慢性肾功能衰竭的辨证用药思路与方法

一、大黄、蒲公英、煅龙骨、煅牡蛎

【主治应用】慢性肾功能衰竭大便秘结，而中焦脾胃较弱，又不堪长期内服苦寒泻下者。

【经验体会】慢性肾功能衰竭大便秘结，多因邪热宿垢等浊邪内结肠腑，临床表现为腹部胀满，大便秘结，干涩难下，甚至数日不解，或大便溏垢臭移，利而不畅，舌苔黄厚或粗白者，可用降浊通腑之品，大黄（正虚较著者可用酒大黄）当为首选，其苦寒味厚，直入胃肠，泄热降浊，通腑泻下，力宏效确，堪当此任。

据现代药理研究，大黄有降血中尿素氮和肌酐，并使血中必需氨基酸升高，有利于肾功能改善的作用。

笔者用大黄量，通常是每剂药8~15克，视患者病情轻重及对大黄的耐受能力而定，可以先从小剂最开始，渐观察加至适当剂量为宜。一般在服用含大黄的药剂后，以每天大便畅利，排便在3次以下为佳。

在这里需要指出的是：

1、有的患者在应用大黄之后，即使剂量达到15克以上大便仍然秘结，这时需加用炒枳实10~12克以行气导滞，炒莱菔子或火麻仁30克以滋燥润肠，或番泻叶3~5克，以助大黄泻下之力，其便自通。

2、若使用大黄过久，苦寒伤胃，导致胃脘胀满，胃寒泛酸、呕恶纳呆者，可减少大黄用量，或暂时去大黄、番泻叶或芦荟、蒲公英等，或大黄、干姜同用。

3、有的患者大便溏稀或虽不溏稀，而在服用少量大黄之后，即腹泻不止，正气更虚者，则忌用大黄或酒大黄。

笔者临证时遇到此类患者，据病情辨证施治，始终未予使用大黄，而仍可使病情好转，肾功能恢复到正常或接近正常，故大黄并非是所有慢性肾功能衰竭患者的必用之品。

4、草决明、虎杖也有通便清热、平肝降压的作用，而通便泻下作用较大黄为缓，亦常选用。

5、对于慢性肾功能衰竭具有大便秘结而中焦脾胃较弱又不堪长期内服苦寒泻下者，可用外导法（即灌肠法）来通腑泄浊，也是可行的。

处方以大黄20克，蒲公英18克，煅龙骨、煅牡蛎各30克组成，水煎2次，滤汁，保留灌肠，每天1~2次，或隔天1次。

兼有血瘀证者临床表现多有腰部刺痛，胸胁时痛，舌质暗紫，或舌上有紫纹、紫斑、脉多沉涩者，可酌用活血化瘀之品，首选丹参15~25克，川芎10~15克，川牛膝12~15克，此三味药合用，活血化瘀，通彻上下，无处不到，且有养血和补益肾肝之作用，而无助长和导致衄血之流弊，在瘀血未去之时，久用无妨。

二、生地黄、女贞子、当归

【主治应用】肝肾阴虚型慢性肾功能衰竭。

【经验体会】肝肾阴虚型慢性肾功能衰竭，临床表现有五心烦热，口舌干燥，耳鸣头晕，血压偏高。

若肝血亏虚者，尚可见面色萎黄，唇甲色淡，舌质淡白，皮肤干燥脱白屑，头昏心悸，多梦少寐，成年女子可有月经色淡，量少愈期，或闭经，脉多沉细数无力。治拟滋阴养血。

首选药物是生地黄，甘凉滋润，直入肝肾，滋阴养血，又不甚腻滞，用之最宜，一般用量为10~15克，除在中焦寒湿或痰浊较甚，胸脘痞满，呕恶频作，舌苔厚腻之时暂可不用外，其他情况下只要具有上述肝肾阴血亏虚之候者均可用之。

其次是女贞子，甘苦性平，专入肝肾，补阴除烦，能退虚热，强腰利膝。

还有当归，味辛而甘，入肝、心、脾，补血中寓有行瘀之功，与女贞子均有补而不滞、滋而不腻之特点。

配生地黄用于慢性肾功能衰竭虚实互见，而阴血虚又较明显者甚为适宜，且当归与补气健脾药黄芪相配，名为当归补血汤，对慢性肾功能衰竭并发贫血者确有一定的改善贫血之功效。

女贞子用量一般为12~18克，当归为10~15克。

三、黄芪、干姜

【主治应用】补脾温阳。

【经验体会】在补脾温阳方面，我主要用黄芪，因其甘温，益气健脾，利水消肿，且有提高血浆蛋白和降低尿蛋白的功效，用量在30g以上还有扩张血管和降压作用，对于慢性肾功能衰竭的各期均可随证选用。但需注意在中下焦邪盛气滞、脘腹胀满较剧时，可暂时勿用，先行泄浊行气，然后再用黄芪。

其次干姜，辛温味厚，擅入中焦，温脾助阳，散寒胜湿，降逆止呕，佐黄芪使其补气升清时不至于把中焦的浊邪和胃气妄升，健脾时不至于使寒湿留滞而塞中。

此时干姜的用量应视病情而酌定，一般以6~12克为度；在津亏口干及大便燥结时，干姜宜慎用，必须用时，可用小量，如6~9克为宜。

四、制附子、桂枝

【主治应用】脾肾阳虚型慢性肾功能衰竭。

【经验体会】脾肾阳虚型慢性肾功能衰竭临床表现为畏寒恶风，手足不温，甚至四肢厥逆，亦有仅背部恶寒或腰部痰困而冷冰如着冰水者，神疲欲寐，声息低沉，面色苍暗，舌质淡嫩，脉沉微无力。治当温补肾脾。

制附子辛热，温肾壮阳，补火暖土，肾脾双顾，力宏效捷，当为首选，而在用量上要仔细斟酌。肾脾阳虚较轻者，每剂药可用8~10克，重者可用12~15克，且应先煎以减毒增效。

其次是桂枝，辛温通阳，化气利水，走而不守，对于有四肢逆冷，腰背恶寒，并兼小便不利而水肿者，佐附子而用之，其效更彰。

不过附子与桂枝毕竟为大辛大热之品，若慢性肾功能衰竭患者出血（鼻衄、齿衄、吐血、便血）较著时应当慎用，此时可单用制附子，剂量宜小，并可配三七、侧柏叶以同时止血。

近代有人用单味附子和肉桂做实验，认为有升高血肌酐的作用，但笔者在临床中应用制附子和桂枝（均是在复方中用之）并未发现有此不良反应。

注：具体治疗与用药请遵医嘱！

本文选摘自《名医效验药对：内科卷》，岳桂华、张栋主编，人民军医出版社出版，2008年11月。

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