矢数道明精彩医案：吴茱萸汤治头痛呕吐

今年2月14日晨，一友人来求火速出诊，乃由舍弟立即前往。2小时后，他来电话告知，患者系该友人之妻，36岁，1周前似有轻度感冒，昨起病情加重，在苦闷呻吟中彻夜未眠。

现症为一切药物服后即吐，腰部及腓肠肌痛，两眼结膜发红，便秘，口渴，虽未发现明显黄染，但根据病情怀疑为钩端螺旋体性黄疸（外尔病）之重症例。特别是目前脉象不佳，随时有出现险情的可能。

急遽之间，很难判断阴阳，故试探着投给了一剂大柴胡汤加石膏。服药后半小时，虽曾恶心，但未呕吐，看来似乎还能耐受，但脉象却越来越坏。由于不能确诊，下一步的治疗方针也无把握，因而要求笔者亲自前往处理。

笔者于午后抵达患家……为了进一步确诊，对患者作了仔细诊察。此时，患者虽呈昏昏欲睡状态，但却以十数秒的间隔，不停地摆动头部，就像要将附着的苍蝇赶开那样。据家人称，约1周前有轻度感冒倾向，但来客甚多，不得不带病应酬，在呻吟中操持家务。又因大便秘结，服用下剂，致使食欲更为降低。

2天前开始呕吐，昨夜似乎又做了噩梦，不断说出一些令人毛骨悚然的谵语，几乎整夜未曾合眼。但体温不高，未超过37.1℃。其后，经家人唤醒后，患者张开双眼时，结膜充血很明显，面色也稍呈潮红，似乎有阳证之象，而脉象却呈沉细微数，如漂浮的蛛丝一般，似乎随时都会消失。确实属于危急证候，心中不免暗暗吃惊。患者口唇微开，呼吸促迫。腹诊上，心下部肿胀痞满，却无任何挛急状态，腹部全体软弱，触压各处均喊疼痛。在腹诊即将结束时，患者突然感到苦闷增强，不断痛苦地扭动身体，最后将所服的大柴胡汤等几百毫升液体全部吐出。

同时，患者边呻吟边诉说难受，腰不能动或下肢丧失了感觉等。触摸患者足部，确实有明显的冰凉感。但虽经反复认真察看，却未发现黄疸，也无淋巴结或肝脾肿。因此，虽有很大的怀疑，但总感到不像外尔病，可是听、叩诊上均无异常，又找不到其他与现症相符的病名，不免也有些焦急。

正在此时患者对在枕边吵闹的子女大声叱责了几句，其声音却颇为有力，这一有力声音，使笔者反而镇静下来。继续问诊中，了解到此时患者的最大痛苦是头痛欲裂，左乳房下方内部痛感及无法忍受又无法形容的疼痛。患者表情危重，语气近乎哀鸣，面对这有明显心脏衰弱征兆，又不知病名的病例，确实感到棘手。但正在准备与患者家人进一步商量如何处理的瞬间，在潜意识中忽然似乎有人提醒说，这不正是吴茱萸汤证吗？这种潜意识的产生，不是别的，而正是治愈第1例患者时的记忆得到复苏而已。这以前只在找合适病名上钻牛角尖，而忽略了从汉方角度去找适宜的处方。

想到这里，头脑顿时豁然开朗，愁眉舒展，语气也立即充满自信地告知患者家人，此病不像外尔病，也无须拘泥于西医病名，自信可用吴茱萸汤治愈之……于是，立即调制了1剂吴茱萸汤。

第1次服药时，先令服约30mL，并立即用白开水漱口，以防残留苦汁诱发呕吐，结果很顺利，共分3次，服完1剂后，患者很快就入睡，并无任何烦躁苦闷表现。于是令家人备好保暖汤罐，放入被内加温。

随着时间的推移，病情开始见轻，脉象逐渐浮起，速度减慢，呕吐未再发。乃嘱家人于黄昏前再令患者服完第2剂，并尽量保持环境安静，以保证充分睡眠。

由于患者好转，家人十分振奋，笔者也像进入秋高气爽的天气一样，心情舒畅。实际上，当思想中闪出吴茱萸汤证的念头时，甚至已经感到此病必定能治愈了，又一次清晰地体验到诊断即治方这一汉方医学的妙处。

其后，病情迅速好转。有趣的是，服用2剂吴茱萸汤后，原来秘结不下的大便，连续4次排出了腹泻样便，同时四肢也转为温暖……到初诊后第8天时，患者已可正常进食并起床活动。约3周后，一切恢复常态。（《汉方临床治验精粹》）

按：本案治疗过程起伏，特别是患者表情、行为的描写生动形象，对我们理解吴茱萸汤方证很有帮助。患者严重的头痛，还有严重的呕吐，特别是极度烦躁而扭动的身体和高亢的呵斥声，唤醒了主治者内心的灵感——吴茱萸汤证开始浮现！这种灵感的出现，正是主治者先前用吴茱 萸汤治愈1例顽固性头痛的记忆，这种记忆，是一种经验和直觉。类似的这种记忆就会越来越深刻，在适当的时候，这种心灵深处的记忆被唤醒，得到复苏，就能产生精准的方证识别。

本案说明，在方证识别过程中直觉的重要性。当然，直觉思维必须在一个高度责任心和凝神定志的状态下，才能得到有效的运行。

本案主治者提及的“这以前只在找合适病名上钻牛角尖，而忽略了从汉方角度去找适宜的处方”这一句话非常重要，根据病名而寻找方的思路偏于概念思维，而方证的识别，还需要形象思维。在经方临床上，要重视病名，但也不能拘泥于病名。

（以上用药遵医嘱）

本文节选自《经方医案》，黄煌编著。

经方医案之吴茱萸汤治疗高血压

#高血压离你有多远#中医并无高血压一病，因本病多见头晕、头痛等症状，所以通常把高血压归于“头痛”、“眩晕”范畴。笔者认为：中医辨治高血压，不应仅围于“头痛”、“眩晕”而千篇一律沿用天麻钩藤饮、镇肝熄风汤之类，而应审证求因，方能取效。现举例说明：

5天后诉：头痛消失，其他诸证俱减，效不更方，调理半月，血压平稳，饮食睡眠都正常，二便调，没有其他不舒服。

体会：《伤寒论》厥阴病篇378条“干呕，吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之。”其病机为虚寒，浊阴上 逆。故患者有头痛、头晕沉、还有胸闷、气短、眠差的表现。根据仲景制方宗旨，紧扣“虚”“寒”“逆”的病机特点。只要详审病因，辩证无误，就会取得药到病除的佳效。同时现代药理研究证实，吴茱萸有降血压的作 用，加一味茯苓利湿，兼以安神。近年来对寒饮胃浊上逆的高血压病使用吴茱萸汤者较多。

2022-2-14临证谈方证对应、土茯苓治头痛、痛风

临证谈方证对应

中医临证的主要治疗手段是辨证论治。医生通过四诊合参，辨出某证，然后处方用药治疗这一证。

也就是说，治疗的对象是证，治疗的工具是方。

疗效的有无，取决于所开之方与所辨之证是否吻合。“有是证，用是方”，只要方证对应，就可取得疗效。

但，方证对应并非机械的、标准化的。

面对同一病证，不同的医生也许会开出不同的方，不同的方与同一的证似乎也能做到方证对应。举例如下：

患者李某，男，23岁。起病3天，症见鼻塞、浊涕色黄、头痛（前额较甚）、口苦、咽干、大便干，纳食尚好，无恶寒、发热，舌质红，舌苔黄，脉数。诊断为鼻渊（急性鼻窦炎）。

面对这一患者，可以有如下4种治法。

方法一，采用六经辨证法。六经辨证法是在阴阳学说指导下构建的。病性分阴、阳，辅以表、里、半表半里三种病位，即一分为六，而成六经辨证。

案中急性起病，一派热证、实证，病性属阳无疑；

无恶寒、发热，排除太阳；

口苦、咽干属少阳；

头痛、黄涕、便干属阳明。

综合而言，辨证属少阳、阳明合病，治疗以清解少阳、阳明为法，方用大柴胡汤加减。

处方：柴胡12g，黄芩12g，清半夏9g，枳实9g，白芍9g，酒大黄（后下）9g，生石膏（先煎）24g，白芷9g，生甘草3g。3剂，水煎服。

方法二，采用脏腑辨证法。脏腑辨证法是在五行学说指导下构建的。以五脏为中心，把人体一分为五，辅以寒热、虚实、表里、气血等，即成脏腑辨证。

案中病位在鼻窍，鼻窍属肺；

头痛重在前额，前额属阳明经；

且肺胃相连，热常相移。

结合涕黄、苔黄、口苦、脉数，辨证属肺胃热盛，治疗以清泻肺胃为法，方用凉膈散加减。

处方：连翘15g，黄芩12g，栀子12g，薄荷（后下）9g，酒大黄（后下）9g，竹叶3g，桔梗12g，生甘草3g。3剂，水煎服。

方法三，采用升降辨证法。升降辨证法实际上仍然隶属于脏腑辨证法，金元医家李东垣最早明确把升降辨证法引入脏腑辨证法中，属于脏腑辨证法的进一步发展。此法移用于五官清窍病的治疗中，用途极广。

案中属清窍受病，清窍功能正常，有赖于清阳上走清窍，清升浊降有序。

而一旦发病，如鼻塞、流涕，明显属于清阳不能上走清窍，浊阴窒塞不降。

辨证属升降失司，浊阴滞窍，治疗以升清降浊、泻热通窍为法，方用苍耳子散加减。

处方：苍耳子9g，辛夷（包煎）9g，白芷9g，薄荷（后下）9g，黄芩12g，栀子12g，酒军（后下）9g，生薏苡仁15g。3剂，水煎服。

治疗总以升清阳、降浊阴为法。

只是用药时需要考虑升降失司所涉及的脏腑，以及浊阴的寒热属性、升清阳与降浊阴的主次比例等。

案中处方以苍耳子、辛夷、白芷、薄荷升清阳，通鼻窍，以黄芩、栀子、酒军、生薏苡仁降浊阴、清郁热。

方法四，采用辨病用药法。

辨病用药法是针对病而处方，也就是古人所说的“一病有一病之专方”。这种用药法在临床上也很常用。

只是这里的病专指中医的“病”，实际上仍然属于以方治证，只是这种证对于这一具体病是相对固定的、特定的。

也就是说，这种用药法的前提是“一病有一病之专证”。例如痈病，总属热毒壅滞气血而成，因此常见证即热毒壅滞证，这时就可以用一清热解毒之专方治疗这一专病了。

案中鼻渊，即属鼻窍内出现痈脓，属痈病，选用治疗痈毒之专方五味消毒饮加排脓之品，亦属方证对应。

辨证属热毒壅滞，窍生痈脓，治疗以清热解毒排脓为法，方用五味消毒饮加减。

处方：金银花15g，野菊花15g，蒲公英15g，紫花地丁15g，紫背天葵15g，桔梗12g，白芷12g，生薏苡仁15g。3剂，水煎服。

综上所述，可以肯定地说，以上四方基本上都做到了方证对应，都会取得疗效，只是疗效有高下之分而已。

中医是一门充满智慧的科学，中医的很多东西是需要通过“悟”才能逐步明白的。

当我们面对“辨证论治”，力图将其条理化、规范化，力图将其说清道明时，我们会发现，我们的语言、文字似乎不足以做得到。这也正应了老子那句话：“道可道，非常道；名可名，非常名。”

方证对应，这是每一个临床中医毕生研究的课题，这个课题只有研究过程，永远没有结题的时候。

我们可以总结、传承许许多多方证对应的实例（例如张仲景在《伤寒论》中所总结的），但这只是实例而已，并不是方证对应的全部。

2022-02-14林氏医门学习第49期

土茯苓祛血毒，善治脑瘤与痛风

土茯苓无毒，清热解毒、利湿、利关节，一般用来治疗梅毒、淋浊、火毒痈疖及汞中毒之肢体拘挛。

1.土茯苓为治疗脑瘤之要药

用土茯苓治疗头部疾患，朱老善用土茯苓治疗湿浊上犯引起的头痛，效果颇佳。

后查考：明代缪希雍《先醒斋医学广笔记》载一头痛神方，其中土茯苓用到四两，传说一妇女患头疾痛甚，几欲自缢，服二剂数年不发。

又孟文瑞《春脚集》载有立愈汤，治一切头痛，其中土茯苓为一两。

以上两个治头痛方均以大剂量土茯苓为主，说明古人即知土茯苓治头痛，而今人却很少人知土茯苓治头痛之功。

朱老根据自己多年的临床经验，以大剂量土茯苓用于各种头痛，其中尤对经久不愈之顽固性头痛，每多获奇效，但临床上还需辨证，配合相应的药物。

另外，朱老认为，土茯苓还有抑制脑肿瘤的作用，临床总结重用土茯苓与何首乌相伍，对脑肿瘤有消散作用，因二药均有治疗痈肿瘰疬疮疡作用。

根据多年临床实践，总结出以土茯苓为主药治疗脑肿瘤的专方。

组成：土茯苓、蝉蜕、胆南星、当归、半夏、何首乌、全蝎、蜈蚣、磁石、川芎、橘皮、生石决明、钩藤、天麻、菊花，水煎服。

方解：石决明、菊花、钩藤以平肝息风；全蝎、蜈蚣以搜风止痉；半夏、胆南星以化痰散结；当归、桃仁以活血开瘀；土茯苓、蝉蜕、何首乌、川芎、磁石、橘皮、天麻祛风化痰。

2.重用土茯苓治痛风

痛风在临床中非常常见，从中医角度把痛风分为急性发作期、慢性缓解期和静止期。

急性发作期表现为局部小关节红肿疼痛，此期以治标为先，可用木防己汤加味；

缓解期以治本为主，可用桂枝附子汤加味；

静止期主要是降尿酸为主，此时当重用土茯苓。学习朱老之法，降尿酸效果佳。

土茯苓汤

组成：土茯苓100g，萆薢30g，百合30g，车前子15g，黄柏15g，防风10g，薏苡仁60g，苍术10g，山慈菇10g，泽泻10g。

【医案分享】

郭某，女，75 岁。2018 年1 月24 日初诊。

主诉：左侧眼睛视物不清伴右眼视力下降1 年余。

病史：患者颅咽管瘤术后2 年，近1 年来出现左眼视力障碍伴右眼视力下降。

刻诊：左眼视力障碍，右眼视力下降，畏寒肢冷，口干，大便正常，舌胖苔白腻，寸关脉大，右寸脉尤甚，关尺弦细。

辨证：少阴痰水互结证。

方药：麻黄附子细辛汤加味。

生麻黄3g，附子5g，细辛3g，天葵子10g，吴茱萸5g，辛夷10g，天南星5g，菊花30g，何首乌15g，土茯苓60g，猪苓20g，茯苓30g，炙甘草6g，生姜10g，红枣6 枚。7 剂。

药后1 周，患者睡眠好转，右眼视力好转，食欲好转，口干不苦，大便正常。继服上方，加乌梢蛇30g。

药后1 月复查，肿

瘤较前缩小，食欲及睡眠较前明显好转，右眼视力能达到0·3 ～0·4，左眼视力较前有所好转，上方加南星10g 继续调治。

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