从虚实论治心系病临证经验（附医案）

全国名中医米子良是内蒙古医科大学中医学院主任医师、教授，一直在中医教学、临床、科研的工作岗位上默默奉献，其临床经验丰富，擅长用经方诊治内科疾病，尤其对于心系、脾胃系疾病治疗效果显著。现将其治疗心系疾病之经验介绍如下：

温阳补气滋阴养血以补虚

心为五脏六腑之大主，主血脉，主藏神。心系病证病理变化以虚证和实证为主，但也有虚实夹杂者。虚证为气血阴阳的不足，实证为火热、痰浊、瘀血等邪气的阻滞，而虚实夹杂者病机较为复杂。心病的虚证主要有气血阴阳的不足。对于此类虚证，米子良偏重益阴养血、补气生血、温阳益气之法。

气血亏虚，益气生血以补虚 心气的产生与肺、脾、肾三脏关系密切。因此无论感受外邪，或饮食不当，或先天不足，或年老体弱，病及肺脾肾，日久均可导致心气亏虚。心以血为养，以神为用。心血化生不足、消耗过度、严重失血等，都可导致血不养心。此外，肝为藏血之脏，脾为气血生化之源，肝血虚、脾气虚均可致心血亏耗，心神失养。米子良擅用归脾汤加减治疗心脾气血两虚之失眠。药用参、术、苓、草健脾益气，辅黄芪以增强益气之效；当归、枣仁、龙眼肉、远志补血养心安神；木香理气醒脾，使补而不滞；生姜开胃进食，大枣补脾和胃，益气调营，并能益血止血，养心安神。生姜得大枣，可缓和其刺激之性，大枣得生姜，可防止气壅致胀之偏，姜枣相配，能增进食欲，帮助消化，从而有利于药物的吸收和作用的发挥。

阴血不足，滋阴养血疗不足各种因素引起的机体津液亏损，阴精亏虚，均可导致心之阴血不足。心阴不足，水不济火，心火独亢，或阴血亏虚，阳无所附，虚阳内扰，均可使虚热内生，扰乱心神。心肺同居上焦，心肾水火相济。心火上炎时常伴肾阴不足，使肾水不能上济心火，形成心肾不交证。米子良擅用天王补心丹、六味地黄丸、炙甘草汤、交泰丸等加减治疗心之阴血不足而致的失眠、心悸等症。米子良认为由于阴血不足，不能涵养心神，故会出现心神不安、失眠、多梦、心悸等症，所以药用生地黄、当归、白芍滋阴养血、清虚热，党参、甘草等补益心气，党参与生地黄，二者配伍，一益气，一补血，一阴一阳，一动一静，生地黄甘寒质润，心血充于脉道，党参有益气之能，使血行阳动，畅旺不休。天冬、麦冬滋阴润燥、清心除烦。茯神、远志、酸枣仁、柏子仁养心安神，交通心肾。若阴虚不能涵阳而致心火偏亢，则加黄连、黄芩清心火，菊花清热平肝，大黄清热泻火、釜底抽薪。

阳气不足，益气温阳补其虚 《素问·金匮真言论》曰：“心阳，阳中之阳也。”谓心居上焦，属阳脏而主阳气。胸阳不振，则鼓动血脉无力，阴寒内盛，阴乘阳位，痹阻心脉，而见胸部痞闷或疼痛，米子良擅用枳实薤白桂枝汤加减治疗。方中桂枝通阳散寒，降逆平冲，薤白辛温通阳散结，化痰散寒，能散胸中凝滞之阴寒、化上焦结聚之痰浊、宣胸中阳气以宽胸，瓜蒌与薤白，一荡涤胸膺之痞结，开气机之闭塞，一洞心胸之君阳，使离照之空无阴霾之虞。枳实开胸散结，消痞除满。若有瘀滞则配伍丹参以活血祛瘀，且丹参可扩张冠脉，增加心肌血流量，扩张外周血管合血流增加。

清火涤痰解郁行瘀以祛实

心系病的邪实，不外乎气郁化火、痰气瘀阻、血瘀阻络。对于此类实邪，米子良善用清火、涤痰、行瘀之法。

气郁化火，疏肝解郁以清火 心主血脉、主神明的物质基础在于气血，气血精微周行脉中依赖于肝木条达疏泄之功，肝之疏泄不及与太过均可致心脉气血功能紊乱。情志过激可导致心神血脉失常。《素问·阴阳应象大论》曰：“暴怒伤阴，暴喜伤阳，厥气上行，满脉去形。”若气机不畅，情志失常，可影响心之气血运行，初起气机阻滞，日久心血瘀阻；若素有胸痹、心痹，情志过激，常可诱发病情急发或加重。若忧思过度，耗伤心脾，可致气血更虚，心神失养。若素体阴虚，复加情志不舒，日久化火，可致阴液更亏，虚火扰神。米子良善用丹栀逍遥散加减治疗，牡丹皮、栀子清肝热；肝体阴而用阳，柴胡、薄荷疏肝清热；当归、白芍养肝血，共同配伍补肝体助肝用；茯苓、白术健脾胃；若肝郁甚胁痛，加香附，郁金疏肝解郁。

痰气阻滞，豁痰泄浊以祛邪 《古今医统大全·不寐候》：“痰火扰心，心神不宁。”清朝唐容川《血证论·卧寐》中记载：“肝经有痰，扰其魂而不得寐，温胆汤加枣仁治之。”《医学心悟·不得卧》中有：“有痰湿壅遏神不安者，其症呕恶气闷，胸膈不利，用二陈汤导去其痰，其卧立安。”米子良用化痰法治疗失眠症，往往适用于久治不愈的顽固性失眠。方用温胆汤加减，方中枳实、竹茹清热化痰，加瓜蒌化痰宽胸，散结通痹，远志化痰安神，石菖蒲开心窍；生龙骨重镇安神；合欢皮解郁安神；酸枣仁、夜交藤养血安神，茯苓、车前子健脾利湿。米子良说无论病之新久，若辨证明确，用药得当，就会收到桴鼓之效。

瘀血阻络，通利血脉以祛瘀 心主血脉，血液运行于脉中，如环无端，周流不息，其运行有赖于五脏的协调作用：即心气的推动作用，肺朝百脉及其宣降作用，肝气的疏泄和调节作用，脾气的统摄作用，肾阳的温煦作用。若寒邪侵袭，血脉收引，血液凝滞；或邪热内迫，汗出伤津，血液黏稠；或心气虚衰，推动无力，血行缓慢；或气机阻滞，痰瘀互结，闭阻脉络；或血脉失养，管壁受损，脉管滞涩；均可引起血液在脉中运行不畅，不通则痛，则会引起心脉痹阻。

米子良认为心脉瘀阻是导致胸痹的主要原因，治疗在辨证论治的基础上，要注重活血化瘀、通利血脉。常用方为血府逐瘀汤加减，方中桃红四物汤活血祛瘀，四逆散疏肝解郁，桔梗开胸膈之气，与枳壳、柴胡同用，尤善开胸散结，牛膝引瘀血下行，一升一降，促使气血更易于运行。瘀阻甚加丹参与三七，一者活血止痛、养血安神而有功，再者强虚止血、消肿止痛而无瘀，二者配伍，有相辅相成之。米子良临证用药灵活，将传统药效与现代药理相结合，用决明子、葛根取其现代药理研究之成果，决明子降血脂、降血压，葛根扩张冠脉以改善心肌之供血。诸药合用可使瘀去痰消，肝阳沉潜，血压下降，心脉通畅而心体得安。

另外，米子良在治疗心系病证时，常嘱咐患者要保持生活规律、心情舒畅，因生活无节制、精神抑郁是发病的根源，身心愉快有利于疾病的康复。

典型医案

史某，男，47岁，2011年9月3日初诊。诉失眠20年，伴心慌、心悸4个月。前因婚姻与工作不顺，逐渐出现失眠，严重时彻夜不寐，后经多方治疗效欠佳，失眠仍时好时坏，迁延至今。4个月前因突发心梗入院治疗，安放心脏冠脉支架后病情缓解，然失眠反而加重，遂求治于米子良。刻见：每晚入睡困难、睡后梦多且易醒，醒后无法入睡，每夜睡眠约2小时，且心中时觉恐惧紧张，心悸，胸闷太息，面色晦暗，双目无神，舌暗苔黄厚腻，脉弦滑数。心电图示：T波异常（心肌缺血改变）。

诊断：不寐（痰热扰心型）。

治法：清热化痰。

药用温胆汤加减：陈皮10克，法半夏9克，枳实10克，竹茹10克，茯神20克，夜交藤40克，合欢皮15克，石菖蒲15克，远志10克，瓜蒌20克，生龙骨20克（先煎）。7剂，水煎服，日1剂。

二诊：入睡困难已稍有改善，睡眠质量好转，仍感胸闷，气短，上方加丹参10克，郁金10克。7剂，水煎服，日1剂。

三诊：入夜可寐7小时，仍多梦，胸闷、恐惧感消失，夜尿2~3次，上方加益智仁10克，桑螵蛸10克。7剂，水煎服，日1剂。

服药后，已能正常睡眠，每日睡5~7小时，只偶感心前区憋胀或疼痛，余症均愈，仍以上方加减10剂服之，诸症消除。

按：此患20余年前因情志不遂，致气郁痰结扰动心神而发失眠，虽经医治，但未能彻底根治，痰气郁结未除，日久气滞又致血瘀，终渐使气滞血瘀痰结痹阻心脉而发心梗。虽放冠脉支架改善心脏供血，然病因仍未去除，痰热内扰，故见心烦、心悸、失眠；痰火扰动心神则恐惧、紧张；痰瘀内阻，气机不畅则胸闷、胸痛。故米子良用温胆汤清热化痰，加瓜蒌化痰宽胸，散结通痹，远志化痰安神，石菖蒲开心窍；生龙骨重镇安神；合欢皮解郁安神；夜交藤养血安神。全方共奏清热化痰安神之功，因药证相符，用药精当，故获效甚捷。二诊加郁金、丹参，逐心脉之瘀，且有凉血清心安神之力，可改善心脏供血。三诊加用益智仁、桑螵蛸为收涩缩尿而设。

提示：文章所涉及配方仅供参考，非专业人士请在中医指导下使用，切不可盲目套方。

文：内蒙古医科大学中医学院：史圣华、金星、王亚梅、麻春杰、张志芳。

胆胃同治法原于《黄帝内经》(转发网络)

胆胃同治法， 是指针对因胆胃生理功能失常而引 起的一些疾病， 采取同时治胆和治胃， 以使失衡的脏 腑生理机能恢复正常的一种治法。 胆胃同治理论的 提出， 渊源于《黄帝内经》 （以下简称《内经》 ） ， 并 在后世的发展应用中不断得到完善， 成为胆胃相关 疾病论治的重要指导， 丰富了中医脏腑同治的理论 内涵。

胆胃同治的理论渊源

胆胃同治理论渊源于两千多年前的《内经》 。 如 《灵枢 ·四时气》中记载： “善呕， 呕有苦， 长太息， 心中憺憺， 恐人将捕之， 邪在胆， 逆在胃， 胆液泄则 口苦， 胃气逆则呕苦， 故曰呕胆。 取三里以下胃气逆， 则刺少阳血络以闭胆逆， 却调其虚实， 以去其邪” [1] 。 这段内容详细论述了呕胆的病因病机、 临床表现和 治疗原则， 指出胆胃可同病， 胆气逆在胃， 导致胃失 和降， 以致出现善呕， 呕有苦， 长太息， 心中憺憺， 恐 人将捕之诸病症表现； 治疗上应采取针足三里穴以 下胃气之逆， 刺少阳经之血络以闭胆逆， 胆胃同治， 从而达到调其虚实， 以去其邪的目的。 可以说是《内 经》在认识到胆胃同病的基础上， 首次提出的胆胃同 治方法。 虽然经文原意是针对抑胆降胃的针刺方法， 但是从其表述中已然可以明确具有了胆胃同治这一思 想， 应是胆胃同治理论的最早发源地。 此外， 《内经》 关于胆、 胃之间的生理、 病理关系阐述也为后世胆胃 相关、 胆胃同治理论的形成与发展奠定了坚实的基 础。 如李东垣的 《脾胃论》 云： “胆者， 少阳春生之气， 春气升则万物化安， 故胆气升则余脏从之。 胆气不 升， 则飧泄、 肠辟不一而起矣” 。 其学说的渊源来自于 《内经》 之胆为阳木， 其象应春， 如是者不一而足。

胆胃同治的理论基础

中医对胆胃关系的认识， 渊源于《内经》 ， 又得 到后世医家不断补充完善。

胃属阳明， 胆属少阳， 均属阳腑， 同气相求。 再 者， 胆与胃， 一是生机之源， 一是后天之本。 脾胃同 居中焦， 中焦如沤， 是气血营卫之发源地， 中焦受少 阴之胆气方能取汁化赤而为血。 胃喜温暖柔润， 须 赖少火之温煦， 少火之生发亦受胃气之资助。 胃气以 降为和， 除赖肺的肃降， 还借胆之转枢， 若胆失条达则浊阴不降。 胆与胃相互促进， 同气相求， 则平若权 衡； 如失其调和， 同性相斥， 则反若冰炭。

《内经》 对胆胃解剖位置的相关性虽然没有明 确的记载， 但是通过胆附于肝之短叶间， 以及 “脾与 胃以膜相连” 等相关论述， 说明胃居横膈下， 并且与 脾毗邻； 胆也居横膈下与肝相附， 胆与胃位置相近， 且胆囊开口于十二指肠， 胆囊与胃都与十二指肠这一 管道相通， 十二指肠构成了胆囊与胃的交会点。 在五 行属性方面， 胆属木， 胃属土， 两者之间存在相克的 关系， 即木克土现象。 如胆气疏泄， 有助于胃的受纳 腐熟功能， 胃气和降， 有助于胆汁正常下行。 病理状 态下， 若木对土过度制约或克制， 则称木乘土。 相乘 有 “太过” 和 “不及” 两种原因， 即 “木旺乘土” “土 虚木乘” 。若胃气上逆， 可致胆汁随之上逆出现口 苦、 嗳气、 泛酸、 呕吐黄绿苦水等症状， 说明了胆胃 之间的相互资生制约和疾病传变关系。 因此， 胆与胃 在解剖上位置相近， 五行上木土相制， 生理上休戚相 关， 病理亦相互影响， 从而为胆胃同治理论的构建奠 定了坚实的基础。

从经络的联系来看， 胆属足少阳经， 其经脉走 向从耳前经过， 行之侧身， 通过横隔络肝属胆， 分支 出于少腹两侧及腹股沟部； 胃属足阳明经， 其经脉亦 从耳前经过， 通过横隔络脾属胃， 分支通过脐旁进 入少腹， 两者在耳前及少腹部相互交会重叠， 交会 于上关穴、 气关穴， 因此其运行的气血津液可以相互 贯通。 生理情况下起到相互交换与补充营养物质等 作用。 再者， 阳明经多气多血， 胃经为十二经之长， 阳明经的盛衰也直接影响到其他经脉气血的盛衰。 《灵枢 ·经脉》中记载： “胃足阳明之脉， 起于鼻， 出 大迎， 循颊车……其支者， 从大迎前下 人迎， 循喉咙， 入缺盆， 下隔， 属胃络脾……其直者， 从缺盆下乳内 廉， 下挟脐， 入气街中” ， “胆足少阳之脉， 起于目锐 毗……其支者， 别锐毗， 下大迎， 合于手少阳， 抵于 颇， 下加颊车， 下颈， 合缺盆， 以下胸中， 贯隔， 络肝属 胆循胁里， 出气街” 。 由此可见， 胆胃通过脉络会于 大迎、 颊车、 缺盆、 气街四穴而构成关连。 所以， 胆胃 在经脉循行上是密切相关的。

生理功能上， 胆胃协同完成消化吸收水谷精微， 化生气血， 升降气机， 共同维持人体气血阴阳的生化 与平衡。 如唐容川在《中西汇通医经精义》中指出： “西医谓肝生胆汁， 入胃化谷， 即《黄帝内经》木能 疏土之意” 。 《读医随笔》也强调说： “六腑无此胆汁 则失其传化之能” 。 可以看出， 胆胃协同在人体消化 吸收过程中的重要性。 其次， 胆属少阳， 少阳之火是 少火的一部分， 少火生气， 充斥表里， 温煦全身。 胃喜 温暖柔润， 须赖少火之温煦， 说明胆内所寄相火还可 以参与脾胃的腐熟水谷， 共同为后天之本化生气血 提供动力。 如《血证论》云： “胆与肝连， 司相火…… 相火之宣布于三焦， 而寄居在胆府……且胆中相火， 如不亢烈， 则为清阳之木气， 上升于胃， 胃土得其疏 达， 故水谷化； 亢烈， 则清阳遏郁， 脾胃不和” 。 指出 胃土依赖胆中相火的温煦和胆气的疏泄条达之性， 水谷方能化为气血津液， 布散全身脏腑经脉。

从气机升降的角度看， 肝胆脾胃同居中焦， 胆胃 同属六腑， 具有 “以通为用， 以降为顺” 的生理特点。 胆为中清之腑， 胆气主升发疏泄， 助胆汁通泄胆火下 降； 胃主受纳， 胃气通降以降为和。 因此， 胆胃在气机 运动上都能升降， 但胆气以升为主， 胃气以降为主。 《医学求是》记载： “少阳为中气之枢纽， 枢轴运动， 中气得以运行” ， 论述了少阳之气对中焦脾胃运化功 能的重要作用。 古谓 “胆宜沉降” ， 指的是胆汁、 胆 火宜沉降。 生理情况下 ， 胆汁在肝胆之气疏泄作用下 下输入小肠， 以助水谷的进一步消化吸收， 但胆汁的 下达须借胃气通降下行之力。 胆汁助胃加强腐熟消 化能力， 胃蠕动作用加强， 反过来亦能助胃之通降。 胃的受纳通降功能正常， 又有利于胆气疏泄， 胆汁 排泄。 胆胃在升降关系上表现为胆中清气引胃气上 行受纳水谷， 胃中浊气引胆汁下降以助消化， 升中有 降， 降中有升， 胆胃谐和， 则疏达通降平衡协调。

再从精神情志方面分析， 胆与胃也是与精神情志 活动相关的重要器官， 共同协助完成正常的决断思 维等活动。 《素向·灵兰秘典论》云： “胆者， 中正之 官， 决断出焉” 。 《灵枢 · 邪气脏腑病形》记载： “胆病 者， 善太息， 口苦， 呕宿汁， 心下憺憺， 恐人将捕之” 。 说明了正常情况下胆气具有主持决断的作用， 而病 理情况下胆若有病， 也可见心悸不宁、 惊恐易惊等情 志异常之症。 而胃主受纳通降， 为后天气血生化的重 要器官， 能营养心神、 畅达情志； 病理情况下 ， 胃不和 降则阳明气逆， 上扰神明， 可引起精神情志不安， 出 现不寐失眠诸症。 故 《素问·逆调论》云： “胃不和则 卧不安” ， 《素问·诊要经终论》云： “阳明终者， 口目 动作， 善惊， 妄言， 色黄， 其上下经盛， 不仁则终矣” 。 指出卧不安、 善惊、 妄言， 以及昏迷、 癫狂等神志病变 皆与胃的功能失调密切相关， 也为分析胆胃在精神神志方面的紧密联系提供了理论基础。

胆胃同治的临床基础

1. 胆病及胃 早在《内经》中就有关于胆病 及胃的记载， 也为临床分析胆胃同病提供了依据。 如《灵枢·四时气》云： “邪在胆， 逆在胃。 胆液泄 则口苦， 胃气逆则呕苦， 故曰呕胆” 。 最早记载了胆 胃之间病理影响， 即胆邪犯胃致胃失和降。临床 上胆病在先， 进而影响胃的病例很多。 如胆囊炎、 胆石症患者， 常出现脘腹胀满、恶心、 呕吐等胃失 和降的症状。胆病及胃可分为两种情况， 一是木 不疏土， 二是木旺乘土。 生理情况下， 胆汁在肝胆 疏泄作用下， 排泄入小肠助脾胃进一步消化吸收， 如《读医随笔》云： “六腑无此胆汁则失其传化之 能” 。若肝胆气郁， 疏泄功能失职， 胆汁不能及时 排泄， 则影响脾的运化、 胃的受纳腐熟， 出现腹胀、 恶心、 不欲食、腹泻等症状， 即“木不疏土”的表 现。 如《脾胃论》云： “胆气不升， 则飧泻、肠澼不 一而起矣” 。 另一种情况，若肝胆疏泄太过， 胆气 冲逆克犯中土可致胃气上逆， 或者胆火亢盛犯胃 致胃失和降， 即 “肝胆之火， 移入于胃” ， 多属于实 证 [2] 。 如 《素问· 至真要大论》记载： “少阳之胜， 热客 于胃， 呕酸、 善饥” 。

2. 胃病及胆 《内经》也有关于胃病及胆的明确 论述， 如《素问·气厥论》云： “胃移热于胆， 亦曰食 亦” [3] 。 指出胃中有热可以移热于胆腑， 使胆失疏泄， 胆汁不能正常排泄， 影响消化吸收， 出现多食反瘦、 胁痛等证候。 有关其病变传变的原因， 一方面因饮食 不节， 过食肥甘， 损伤脾胃， 湿热内生， 郁于肝胆， 使 肝胆失于疏泄致病。 再则， 胃失和降， 胃中郁火也可影 响胆腑决断功能， 使胆中相火上炎引起心烦、 干呕、 惊悸、 眩晕等。 如《素灵微蕴》载： “胃逆则甲木无下 行之路， 甲木化气于相火， 相火上炎， 是以胸膈烦热” 。 “以土虚胃逆， 碍甲木下行之路， 胃口痞塞， 浊气不 降” 。 均说明胃腑失于通降可以病及于胆。 临床上胃 病及胆的例子很多， 如胃气虚则胆气无以泄， 胃气热 则胆气热， 胃气滞则胆亦滞， 胃气上逆胆气亦逆等。

3. 胆胃同病 无论是胆病及胃， 抑或是胃病及 胆， 其最终的结果总归是胆胃同病。 除此以外， 临床 上胆胃同时发病的也不少。 如《伤寒论》中的大柴胡 汤证， 主治少阳阳明合病， 临床常用于治疗胃胀、 胃 痛、 胆胀、 胁痛等脾胃肝胆疾病 [4] 。 又如黄疸病证， 清 代叶天士《临证指南医案》指出： “阳黄之作， 湿从 火化， 瘀热在里， 胆热液泄， 与胃之浊气共并， 上不 得越， 下不得泄， 薰蒸遏郁， 侵于肺， 则身目俱黄” 。 论述了阳黄的发病病机， 胆汁外溢与胃中浊气合并发 致身目俱黄， 胆胃同病是其根本。 现代医学临床上胆 胃同病的病例也有很多， 如有资料表明： 胃病患者， 经B超诊断兼有胆病者占35%； 而胆病患者， 经内镜 或X线钡餐检查兼有慢性胃炎、 溃疡病等胃病者占 40% [5] 。 一般认为， 胆胃同时发病多与肝胆气郁， 疏 泄失利， 脾失健运， 胃气不和， 湿浊中蕴有关； 通降 是胆与胃生理上的共同要求， 通降一旦失司， 就会成 为胆胃同病的病理基础， 从而表现为腹部胀满疼痛、 胃脘灼热、 嗳气吞酸、 恶心欲吐等。

胆胃同治的理论内涵

早在 《灵枢 · 四时气》 篇中就记载： “取三里以下 胃气逆， 则刺少阳血络以闭胆逆， 却调其虚实， 以去 其邪” ， 提出了针对胆胃同病者应采取抑胆降胃的针 刺疗法。 胆主疏泄， 胃主通降， 胆胃病的基本病机以 胆气失于疏泄， 胃失和降而致胆胃不和者居多， 故疏 肝利胆、 和胃降逆为治疗常法。

然而， 临床上因胆胃生理功能失常而引起的内科 疾病很多， 证候繁多， 病机复杂， 治疗应根据具体的 病机采取不同的治法方能取效。 胆之为病具有易郁 易虚易化热化火等病理特点， 临床有虚、 实、 寒、 热 之别， 治疗有利胆、 清胆、 泄胆、 疏胆、 温胆、 补胆、 润胆、 凉胆等法； 胃为阳明燥土， 性喜润降， 病理特点 易热易燥易滞， 气机最易上逆， 临床亦有寒、 热、 虚、 实之别， 治疗有和胃、 清胃、 温胃、 降胃、 益胃、 泄胃等 法。 因此， 胆胃同治的理论内涵， 在《内经》 以后， 经 过历代医家的充实发明， 大致可归纳为以下八法。

1. 清胆和胃法 适用于少阳胆热偏重， 兼有湿 热痰浊内阻证。 病机多因湿热阻于少阳胆与三焦， 气 机不畅， 胆中相火上炎， 少阳枢机不利， 胆经郁热偏 重， 胆热痰浊横逆犯胃所致。 证见恶寒发热， 胁下痛 胀， 吐酸苦水， 或呕黄涎而黏， 干呕呃逆， 胸胁胀痛， 舌红苔白腻， 间现黄色， 脉滑数等。 代表方如蒿芩清 胆汤。 常用药有： 青蒿、 竹茹、 法夏、 茯苓、 黄芩、 枳 壳、 滑石、 青黛、 陈皮等。

2. 温胆降胃法 适用于胆虚气逆， 痰热上扰所 致不眠、 惊悸、 眩晕、 癫痫等证。 病机多因素体胆气 不足或体虚、 病后， 由情志不遂， 胆虚生寒， 气郁生 痰， 痰浊内扰所致。 证见胸闷呕恶， 虚烦不眠， 食纳 不振， 心虚烦闷， 坐卧不宁， 胆怯易惊， 眩晕， 睡眠多梦， 苔白腻、 脉弦滑等。 代表方如温胆汤或十味温胆 汤加减。 常用药如半夏、 胆南星、 石菖蒲、 枳实、 陈 皮、 竹茹、 远志、 人参、 茯苓、 五味子等。

3. 利胆和胃法 适用于肝气郁结， 胆气不疏， 胆汁不能随胃气下降， 胆汁郁积上逆犯胃致胆胃不 和证。 病机多因肝胆疏泄功能失职， 胆汁流注不循 常道， 影响脾胃功能失和， 临床多应用于胆汁反流性 胃炎、 胆囊炎、 胆石症等。 症见上腹胃脘胀痛、 隐痛 连及右胁， 胸闷呕恶， 嗳气呃逆， 口苦、 吞酸嘈杂， 舌 红苔黄厚腻， 脉弦等。 代表方如四逆散和茵陈蒿汤 加减。 常用药有柴胡、 郁金、 金钱草、 茵陈、 枳壳、 虎 杖、 制大黄、 栀子、 黄芩、 蒲公英、 白芍、 甘草等。

4. 润胆益胃法 适用于胆液亏损， 胃阴不足证。 病机多为肝阴肝血不足， 胆汁生成不足， 胆液亏损， 阴虚生火， 相火过亢， 进一步耗伤胃阴， 胃失濡润， 气机上逆。 证见胃脘灼热隐痛， 口燥咽干， 干呕呃逆， 饥不欲食， 夜寐不安， 大便干结， 舌红少津， 脉细数 等。 代表方如润胆汤合益胃汤加减。 常用药有知母、 白芍、 当归、生地黄、 女贞子、 麦冬、 北沙参、生地 黄、 玉竹、 柴胡、 郁金等。

5. 疏胆安胃法 适用于胆气抑郁不舒， 胃气郁 滞证。 病机多为病情反复， 情绪抑郁， 胆失条达， 气 机郁滞所致。 证见脘胁胀痛， 攻窜不定， 嗳气， 善太 息， 烦躁易怒， 食后腹胀， 常随情绪波动而增减， 舌淡 苔薄， 脉弦等。 代表方如柴胡疏肝散合枳术丸加减。 常用药有柴胡、 香附、 川芎、 陈皮、 白芍、 枳实、 神曲、 白术、 荷叶等。

6. 凉胆清胃法 适用于胆火炽盛， 胃火循经上 攻证。 病机多为平素嗜食肥甘厚腻， 湿热之邪蕴结 肝胆， 扰及胆腑， 胆中相火妄动， 胆火偏盛， 引动胃 中积热循经上炎所致。 证见脾气暴怒， 眩晕， 坐卧不 宁 ， 心烦燥乱， 牙痛或牙宣出血， 口气热臭， 喜冷饮， 舌红苔黄， 脉滑数等。 代表方如清肝凉胆汤合清胃散 加减。 常用药有白芍、 川芎、 当归、 柴胡、 山栀、 牡丹 皮、 龙胆草、 黄连、 生地黄等。

7. 补胆温胃法 适用于胆虚气怯， 脾胃虚寒证。 病机多为七情内伤或气虚累及胆腑， 胆虚不主决断， 素体气血亏虚， 脏腑虚寒失于温养所致。 证见心虚胆 怯， 常易惊恐， 遇事不决， 夜寐不安， 多梦易醒， 气短 乏力， 脘腹喜温喜按， 怕冷， 泛吐清水， 大便溏， 舌淡 苔白， 脉细软无力。 代表方如安神定志丸合黄芪建中 汤加减。 常用药有龙齿、 琥珀、 远志、 酸枣仁、 茯神、 人参、 黄芪、 山药、 桂枝、 白芍、 大枣等。

8. 通胆调胃法 适用于胆气郁闭、 脾胃失和证。 病机多为邪犯少阳， 胆气疏泄通降郁闭， 化火而上炎， 影响脾胃功能失和。 证见胃脘胀满疼痛， 郁郁微烦， 善 太息， 胁肋及心下痞硬， 恶心呕吐， 口苦， 大便秘结， 舌 质红苔黄腻， 脉弦数有力等。 代表方如四逆散合大柴 胡汤加减。 常用药有柴胡、 香附、 枳实、 栀子、 黄芩、 黄 连、 青皮、 郁金、 芍药、 半夏、 大黄、 木香等。 《内经》胆胃同治理论源远流长， 内涵丰富， 既 具有深厚的理论基础， 也具有广泛的临床应用价 值， 对后世胆胃病、 神志病及相关内科疾病的治疗均 有重要指导作用， 值得进一步深入研究， 发扬光大。

治疗脾胃病，可疏肝

我导读

五脏六腑之间关系密切，可相互影响，相互为病，脾胃病便常由肝木失调而引起。肝木失调，脾胃受之，临床症状虽重在脾胃，然其病机实在于肝，用疏调肝木法，使气和而顺，脾胃自安。临床通过疏调肝木，以调整脾胃气机的方法是多种多样的。董建华教授总结了以下10点——

1.疏肝解郁和胃

凡脘腹作胀，攻撑连胁，时轻时重，甚则胀痛，按之则舒，食少不饥，常与情志变化有关。舌淡红、苔白，脉弦。当以疏肝解郁和胃为法。

肝郁气滞，木郁土壅，脾胃失于升降，则气机不行，壅阻于中，故而胀。疏肝理气，伸其郁，导其滞，使中焦气机通畅，上下无碍，则胀可消，食可进。“肝欲散，急食辛以散之”，故疏肝常用辛香之品，既能理肝气，散肝郁，又能调理脾胃气机。同时并佐酸味药，使其散中有收，开中有合。方以四逆散加减，白芍、柴胡、香附、郁金、枳壳、陈皮、苏梗、甘草。痛甚加金铃子、延胡索，偏寒加荜澄茄、高良姜，郁而化热加牡丹皮、山栀。

2.平肝降逆止呕

凡是肝气横逆犯胃，症见恶心、呕吐，或嗳气频作，呃逆少食，胸胁满闷，大便干结，舌红苔腻，脉弦滑，则应平肝降逆止呕。

反胃作呕，多由肝气冲逆，胃失和降所致。肝气横逆犯胃，则清气遏而不升，浊气逆而不降。故降胃之法，当平降肝木之气，则呕逆自止。然肝气冲逆之因，既有因阴寒客于肝经，上犯阳明胃腑，出现干呕、吐涎沫者；又有因情志怫郁，肝气横逆，动膈而呕者。故其治疗大法虽同，但遣方用药各异。方以旋覆代赭汤加减，旋覆花、代赭石、生姜、大枣、白芍、柴胡、香附、枳壳。因寒者加吴茱萸，因热者加芩、连，便干者加酒军。

3.滋阴疏肝和胃

肝阴不足之肝胃不和，症见胸胁胀满不舒，食少不饥，或胃脘痞胀，噫气心烦，口咽发干，大便不爽，失眠多梦，舌红少苔，脉弦细，治当滋阴疏肝和胃。

肝以血为体，气为用；血主濡润，气主温煦，共奏营养和生发作用。若肝阴不足，肝失所养，变柔为刚，气横所指，胃当其冲，只有滋养肝血，肝气才能复其条达畅通之性，脾胃随之而复升降之机。若单用疏肝平肝，一概克伐，则犯虚虚之戒，应宜酸甘合用，既能化阴养肝，又能健脾柔肝，此乃养肝之妙法。少佐疏肝之品，以顺肝木条达之性，发其郁遏之气。方选一贯煎加减，白芍、当归、沙参、生地黄、川楝子、郁金、陈皮、甘草。失眠加炒枣仁；阴虚生火加牡丹皮。

4.益气疏肝健脾

大凡气虚肝郁而引起的肝脾不和，症见胸胁满闷而胀，腹满不食，食则胀甚，完谷不化，兼有肢体懈怠，气短无力，妇女月经延期量少，舌淡苔白，脉沉细或沉弦少力。治宜益气疏肝健脾。

肝为刚脏，体阴用阳。肝之阳气，主于升发疏泄，肝阳气衰，肝阴难展，升发疏泄无权，则失其条达之力，进而传脾。唐容川指出：“肝气虚，则水泛脾经。”以辛甘合用，化生阳气，则肝气充盛，疏泄得力。少佐补血之品，以养肝体而助肝阴。此属因虚致郁，与单纯肝郁有别。方以黄芪建中汤加减，黄芪、桂枝、白芍、柴胡、茯苓、炙甘草、香附、陈皮。

5.抑肝扶脾止痛

肝气横逆，乘克脾土引起泄泻，症见胸胁苦满，心下痞塞，脘腹胀痛，痛则泄泻，泻后痛减。每因抑郁恼怒或情绪紧张而发作。舌红苔黄，脉弦。法当抑肝扶脾止痛。

气机不利，肝失条达，横逆犯脾，失其健运，清阳不升，浊阴不降，清浊相干，隧道壅滞，脘腹胀痛，精气合污下降，而见泄泻。只有平肝木之横逆，才能复脾土升运之职。方以痛泻要方加减，白芍、防风、柴胡、茯苓、白术、枳壳、陈皮、甘草。

6.培土抑木止泻

适用于脾虚肝乘之腹泻证。症见大便清稀，完谷不化，肠鸣时作，脘腹胀痛，痛无定处，病程较长，伴有面黄少华，倦怠乏力，舌淡苔白，脉沉弦无力。

脾胃虚弱，肝气乘之，治当扶土为主，抑肝为辅，若单以扶土为事，难奏全效，平其贼寇，缓其肝急，实为扶土又一途径。此与上法抑肝为主，病机先后不同，虚实有异，两相对照，应予区别。方以柴芍六君子汤加减，柴胡、白芍、党参、茯苓、白术、半夏、陈皮、香附、甘草。

7.疏肝理气化痰

适用于肝气郁结，痰湿阻滞之梅核气。症见咽中不适，似有物梗阻，胸闷善太息，舌红苔腻，脉弦滑。

肝木怫郁，乘其中土，脾气阻遏，津液不布，反聚为痰。若郁久化火，则炼液成痰，痰气交结，阻滞气机。故治痰先理气，气顺痰自消。宜疏肝解郁，佐燥湿祛痰。肝气得展，痰湿亦化，咽哽可去。方以四逆散合半夏厚朴汤加减，白芍、柴胡、半夏、香附、郁金、厚朴、枳壳、陈皮、苏梗、金铃子。痰热加黄连、竹茹；胸闷加瓜蒌。

8.清肝散郁和胃

适于肝郁化火，肝火犯胃。症见胃脘灼痛，呕吐不食，泛酸嘈杂，口苦口干，腹满便秘或溏泻。舌红苔黄，脉弦滑而数。

肝气郁结，久而化火，或肝旺气横，“气有余便是火”，肝火怫逆，顺乘阳明。则脾之精微不行，浊液不降，以从木气而化酸。治以苦辛为主，以酸佐之。苦能清热，辛能散郁，酸敛横逆之势。苦辛相合，泄肝之阴；酸苦相合，泄肝之热。又苦辛能通降，可复胃腑通降之职，其气即安。方以左金丸合金铃子散加减，吴茱萸、黄连、黄芩、白芍、半夏、金铃子、元胡、苏梗、香附、陈皮。

9.疏肝除湿散满

肝气郁结，湿浊中阻而致鼓胀，症见腹胀，叩之如鼓，按之不坚，食后作胀，嗳气不爽。苔厚腻，脉弦滑，治宜疏肝除湿散满。

肝气郁遏日久，势必乘制脾土，脾胃运化失职，升降不调，水湿停留，壅于中焦。药用柴胡、白术、苍术、茯苓、半夏、车前子、陈皮、香附。湿从热化加茵陈、藿香。

10.化瘀舒肝和络

适用于肝脾不和，见证日久，用疏肝诸法不应，营气痹窒，络脉瘀阻，胸胁脘腹之痛久不除，其痛如刺，痛点固定，或大便色黑，甚或吐血，舌黯或紫，脉弦或涩。

《血证论》说：“运血者即是气。”肝主藏血，木气冲和条达，则血脉流畅。胃为多气多血之腑，肝疏土达，升降调畅，血行不怠。若肝失疏泄，气滞不畅，则血瘀不行，胃络受阻，不通则痛，当疏肝理气，以复脾胃升降之机，活血化瘀，以行胃络之瘀血。方以金铃子散合失笑散加减，金铃子、延胡索、炒五灵脂、生蒲黄、香附、青陈皮、枳壳、丹参、乌贼骨。顽固性疼痛加九香虫、刺猬皮。

董建华先生为著名中医学家、中医内科学专家，其临证所涉病种遍及内、外、妇、儿各科，尤以外感热病及脾胃病为主，用心良多，体会尤深，总结出许多宝贵经验。若想了解先生的临证经验，这本书中寻——

本书为董建华先生的临证治验录，将先生医论及医案之精华，重新编辑整理成册，并将先生手稿的膏方病案附于书末以飨读者。从多方面较为全面地反映出董老的学术思想。适合广大中医院校师生、临床中医师及中医爱好者阅读。

钱乙的传奇经历？

钱乙，字仲阳。祖籍浙江钱塘，后祖父北迁，遂为东平郓州（今山东郓城县）人。约生于宋明道元年（公元一O三二年），卒于政和三年（公元一一一三年）。钱乙的一生，在治学上最突出的地方，就是“专一为业，垂四十年”。业医者知道，古代医家称小儿科做哑科，认为治小儿病最难。因为小儿脉微难见，诊察时又多惊啼，靠脉诊难以辨证，这是一；小儿骨气未成，形声未正，悲啼喜笑，变态无常，靠望诊了解病情也有困难，这是二；小儿不能言语，言语亦未足取信，凭问诊了解病情更难这是三；小儿脏腑柔弱，易虚易实，易寒易热，用药稍有不当，就足使病情复杂化，这是四。因此，钱乙在行医过程中，也深感到小儿病难治。他说：“脉难以消息求，证不可言语取者，襁褓之婴，孩提之童，尤甚焉。”为了攻克这道难关，他花了将近四十年时间。欲话说：“功夫不负有心人”。他果然功成业就，为我国小儿科医学专业发展奠定了坚定的基础。”钱乙自幼就“从吕君问医”，精勤好学，认真钻研《内经》、《伤寒论》、《神农本草经》等。特别是《神农本草经》，他“辨正阙误”，所下功夫很深。有人拿了不同的药请教他，他总是从“出生本末”到“物色名貌”的差别，详详细细地解答。事后一查本草书，果然“皆合”。此外，他把古今有关儿科资料一一采辑，加以研究。在钱乙之前，有关治小儿病的资料不多。据《史记》所载，扁鹊曾为小儿医，东汉卫汛著有《颅囟经》，惜已失传。巢元方的《诸病源候论》，孙思邈的《千金方》，也有关于儿科病的记载。到宋初，有人托名古代师巫撰《颅囟经》二卷，谈到了小儿脉法，病证诊断和惊痫、疳痢、火丹（即丹毒）、杂证等的治疗方法。钱乙对这部书反复研究，深有启发，并用于临床，收到疗效。钱乙还借助于《颅囟经》的“小儿纯阳”之说的启示，结合自己的临床实践在张仲景总结的辨证施治的基础上，摸索出一套适应小儿用的“五脏辨证”法。因此，阎季忠对他“治小儿该括古今，又多自得”。钱乙学习时，“不名一师”，善于化裁古方，创制新方。如他的六味地黄丸。由熟地黄、山药、山茱萸、茯苓、泽泻、丹皮组成，原是张仲景《金匮要略》所载的崔氏八味丸，即八味肾气丸（干地黄、山茱萸、薯蓣、泽泻、丹皮、茯苓、桂枝、附子）的加减化裁，作六味地黄丸，用来当作幼科补剂。这对后世倡导养阴者起了一定的启发作用。如金元四大家之一李东垣的益阴肾气丸，朱丹溪的大补阴丸（《丹溪心法》方。由黄柏、知母、熟地黄、龟板、独脊髓组成，都是由此方脱化而来。因此，有人认为钱乙是开辟滋阴派的先驱。此外，钱乙还创制了许多有效的方剂，如痘疹初起的升麻葛根汤，治小儿心热的导赤散，由生地黄、甘草、木通组成，治小儿肺盛气急喘嗽的泻白散，即泻肺散，由桑白皮、地骨皮、生甘草组成，治肝肾阴虚、目鸣、囟门不合的地黄丸，治脾胃虚寒、消化不良的异功散，治肺寒咳嗽的百部丸，直到治疗寄生虫病的安虫散，使君子丸等等，迄今还是临床常用的名方。钱乙在实践中认识到，小儿的生理特点：“脏腑柔弱”、“五脏六腑，成而未全，全而未壮”。其病理特征：“易虚易产，易寒易热”。所以，要攻克小儿病这道难关，必须对小儿的生理、病理有个正确而全面的认识。他根据多年的临床实践，逐步摸索一整套诊治方法。在诊断上，他主张从面部和眼部诊察小儿的五脏疾病，如左腮赤者为肝热，右腮为肺，目内无光者为肾虚，等等。在处方用药方面，力戒妄攻、误下与峻补，主张“柔润”的原则。一个姓朱的人，有个儿子五岁，夜里发热，白天无事，有的医生作伤寒治，有的医生作热病治，用凉药解表，始终治不好。病儿的症状是：多涎而喜睡。别的医生用铁粉丸下涎，病情反而更重，至第五天，出现大渴引饮。钱乙说：不能用下法治。他于是拿白术散末一两煎水三升，使病儿昼饮服。姓朱的问道：“饮多了不会泻吗？”钱乙答道：“不渗进生水在里面，是不会泻的。纵使泻也不足怪，只是不能用下法治”。姓朱的人又问：“先治什么病？”钱乙说：“止渴治痰、退热清里，都靠这味药。”到晚上，药估计服完，钱乙看看病儿，说：“可再服三升。”又煎白术散水三升，病儿服完，稍觉好些。第三日，又服白术散水三升，那个病儿再不作渴，也没有流涎了。接着钱乙给其服两剂阿胶散（又名补肺散、补肺阿胶汤），由阿胶、牛蒡子、甘草、马兜铃、杏仁、糯米组成，病就完全好了。钱乙由于对小儿科作了四十年的深入钻研，终于摸清了小儿病诊治的规律，积累了丰富的临证经验，著有《伤寒论指微》五卷，《婴孺论》百篇等书，但皆散失不传。现存《小儿药证直诀》，或叫《小儿药证真诀》是钱乙逝世后六年，由他的学生阎季忠（一作考忠）将他的医学理论，医案和经验方，加以搜集，整理，于公元一一一九年编成的。此书共三卷，上卷言证，中卷为所治病例，下卷为方剂。该书最早记载辨认麻疹法和记百日咳的证治；也是最早从皮疹的特征来鉴别天花、麻疹和水痘；记述多种初生疾病和小儿发育营养障碍疾患，以及多种著名有效的方剂；还创立了我国最早的儿科病历。此书一为历代中医所重视，列为研究儿科必读之书。它不仅是我国现存最早的第一部系统完整的儿科专著，而且也是世界上最早的儿科专著。《四库全书目录提要》称钱乙的书为“幼科之鼻祖，后人得其绪论，往往有回生之功”。总之，他的成就是肯定的，他为儿科学的形成和发展，作出了巨大的贡献，所以说他是一位杰出的儿科大家。钱乙，字仲阳，宋代东平人，约生于北宋仁宗至徽宗年间（约公元l035~1117年），享年82年，是我国宋代著名的儿科医家。钱氏治学，当初先以《颅顖方》而成名，行医儿科，曾治愈皇亲国威的小儿疾病，声誉卓著，被授予翰林医学士。曾任太医院丞，在多年的行医过程中，钱乙积累了丰富的临床经验，成为当时著名医家。《四库全书总目提要》称“钱乙幼科冠绝一代”，言不为过。其一生著作颇多，有《伤寒论发微》五卷，《婴孺论》百篇，《钱氏小儿方》八卷，《小儿药证直诀》三卷。现仅存《小儿药证直诀》，其他书均已遗佚。钱乙认为小儿与成人相比较，在生理、病理上有其自身特点。如小儿在生理上“五脏六腑，成而未全，全而未壮”，在病理上“脏腑柔弱，易虚易实，易寒易热”。因此，其感受邪气之后，往往较成人的抗邪能力降低，易为邪气所伤，多见邪实之证。但另一方面，邪气侵犯人体之后，由于小儿脏腑气血未充而柔弱，邪气损耗正气，又易于使小儿正气受损而转为虚证。其阳气不充盛，被耗伤则生寒；其阴精不充足，被耗伤又可生热，故而病理上虚、实、寒、热变化迅速。钱氏的这一理论认识，为正确掌握小儿疾病的发展变化规律奠定了理论基础。因此，在小儿疾病的具体治疗时，他反对妄攻误下。认为对于儿科疾病，除非必下不可之证，可以根据年龄体质以及正邪情况酌情使用外，一般不宜妄用。此外，钱乙在《内经》、《金匮要略》、《中藏经》、《千金方》的基础上，将五脏辨证方法运用于小儿，为儿科临床治疗提出了辨证方法。他认为“心主惊”，“肝主风”，“脾主困”，“肺主喘”，“肾主虚”。其中，钱氏十分重视脏腑寒热虚实的辨析，而且针对不同的病症提出了一系列相应的治疗方法。可以说，是较有系统的脏腑辨证体系，虽不十分全面，但已经有其初步框架，对中医脏腑辨证学说的形成作出了贡献。钱乙强调五脏辨证，其制方调剂多围绕着五脏虚实寒热而设，如心实热用导赤散，心虚热用生犀散；肝实热用泻青丸，肝虚热用六味丸；脾虚用益黄散，脾湿热用泻黄散；肺虚用阿胶散，肺热用泻白散；肾虚用六味地黄丸等。其制方原则重视选药柔和，反对过用攻伐之品。他的这种用药原则，是针对小儿特点而设立的。此外，钱乙在处方调剂时，多根据前人经验，并结合自己的体会，灵活加减，创立新方。如其创立的地黄丸，就是在肾气丸的基础上化裁减去桂附而成。此外，钱氏临床用药，还常常根据儿科的特点，选用丸剂、散剂、膏剂等。这些成药，可以事先制备，适应于儿科疾病起病急、变化快的特点，便于及时服用，易为小儿所接受。钱乙在儿科学方面的成就为后人称许，而且对中医辨证学、方剂学均有较大影响。但限于当时的医疗水平，不可能十分完善。诸如其创立六味丸以补肾，仅重视了肾阴亏乏的—面，而忽略了肾阳虚衰的一面。也正因为如此，后世才在其基础上逐渐加以发展，使之不断完善。这也反映出钱乙在中医学发展史上承前启后的历史地位。

高建忠●读方用方笔记（一四七）临证谈越鞠丸

说到越鞠丸，也是我们很熟悉的一张方剂，出自朱丹溪的《丹溪心法》卷三，为理气剂或者说是行气剂。具有解诸郁之功效。主治六郁。症见胸膈痞闷，克腹胀痛，嗳腐吞酸，恶心呕吐，饮食不消，舌苔腻，脉弦。临床常用于慢性胃炎、慢性肠炎、胃及十二指肠、胃神经症、慢性肝炎、慢性胰腺炎、胆囊炎、肋间神经痛以及妇女的痛经、月经不调属气郁的病人，这些都是我们所熟悉的，下面我们具体来看看。

我们知道中医里面有这么一句名言，这句话是朱丹溪说的：” 气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉。故人身诸病，多生于郁 “。即便我们背不下来，只要见到这一句话，我们是熟悉的。

人生各种病，都是因为怫郁引起来的，什么叫怫郁？就是忧郁，忧伤，心情不畅。人只要心情不舒畅，经常忧郁，就容易生各种病，所以，朱丹溪说，人身诸病，多生于郁。那么要怎么样人才不生病呢？气血冲和了，人就万病不生了。

我们来看一则处方：苏梗、香附、抚芎、桔梗、苍术、神曲、贝母、砂仁、连翘。共九味药，当我们不知道这张方子是治什么病的，拿到这么一张方子，我们通过读方，能读到什么呢？能读到这张方剂是治什么病呢？如果我们不知道这张方剂是谁开的，我们会认为这张方剂是乱开。当然，很多人可能知道这张方剂是朱丹溪的“和中畅卫汤”

明代的医家《易氏医案》易思兰一生只留下十八则医案，其他的没有留下任何只言片语，但是，他就通过这十八则医案，把他的名字留在了中医学史上，我们选了十八则医案中的其中一则医案来学习：

《易氏医案》：妻，卧病三年，身体羸瘦，畏寒，战傈后发热，得汗始解，脊背拘疼，腰膝软弱，饮食不进，进则肠鸣作泻，心虚惊悸，胸肋气胀，畏风畏热，头眩目昏，月信愆期，莫知其病之原也。

这个女子卧病了三年，也就是生病躺在床上躺了三年，也就是说这个女子病得不轻，躺在床上三年，生活都不能自理。病了这么长的时间，身体瘦弱，怕冷，寒战后有发热，出了汗以后，发热就解掉了。不能吃饮，总是拉肚子，全身无力，还一惊一乍的，怕风怕热，头昏目眩，再加腰膝软弱，所以，她就站不起来，只能躺着。月经要嘛推迟，要嘛提前，要嘛就不来，也不知道是什么病。

这三年来，一直都没有查出是什么病，应该是在这三年中找过很多医生医治过，由于不知道是什么病，当然就谈不上有什么疗效了。如果我们现在遇到这么一个病人，仍然是很棘手的，很难治的一个病人。当我们面对这个病人，我们应该如何思考？是该补还是该泻？

如果我们用六经辨证应该往哪里辨呢？如果从脏腑辨证能辨到哪个脏哪个腑呢？六经辨证有没有太阳病？有没有少阳病？有没有阳明病？三阴病有不有？有没有三阳合病？有没有阴阳合病呢？我们一口气辨下来，六经病似乎都有。如果是脏腑辨证，好象上中下的病证都有，里外的病症都有。这样一个病，我们该如何着手呢？是该补还是该泻？

虚实，寒热，气血，好象都设及到了。

我们来易思兰是怎么治的。先投以和中畅卫汤三剂，而肺脉浮起，胸次豁然，诸证顿减。继以清中实表，固其腠理，月信太行，久积尽去。表里皆空，用阴补固真之剂，并紫河车丸。日进一服，月余全愈。

和中畅卫汤方：苏梗五分，香附醋炒一钱，抚芎八分，桔梗六分，苍术八分，神曲一钱，炒'贝母八分，砂仁研碎三分，连翘去子尖六分，姜三片，水煎服。

就这么一张方剂用了三剂以后，卧病三年的病人诸证顿减，继续以清中实表，补泻同用，后来又用了紫河车丸，治了一个月，卧床三年的病好了。这个疗效应该是很快的。

这个治疗分了三步走，第一步用和中畅卫汤解郁，等于就是去邪，第二步，清中实表，补泻同施，第三步，纯补。这三步，分步走，走得特别秩序井然。

我们看这个和中畅卫汤，剂量特别小，最多的一钱，也就和现在的剂量三克多，最小的三分，也就和现在差不多一克。整个一剂药配好，放在手心里面就那么一小把，这么少的剂量，用了三剂，能让卧床三年的病人，诸证顿减。这样说出来，也许有很多医生不相信。不管信与不信，有的医家就是这样治病的，而且疗效很好。

丁甘仁在上海开医馆的时候曾经说过这么一句话，轻剂可以治大病，为好用重剂者所不信。也就是说，这种小方小剂告诉他可以治大病，但是那些经常用重剂的医者不会相信这种小方小剂能治病。

易思兰对和中畅卫汤方的方解是这样解释的：用苏梗、桔梗开提其气，香附、抚芎、苍术、神曲解散其郁，贝母化其郁痰，砂仁快其滞气。

香附，抚芎，苍术，神曲，如果再加一味栀子，就是越鞠丸了，易思兰等于是用越鞠丸去栀子解散其郁，在越鞠丸解散其郁的基础上，加了苏梗和桔梗开提其气，加了贝母化痰郁，加了砂仁快其滞气。

我们即使是在临床上碰不到这一类病人，但易思兰使用越鞠丸来加减作为开首方，治疗这么重的一个病人，而且开的剂量特别的小，这种思路对我们绝对是有冲击力的。

当我们现在面对那么多慢性病，那么多的难治病的时候，我们还有多少机会能想到使用越鞠丸作为开首方去治疗呢？

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