤，经络或脏腑，以及病程的久暂等等因素，是这样的吗？

【老师】是这样的。因为仲景所描述的“干呕，吐涎沫，头痛”这一特征性证侯，已经比较充分地反映了这种疾病的特殊本质。如成无己《注解伤寒论》说，“干呕吐涎沫者，里寒也；头痛者，寒气上攻也。与吴茱萸汤温里散寒”。换句话说，仲景辨析此证，已经准确无误，且已出具了高效方药；临床上只要证侯相符，即可信手拈来，大有执简驭繁，驾轻就熟之妙。本例头痛收速效的主要原因就在于此。值得反思的是，近年来似乎存在着一种倾向：强调辨证论治的灵活性（这是应该的），忽 视方证相对的原则性。这是不利于仲景学说的继承和弘扬的。

【学员丁】老师用吴茱萸汤原方治疗头痛时，方中4味药的常规用量是多少？

【老师】初服时，吴茱萸、生姜不少于15克，党参、大枣不少于30克，中病可以酌减。

培根拓展

关于寒湿还是湿热的思考，恒伟老师曾经讲解：深师大乌头汤。

深师大乌头汤的组成：乌头、细辛、川椒各1两，附子、桂心各2两，干姜3两，白芍2两，当归3两，炙甘草2两，大枣20枚，独活4两，防风2两，茯苓3两，秦艽2两。

主治风冷脚痹疼痛，若热毒，多服益佳。

临床上总结如下：

第一个呀，治疗风湿骨疼。

第二个呀，治疗猝然风冷而致的妇科病。

第三个呀，身体的阴性部位属于湿热性质的皮肤病。

因何出此啊？大家请看记住一句话，张子和所说的“万病能将湿热解，打开轩辕无缝锁”。

平时，我在临床上治疗风湿类疾病比较多，用深师大乌头汤的原方近来治疗产后风湿病，可以说是势如破竹，治一个好一个，不管是陈年旧疾，还是新病的，都效果非常非常理想。大家可以去试着用一用，我在临床当中开此方，用黄酒1两兑药一块服用。这也算是我临床一些经验吧。大多在1个月到2个月之间，都能让患者康复。

本文摘自《中医师承实录》。文章内容仅供临床思路参考，分享此文出于传播和学习交流之目的，并不对文章观点负责。非专业人士请勿盲目试药，如有需求请在专业医师指导下用药。