应用“小柴胡汤合升降散”治愈病危患者好转医案二则

一、小柴胡汤合升降散，治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重咳喘咯血

宋某，男，60岁，云南省昆明市人，2017年11月29日诊。反复咳嗽、咯痰10余年，气喘4年，加重伴咯血半个月。患者为本校同事父亲，反复咳嗽、咯痰已有10余年，近4年来伴发气喘、短气，上楼梯回家都感困难，外院诊断为“慢性阻塞性肺疾病”。半个多月前不慎感冒，病情加重，咳嗽、咯痰、气喘。

经治疗后，病情急剧恶化

11月14日，由家属送往本市某三甲医院就诊，收入院。西医予以氧疗、抗感染、稀释痰液、促进排痰、解痉平喘、抑酸护胃等对症支持治疗，中医则予小青龙汤加附子。不料患者经上述治疗后，病情急剧恶化，咳喘加剧，干咳不止，入院前痰液尚能咳出少许，入院服中药后痰一丝不能咳出。遂行纤维支气管镜检查，见其气管壁上糊满了干而浓稠的痰液，却不能咳出。上级医师查房后，急换药方，予麻杏石甘汤等加减，但病情加重，不能缓解。患者渐至咳喘不能平卧，整夜咳喘不止，因干咳无痰而剧烈咳喘，后竟因咳不出痰，而咳出大量鲜血，又用止血药，仍然咳血不止，并伴高热。医院早已告知病危，并疑诊“肺癌”，只是尚未有明确依据。主管医师见其病危，遂告知家属，准备将患者转入ICU 病房。病情陡转直下，家属仓皇无措。

11月29日，同事给笔者打电话，邀请笔者到医院为其父诊病。电话中，因其父病情危重，同事竟一时哽咽。笔者听闻患者病情如此危重，连声答应同事前往救治。当日下午，笔者在云南中医学院呈贡校区授课，课后，同事开车来学校接到笔者，遂驱车一同前往医院。下午4点半左右到达病房，为患者诊治。

嘱停服医院所开中药

刻下症见患者坐在病床之上，不能平卧，身体前倾，剧烈咳喘，不能停歇，猛烈咳嗽之后，咳出鲜血，稍缓片刻再剧烈咳喘咯血，鼻中插氧气管吸氧，大口喘气，无法言语，痛苦万分。床旁安装着监护仪，同病房病友皆时时侧目惊恐注视患者，告知同事说其父亲昨夜又端坐咳喘咯血整整一夜。病情危重，同事焦急万分。笔者急上前查舌按脉见其舌紫黯，苔白厚腻，脉弦滑数而有力。

辨证：痰火郁闭上焦，燥伤肺窍血络，邪热迫血妄行。

治法：清解邪热，开宜肺气，斡旋气机。

处方：小柴胡汤合升降散加减。

方药：柴胡15克，黄芩12克，法半夏12克，党参6克，炙甘草6克，蝉蜕12克，僵蚕12克，姜黄12克，厚朴15克，陈皮12克，茯苓15克，射干12克，荆芥12克，前胡12克，杏仁12克，桔梗12克，炙款冬花12克。3剂，水煎服，一日半一剂。并嘱停服医院所开中药。

患者服上方1剂，咳喘减轻，咯血停止，发热退，服2剂药后便能平卧，服药3剂便迅速转危为安。12月16日好转出院，直至出院，主管医师皆不知患者乃因服笔者方药才脱离险情。

【病情分析】本案患者痛情危重，日夜咳喘不止，痰不出则咯血。为何入院后病情急转直下。直至病危，实乃因误用辛温爆热之品所致。患者素有慢性阻塞性肺疾病病史，肺气不宣，痰湿内蕴乃其基础病机，此次发病乃因感冒诱发。2017年底，流感蔓延。2017年11月~ 2018年1月，笔者在门诊诊治了不少流感患者。究其病因，多因立冬之后，翌年木气渐为升发，但冬节寒邪尚重，寒性收引，郁闭木气而不得发，天地交通之气机不畅，郁生火热，故发为天行外感。此种治疗，切不可因于寒邪，过用温热燥火之品，否则火郁更甚，火毒蔓延而病情急重；亦不可过用寒凉，寒凉太过，亦郁闭火邪，病不得解。治疗只可清解，开宣肺气、斡旋气机为上。

患者入院后，便服小青龙汤加附子等，附子、干姜 、细辛、麻黄、桂枝等辛燥之品煎熬痰液，而成干稠之痰，闭塞上焦，痰不能出，肺气闭郁加剧，郁生火热，火上浇油。火邪煎迫，损伤血络，迫血妄行，遂至日夜咳喘，不咳痰而咯血。其治亦不可过用寒凉，否则冰伏肺窍，肺气愈加不得开宣，痰火胶固，愈清愈热，则至死候。医院后用麻杏石甘汤亦无效者，一因麻黄过燥，二因石膏过寒。当务之急，宜开宣清解，但不可过温，亦不可过凉，以开宣肺气为目的，故以小柴胡汤合升降散加减。

【用方解析】小柴胡汤为和解少阳之方，黄芩清肃肺气，柴胡、半夏斡旋气机，使肺气得开，胸中之气得转。大枣甘温，生姜辛温，助生痰火，故弃之不用，而合用射干、前胡、蝉蜕、桔梗等，变小柴胡汤为清解。升降散善升降气机，助小柴胡汤宣通上焦之气，蝉蜕、僵蚕升而姜黄降泄，因病在上焦，故大黄弃之不用。加射干祛上焦肺窍之痰，前胡、桔梗主宣，而杏仁、款冬花主降，宣降相宜，转胸中肺气。厚朴、陈皮、茯苓理气化湿和中。诸药合用，上焦肺窍郁闭得解，火邪得散，热毒得清，痰邪得出，故转危为安。故为何病情数日之间又迅速好转，是小柴胡汤合升降散转输上焦、开宣肺气之功。

附记：这个病例，在该院该科室成为不解谜团。

2018年11月，患者又因感冒致慢性阻塞性肺疾病急性加重，家属仍送其到该院，同样住该科，与1年前同一张病床。入院时，医生、护士都还记得患者，一护士说去年患者住院病情危急时，她当时就以为患者生存无望，不想竟万幸脱离危险，故该科医护人员均记忆深刻。此次，患者家属已有去年之经验，患者入院后，一概不服医院所开中药。2018年11月7日，同事开车到学校接笔者前往医院为其父亲诊治开中药。笔者诊查患者，见其此次病情不重，未误服药，应无大碍。

同事告诉笔者说，去年乃父之病，整整一年，在该院该科室仍属一个不解之谜团，各级主管医师至今不清楚为何患者入院之后病情急转直下，突至咯血病危；同样也不清楚，患者本已病情危重，为何在数日之间，病情又突然好转。故该院该科将此案例作为典型病例，一年来在本市、本省、全国学术会议上多次分享，与全国同行探讨原因，却不知是因中药之故。

同事说，今年入院时，主管医师问她，患者去年出院后是否继续服用中药。同事答曰，未也。主管医师又问：“听患者说不是服过中药吗？”同事回答说：“只是在去年住院期间，服用过我们学院老师开的方药，仅当时服用3剂，立时就病情好转。”主管医师一时语塞，一年谜团方才解开。

二、小柴胡汤合升降散，治疗咳嗽变异性哮喘

何某，女，45岁，云南省昆明市人，2017年8月25日诊。咽痒、咳嗽、喘促4个月。患者4个月前不慎感冒，其后出现咽痒、咳嗽，遇风、遇冷加重。咳嗽呈剧咳不止，乃至咽痒即咳，干咳无痰，4个月不间断。后逐渐出现喘促，咳则兼喘。1个多月前 到昆明市第一人民医院治疗，考虑咳嗽变异性哮喘，予激素吸入剂喷喉治疗。起初，咳喘时用吸入剂喷喉后可立时缓解，但用药1周后，激素喷喉亦开始无效。近来夜间咳喘最为严重，从凌晨3点发作咽痒、剧咳、喘促，一直持续到7点左右。每天凌晨3点后即因咳喘无法入睡，已有半个多月，痛苦不堪。

刻下症见精神差，乏力，咽痒、干咳、喘促。患者诉说病情时，多次因咳喘不止而中断，伴自汗、便秘。舌淡红，苔薄白腻，脉沉弦细。

辨证：肺气不宣，风痰闭阻，气失升降。

治法：宣降肺气，调和枢机，祛风止咳，化痰平喘。

处方：小柴胡汤合升降散加减。方药：柴胡15克，黄芩12克，法半夏12克，党参10克，炙甘草6克，蝉蜕12克，僵蚕12克，姜黄12克，桔梗12克，射干12克，葶苈子12克，厚朴15克，陈皮12克，前胡12克，杏仁12克，炙款冬花12克，生姜5片（自加）。4剂，水煎服，一日半一剂。

9月4日复诊：患者一路小跑进入笔者诊室，与前判若两人，连称感谢。诉服药仅1剂，咳喘即停止，咽痒、咳喘等症状已1 周末作，其病若失。目前只有轻微咽干、咽部刺痛，余无不适。继续以上方加减巩固后治愈。

【病情分析】本案患者咳喘已有4个多月，以咽痒、咳嗽、喘促为主要表现。肺以宣发与肃降为职司，一宣一降，乃有呼吸，若肺宣降失司，则气津停聚，痰邪闭阻干咳不止，痰不能咳出。一般医者，一见干咳，便容易简单辨证为风燥咳嗽，或肺燥咳嗽，或肺阴亏虚，往往起手便以养阴润燥止咳为治。殊不知不少干咳患者，从舌脉来看，毫无阴虚燥热征象，若不顾舌脉，则辨证偏差，错误予以养阴润燥，愈养阴，邪气愈为稽留，愈润燥，痰邪愈盛，肺气愈加不能开宣。而这种干咳，是肺气不能宣发，风邪、痰邪闭郁肺窍，不能咳痰而出所致，治疗只需开宣肺卫，升降肺气，化痰解郁即可，绝不可润燥，更不可养阴。

【处方分析】笔者处方以小柴胡汤为基础，因小柴胡汤能调和枢机、升降气机，其中柴胡主升，黄芩主降，半夏、生姜升降相宜，半夏降中有升，生姜升中有降，党参、炙甘草坐镇中焦斡旋脾胃升降枢纽。大枣滋腻，容易恋邪生痰，故弃而不用。其次用升降散去大黄。升降散原方见于明代名医龚廷贤《万病回春》，为治疫毒验方，后清代杨栗山《伤寒温疫条辨》引述，扩大了本方的应用范围。本方善升降气机，僵蚕、蝉蜕升其清阳，大黄姜黄泄其浊团。一升一降，宣降肺气。大黄苦寒泄下，而本案患者病位在上焦，故弃之不用，则升略重于降，有利于开宣肺气，祛除风痰邪气。另外，蝉蜕、僵蚕为虫药，善治咽痒咳嗽，并善于解痉平喘。

曾有前辈老师不解笔者治疗咳嗽为何用到姜黄，发信来问。笔者答之所以用姜黄，考虑原因有二；一是出自升降散，用姜黄泄浊阴，与僵蚕、蝉蜕共用宣降肺气，开痰邪道路。二是笔者从2006年以来，多留心古印度医学、古阿拉伯医学、古希腊医学，常以古代南亚、中亚医学为参考。古印度医学、古阿拉伯医学常用姜黄治疗咳嗽。

如19世纪末，在新疆出土的梵文残卷无名医书《鲍威尔写本》（因被英国军队中尉鲍威尔得到，故书名《鲍威尔写本》），反映了古印度医学的内容。书中记载妙善酥一方，主治咳嗽、哮喘等病，方中便用到姜黄等20多味药；又记载双马童的克ulma散，可治肺病，也用到姜黄等7味药（以上两方参见陈明著、北京大学出版社2005年6月出版《殊方异药：出土文书与西域医学》）。笔者常用姜黄治疗咳嗽，确有良效，但笔者体会，虚证咳嗽不可用，寒性咳嗽不可用。笔者以此告诉前辈老师，老师称善。

处方中又加用前胡、杏仁、桔梗、炙款冬花，也着眼于升降肺气。其中前胡宣肺主升，杏仁主降；桔梗开宣主升，炙款冬花主降。四药合用，依于升降。因伴有喘促，故以葶苈子泻肺平喘，取葶苈大枣泻肺汤之义，去大枣，与党参配伍，泻肺不伤正。射干利咽化痰，与桔梗合用，开上焦痰郁；又有平喘之功，如射干麻黄汤治咽中如有水鸡声。厚朴、陈皮理气化痰和中。

以上诸药配伍，笔者之意在于升降，在于肺气之宣降。曾用于各种干咳，寒热不显、虚象不重、只有轻微郁热之证，多有良效。

附记：前胡、杏仁、桔梗三味，得自笔者的博士研究生导师和中浚恩师之经验。2007年，笔者读研究生时，某日到老师门诊，老师正在诊治患者。时遇一咳嗽患者，老师忽然回头告诉我说，前胡、杏仁、桔梗这三味治疗咳嗽疗效很好。闻老师之言，恍然而悟。后来，笔者研究生毕业，到云南工作后，在老师前胡、杏仁、桔梗三味的基础上，再加炙款冬花一味，命名为“前胡四味散”。方中前胡宣、杏仁降、桔梗升、款冬花降，可升降肺气，顺应肺气宣降之生理功能。笔者将此四味广泛运用于各种外感咳嗽，灵活配伍，疗效极佳，故此分享给各位同仁。

提示：文章内容仅供学习交流，请勿随意试药。

本文摘自《蜀山医案·经方临证知行录》

?小柴胡汤加减治疗里证

《伤寒论》第103条：「太阳病，过经十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡。呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤，下之则愈。」
「柴胡半斤，黄芩三两，芍药三两，半夏半升（洗），生姜五两（切），枳实四枚（炙），大枣十二枚（擘）。上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎，温服一升，日三服。一方加大黄二两，若不加，恐不为大柴胡汤。」
后人通常认为大柴胡汤组成中有大黄。
《伤寒论》第104条：「伤寒十三日不解，胸胁满而呕，日晡所发潮热，已而微利，此本柴胡证，下之以不得利，今反利者，知医以丸药下之，此非其治也。潮热者，实也，先宜服小柴胡汤以解外，后以柴胡加芒硝汤主之。」
关于柴胡加芒硝汤的记载：「柴胡二两十六铢，黄芩一两，人参一两，甘草一两（炙），生姜一两（切），半夏二十铢（本云五枚，洗），大枣四枚（擘），芒硝二两。上八味，以水四升，煮取二升，去滓，内芒硝，更煮微沸，分温再服。不解，更作。」
从上述两方证中，我们可以看出，小柴胡汤证如伴见里实证，可在和解的基础上加用泻下药。也就是说，在少阳病基础上伴见阳明病，治疗可用柴胡剂与承气剂合方加减。至于小柴胡汤用多大剂量，是否减去扶正药，泻下药当加用大黄、枳实还是芒硝，或者说是合用大承气汤、小承气汤还是调胃承气汤，俱当随证治之。张仲景在这里只是（也只能）举例而言。
反过来，临证如见非典型之阳明腑实证，如但见少阳一症，即不当用承气汤，而宜用柴胡汤与承气汤合方化裁。
阅读前人医案是学习方证很重要的方法之一。下面三案录自宋代医家许叔微所著《普济本事方》一书。
案1：「记有人患伤寒五六日，头汗出，自颈以下无汗，手足冷，心下痞闷，大便秘结。或者见四肢冷，又汗出满闷，以为阴证。予诊其脉沉而紧。予曰：「此症诚可疑，然大便结，非虚结也，安得为阴？脉虽沉紧，为少阴症，多是自利，未有秘结者。予谓此正半在里半在表，投以小柴胡得愈。」
案2：「常记有人病伤寒，心烦喜呕，往来寒热，医以小柴胡与之，不除。予曰：脉洪大而实，热结在里，小柴胡安能去之？仲景云：伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤。三服而病除。」
案3：「又记有人患伤寒，身热目痛鼻干，不得卧，大便不通，尺寸脉俱大，已数日。一夕汗出，予谓速以大柴胡下之。医骇曰：阳明自汗，津液已漏，法当行蜜兑，何苦须用大黄药？予谓曰：子只知抱稳，若用大柴胡，此仲景不传之妙，公安能知之？予力争，竟用大柴胡，二服而愈。」
案1似阴证，实为小柴胡汤证；案2似小柴胡汤证，实为大柴胡汤证；案3似阳明病，实为大柴胡汤证。
体会这些医案，有助于我们对小柴胡汤证与大柴胡汤证的认识。
笔者临证治疗便秘而发热者，每取用小柴胡汤合升降散加减，疗效较好。
如治疗李某，男，9岁。2011年6月3日初诊。
发热2天，下午及晚上较甚，呈持续性发热，纳食减少，不大便，有咽痛、口乾，无恶寒，口不苦。舌质红，舌苔黄腻，脉弦数。证属阳明积热，气机不畅。治以和畅气机，清下积热为法。方用小柴胡汤合升降散加减。
处方：柴胡9克，黄芩9克，僵蚕9克，蝉衣9克，姜半夏6克，炒莱菔子12克，生大黄（后下）9克，桔梗9克，生甘草2克。2剂水煎服。
12小时内分4次服完2剂药，泻下3次而愈。
本案似无明显少阳病见症，按理，不当用小柴胡汤。本案可辨为阳明腑实证，但又非典型之阳明腑实证，热邪仍处于弥散趋热。而热邪弥散，又非白虎汤证。脉现弦象，既不沉，也不洪，可为辨证佐证。此时用药，在和解的基础上清泻，较单治阳明病为优。

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