辩证治疗糖尿病足医案二则

糖尿病足，是很多糖尿病人的心头刺，甚至会有截肢的风险。其实不必过于担心，中药也可以解决，请看名中医的分析：

糖尿病足

糖尿病足是由于糖尿病血管或神经病变引起下肢异常改变的总称。因合并感染引起肢端坏疽称糖尿病肢端坏疽，是糖尿病足发展的一个严重阶段，也是糖尿病患者致残的主要原因之一。有资料表明，在糖尿病患者中，有1/3的人已经出现病情不等的下肢病变，这其中有15%的人出现溃疡、坏疽。在整个下肢截肢的患者中，糖尿病坏疽的截肢率占非外伤截肢的50%，而在另一个统计中，糖尿病患者下肢截肢的危险性为非糖尿病患者的15倍。本病一旦发生，发展快，病情重，治疗较为棘手。

本病属中医学“消渴”“脱疽”的范畴。《诸病源候论》曰：“其病变多发为痈疽。”《圣济总录》曰：“消渴者……久不治，则经络壅涩，留于肌肉，发为痈疽。”《卫生宝鉴》曰：“消渴病人足膝发恶疮，至死不救。”《秘传证治要诀》曰：“三消久之，精血既亏，或目无所见，或手足偏废。”说明消渴病久易发痈疽，且难以治愈。

论治经验

李廷冠教授认为，本病多责之于气阴两虚，经脉阻塞，湿热毒盛，以肝肾阴虚为本，瘀血热毒为标。消渴日久，耗伤气阴，肌肤失养，血脉瘀滞，日久化热，热瘀相搏，血腐肉烂，或感受外邪及外伤等，以致湿热内蕴，气血运行不畅，四肢失养，瘀久化火蕴毒而成。治疗上强调标本同治，既要清热解毒活血治其标，更要补气滋阴治其本。一般分为湿热毒盛、气阴两虚2个证型进行论治，同时强调活血化瘀，使患者阴津复、脉络通、瘀血去、新肉生。糖尿病患者还需注意降血糖，要配合西药降糖，感染严重者根据药敏试验结果加用抗生素，再联合外治疗法。中西医结合、内外治结合治疗可提高疗效，降低截肢率。

（一）中药治疗

1、湿热毒盛型：为坏疽感染、发展期。症见口渴喜饮，纳呆，身体高热或低热，便秘溲赤，患肢剧痛，昼轻夜重，下肢局部出现红、肿、热、痛，坏疽创面分泌物多，并有恶臭。舌质红，苔黄，脉弦数。治宜清热解毒，活血养阴，用四妙勇安汤加味，药用：金银花30克，玄参20克，当归10克，赤芍15克，黄柏10克，苍术15克，牛膝10克，丹参30克，天花粉15克，白芷15克，土茯苓20克，黄芪20克，甘草10克。

加减：烦渴多饮、口干舌燥者，重用天花粉，加葛根、石斛、麦冬各12克；身乏无力者加黄芪30克，党参15克；创面溃烂明显者，加生地黄15克。

2、气阴两虚型：为坏疽稳定期。症见精神不振，肢体乏力，肌肉瘦削，少气懒言。患肢疼痛较轻，创面脓液清稀，经久不愈。舌质淡红，苔薄白，脉细弱。治宜补气养阴，活血生肌，用顾步汤或六味地黄汤加减，药用：党参20克，黄芪30克，山药20克，白术15克，茯苓15克，当归15克，石斛30克，天花粉15克，熟地黄15克，山茱萸10克，牡丹皮10克，赤芍10克，甘草10克。

（二）西药治疗

积极控制糖尿病，严格控制饮食。轻型患者给予口服降糖药，选择格列齐特或格列喹酮片等。对口服药无效的中重型糖尿病患者及肢体坏疽感染严重的患者运用胰岛素治疗，根据血糖来调整剂量，控制血糖在6~8mmol/L。根据坏疽溃烂创面分泌物细菌培养及药敏试验结果，选择敏感的抗生素，以有效地控制感染。

（三）局部外治

坏疽感染、发展期，每日用清热解毒中药外洗患处。处方：金银花20克，蒲公英20克，黄柏20克，黄连20克，大黄20克，红花15克。每日1剂。另外，少量、多次清除坏死组织，遵循由远及近、由软到韧、先易后难的原则行蚕食疗法。清创后创面外敷九一丹。坏疽稳定期，先用3%过氧化氢及生理盐水清洗创面后，再外敷生肌玉红膏。

医案

【医案1】何某，女，50岁，工人，1995年7月9日入院。

右足第1趾红肿疼痛9天，伴流脓4天。患者入院前9天自行撕开右足第1趾鸡眼外皮，致局部红肿疼痛，5天后伤口出现流脓，伴多饮、多尿，患处剧痛，无发热。曾在门诊注射青霉素及进行伤口换药，无好转，遂来诊。既往有糖尿病病史1年。检查：右足第1趾坏疽，创面大小约4cm×2cm，右足第1趾及第1跖趾关节处明显红肿、肤温高。舌质红，苔黄，脉弦。空腹血糖14.2mmol/L，尿糖(++++)。创面分泌物细菌培养为绿脓杆菌生长，对庆大霉素等药敏感。

西医诊断：右糖尿病足。

中医诊断：消渴；脱疽（湿热毒盛）。

治则：清热解毒，活血养阴。

方药：四妙勇安汤加味。金银花30克，玄参20克，当归10克，赤芍15克，黄柏10克，苍术15克，牛膝10克，天花粉15克，白芷15克，土茯苓20克，甘草10克，黄芪20克。每日1剂，水煎分2次服。

外治：金银花20克，蒲公英20克，黄柏20克，黄连20克，大黄20克，红花15克。每日1剂，水煎外洗浸泡右足。外洗后清创，尽量剪除创面坏死组织，再外敷九一丹，无菌敷料包扎好。

西医治疗：口服格列齐特，每日160m克，分2次餐前服；静滴庆大霉素，每日24万单位。

10天后，症状好转。改抗生素为口服头孢氨苄胶囊，继续原中药方内服、外洗及换药。

6天后，右足已无红肿，查创面缩小为2cm×2cm，分泌物明显减少，停用抗生素。治以益气养阴、活血生肌为法。

处方：党参20克，黄芪30克，山药15克，白术15克，茯苓15克，当归15克，熟地黄15克，山茱萸10克，牡丹皮10克，赤芍10克，甘草10克。每日1剂，水煎服。继续按原外洗方外洗患足，创面外敷九一丹。

1个月后，右足创面明显缩小。继服中药及降糖药，创面改外敷生肌玉红膏。

1周后，创面愈合，诸症消失。复查血糖为7.6mmol/L，尿糖(-)，病愈出院。出院后继续服格列齐特控制血糖。

【医案2】王某，女，75岁，1994年3月13日入院。

左足背、足趾红肿疼痛、溃烂1月余。曾先后到本市数家医院住院治疗，效果欠佳，医生建议行截肢术，患者不接受，遂转至本院治疗。既往糖尿病病史10余年。查体：神清，生命体征基本正常，心肺正常，腹软，无压痛，肝脾未扪及。专科检查：左足背大部分溃烂，有暗黄色的分泌物，腐臭明显，左足第4趾已脱落，其余4趾趾头变黑，踝部肿胀明显，活动受限。左足背动脉搏动消失，左胫后动脉搏动较对侧明显减弱。舌质红，无苔，脉细数。空腹血糖12.42mmol/L，尿糖(+++)。

西医诊断：左糖尿病足。

中医诊断：消渴；脱疽（湿热毒盛）。

治则：清热解毒，活血养阴。

方药：顾步汤加减。

黄芪30克，石斛30克，当归15克，牛膝15克，紫花地丁15克，党参15克，金银花15克，野菊花15克，蒲公英15克，丹参30克，天花粉15克，甘草6克。每日1剂，水煎分2次服。

外治：用清热解毒、收敛生肌的中药外洗。大黄30克，黄柏15克，黄连15克，苦参30克，明矾15克，十大功劳60克。水煎取药液，每日熏洗患肢1次，每次20~30分钟。洗后创面清创，剪除坏死组织，外敷九一丹。

西医治疗：皮下注射胰岛素和口服格列齐特等，以控制血糖；静脉注射头孢呋辛钠2克，每日2次，以控制感染。

1个月后，创面分泌物明显减少，无腐臭味，肉芽暗红，踝部肿胀减轻。中药内服方去紫花地丁、野菊花，加牡丹皮10克，赤芍10克，抗生素改口服，继续中药外洗及每日换药。半个月后停用抗生素。

经3个多月的治疗，患者左足背溃疡完全愈合，左胫后动脉搏动增强，左足背动脉搏动恢复，痊愈出院。

按语：对糖尿病足患者运用中医辨证施治，并配合使用西药降低血糖、控制感染的方法，可收到良好的效果。医案1用金银花、赤芍、土茯苓、天花粉、黄柏以清热解毒；当归、牛膝活血化瘀，凉血通经；玄参泻火解毒；黄芪大补元气，又除燥热，与当归相配则去腐生肌。医案2患者患消渴日久，耗气伤阴，故加上天花粉、石斛滋补阴液，与清热解毒的金银花、野菊花、蒲公英、紫花地丁合用，达到养阴清热之效；配合黄芪、党参、当归补气生血，扶正固本，意在标本兼顾。诸药配伍，共奏益气养阴、清热解毒、活血化瘀之功。外洗方中大黄、黄柏、黄连、苦参、十大功劳共用，配合明矾，旨在发挥清热解毒、消肿止痛、活血生肌之功效。

糖尿病足患者容易发生感染，感染的发展反过来又会促使原有的糖尿病加重，必须满意控制血糖后，抗生素才能对糖尿病坏疽感染发挥最大的作用。因此，除中药治疗外，再配合应用降糖药和抗生素是必不可少的。

中西医结合治疗，同时进行肢体坏疽的局部处理，是治疗糖尿病足的重要环节。于坏疽感染期用清热解毒中药外洗能改善肢体血液循环，清洁创面，减少分泌物。外敷九一丹可祛腐排脓。在感染基本得到控制的后期使用生肌玉红膏，可起到活血祛瘀、解毒镇痛、润肤生肌的作用，能促进血液循环及肉芽组织增生，使创面愈合加快。

在临床上不仅要注重药物治疗，同时要注重对糖尿病足患者的护理，护理对于治疗效果的好坏至关重要。例如，护理人员要注意观察患肢肤温、肤色、坏死范围以及动脉搏动情况，协助患者进行功能锻炼，促进侧支循环，每日上抬和下垂患肢。对于干性坏死的创面，应加以保护，避免意外碰伤，每日用75%酒精消毒后予无菌敷料包扎，保持创面干燥，防止继发感染。嘱患者注意对腿、脚的保护，修剪指甲要小心，不可用力搔抓皮肤，以避免外伤；不用过热的水浸泡下肢，鞋、袜要宽松，不要使脚受到挤压，在寒冷季节里，要注意患肢的保暖。因该病病程长，病情反复迁延，疼痛难忍，溃疡经久难愈，加上患者担心截肢，可能会产生烦躁易怒或悲观失望的心理。因此，护理人员应通过一些治愈的病例，鼓励患者树立战胜疾病的信心，积极配合治疗。

提示：文中配方仅供参考，患者如有所需，还需中医辩证而治，切勿盲目套方使用。

来源：《桂派名老中医李廷冠》