国医大师周信有辨证论治病毒性心肌炎

•人体正气虚损招致病毒感染，而致心肌荣卫气血阻逆失调，是引起病毒性心肌炎的内因，而风寒湿邪侵犯、病毒感染为外因，外因通过内因起作用而致发病。

•该病前期多表现为邪毒留恋、痰热瘀阻、气阴两虚，治宜清热解毒、养心益气、活血祛瘀；后期往往影响心脏，病机叠加心气虚、心阳虚、脾肾不足、寒凝络阻等，治宜兼顾调补脾肾、温阳益气、温经通络。

病因病机

西医学认为，病毒性心肌炎是由柯萨奇病毒、流感病毒及埃可病毒等病毒引起的心肌病变。典型病理改变为心肌间质增生、水肿及充血，内有多量炎性细胞浸润等。发病前1~4周内有感冒、流感或其他病毒感染史，感染后随即出现胸闷、胸痛、心悸、气短等症状。该病属中医“胸痹”“心痹”“心悸”范畴。

周信有认为，病毒性心肌炎的发生多由素体虚弱，正气不足，复感于邪，内舍于心而成。即《素问·痹论》所谓：“脉痹不已，复感于邪，内舍于心”，“心痹者，脉不通，烦则心下鼓，暴上气而喘，嗌干善噫，厥气上则恐”。本病《内经》称“心痹”，《金匮要略》称“胸痹”。《内经》明确记载了本病发病机制，如《素问·痹论》谓：“荣卫之气亦令人痹乎？……不与风寒湿气合，故不为痹。”说明心痹的发生是风寒湿邪侵入人体，内舍于心，引起心肌荣卫气血阻逆失调，遂发为心痹。这说明如只有外因风寒湿等邪气侵入人体，而无内因荣卫二气之阻逆失调，亦不致成痹。必须二者相合，始可成痹。由此可知，人体正气虚损招致病毒感染，而致心肌荣卫气血阻逆失调，是引起病毒性心肌炎的内因，而风寒湿邪侵犯、病毒感染为外因，外因通过内因起作用而致发病。

虚实夹杂为该病的病理特点，且贯穿于疾病始终。外邪感染而致心肌荣卫气血阻逆失调，心脏期前收缩频繁，所表现出的寒热失调、胸闷、胸痛之症状特点，此为实；伴有心悸、气短、乏力等症状，此为虚。该病虚则多为气阴虚或气阳虚；实则多为邪毒留恋，瘀血、痰浊阻滞脉络。临床上该病患者感染外邪，留恋不去，常常咽喉部发红充血，且长期不易消退。故诊治本病须抓住虚实夹杂之病理特点，方得要领。

辨证施治

本病前期多表现邪毒留恋、痰热瘀阻、气阴两虚，治宜清热解毒、养心益气、活血祛瘀；后期往往影响心脏，使心脏功能减退，病机叠加心气虚、心阳虚、脾肾不足、寒凝络阻，症见动则心悸自汗、气短乏力、胸闷隐痛等，治宜兼顾调补脾肾、温阳益气、温经通络。根据本病虚实夹杂的病理共性，在治疗上必须考虑全面，不可偏执一端，要虚实兼顾，通补兼施。

【病毒性心肌炎Ⅰ号方】

药物组成：板蓝根20克，白花蛇舌草20克，连翘20克，当归9克，赤芍20克，丹参20克，郁金15克，广地龙20克，生地20克，苦参20克，桂枝9克，党参20克，黄芪20克，炒枣仁20克，瓜蒌9克，半夏9克。水煎服，每日1剂。

方药浅析：本方具有清热解毒、养心益气、活血祛瘀之功，适用于病毒性心肌炎发病初期邪毒留恋、气阴两虚、痰热瘀阻，而表现为心悸、气短、乏力、胸痛，伴有咽干咽痛或有热候。方中以板蓝根、连翘、白花蛇舌草清热解毒，现代研究显示此三味药有明显的抗病毒作用；以生地滋阴，苦参清热抑阳，抗心律失常；以党参、黄芪养心益气；枣仁养心安神；瓜蒌、半夏、桂枝宣阳通痹，以利肺气；复以当归、赤芍、丹参、郁金、广地龙等大队活血祛瘀之品，以促进血液循环，改善心肌供血状态，消除心肌炎性改变，恢复心肌功能。

临证加减：咽干而红肿则加元参、丹皮、山豆根，咽中作阻则加射干，血压高加菊花、钩藤、茺蔚子等。

【病毒性心肌炎Ⅱ号方】

药物组成：桂枝9克，黄芪20克，当归9克，丹参20克，广地龙20克，郁金15克，鸡血藤20克，炙麻黄6克，细辛4克，制附片10克，党参20克，黄精20克，淫羊藿20克，瓜蒌9克，炙甘草9克。水煎服，每日1剂。

方药浅析：本方具有温阳散寒、温经通脉、活血祛瘀、调补脾肾之功效，适用于病毒性心肌炎迁延日久，因心气虚、心阳虚、脾肾不足、寒凝络阻，而致心悸自汗、气短乏力、胸闷隐痛、心律缓慢等症。方中以桂枝、麻黄、细辛、附子等助阳温散之品增加脉速，温经通脉；以党参、黄芪、黄精、炙甘草、淫羊藿调补脾肾、益气生肌，达到增加心肌细胞活力、消除心肌细胞炎性改变之目的；以瓜蒌一味宣阳通痹，以利肺气；复以活血祛瘀之品如当归、丹参、广地龙、郁金、鸡血藤等，以促进血液循环，改善心肌供血状态，增加心肌营养，消除心肌炎性改变。

如服上方效果不显，可重用温阳益气、养血祛瘀之品，将方中丹参、鸡血藤、黄芪、党参、淫羊藿各增至30克，制附片增至15克，再加五味子20克。如此可达到升高血压、增加心律的效果。

典型医案

【案一】姜某，女，43岁，2006年4月初诊。患者2005年11月感冒半月余，继而出现心悸、胸闷、胸痛等症。在某医院诊断为病毒性心肌炎，并住院治疗，病情好转后出院，而后病情时好时坏，迁延不愈。

来诊时心电图示：频发、多源室性期前收缩，短阵室速，偶发房早。伴有心前区疼痛、心悸、气短、胸闷、疲乏等症。唇淡，舌紫暗，苔薄微黄，脉结代。中医辨证为脾肾阳虚，心阳不振，寒凝络阻，心脉痹阻。治宜培补脾肾，通阳宣痹，活血祛瘀，温经通脉。

处方：板蓝根20克，白花蛇舌草20克，连翘20克，党参20克，炒白术9克，黄芪20克，淫羊藿20克，丹参20克，五味子20克，赤芍20克，川芎20克，广地龙20克，桂枝9克，荜茇9克，瓜蒌9克，炙甘草9克。水煎服，每日1剂。并辅以周信有临证验方心痹舒胶囊（米炒党参20克、麸炒白术9克、蜜炙黄芪20克、羊油炙淫羊藿20克、赤芍15克、川芎9克、紫丹参20克、广地龙20克、醋制五味子20克、苦参20克、生地20克、首乌藤20克、制附片9克、桂枝9克、甘松9克、炙甘草9克、三七粉5克、生水蛭粉5克，制成0.5克/粒胶囊），每次服用5粒，日服3次。

患者连续服药6天，自感症状减轻。处方随证加减，心痹舒胶囊继续服用。连续服药一月余，患者胸部窒闷疼痛消失，期前收缩消失，诸症大减。嘱其坚持服药3~4个月，以巩固疗效。

2006年2月患者再次来诊，心电图检查未见异常，诸症消失，已正常上班工作。随访至今，患者身体健康无恙。

【案二】李某，女，40岁，2005年9月10日初诊。患者于半月前因过度疲劳出现心慌、心悸、胸前区憋闷不适，又因受凉感冒而头痛、鼻塞，服康泰克等感冒药后症状消失。但仍有咽部不适、心慌、心悸、胸前区闷痛。

9月３日查心电图示：偶发性期前收缩。服心血康、肌苷等药，症状未见缓解。3天后进行动态心电图观察提示：频发单纯性期前收缩。诊为病毒性心肌炎。服抗病毒口服液、抗生素等药治疗，效果不明显。

诊见神清、疲倦、胸闷、心慌、心悸、时作时无、疲倦乏力、脘痞纳差、二便通调，舌质暗淡、边有齿印、苔少，脉结代。检查：双肺未闻及干湿性啰音，心界不大，心率66次/分，脉律不齐，可闻期前收缩，2~3次/分，未闻及病理性杂音。血常规、类风湿因子、血沉化验均正常。心脏彩超检查提示：各房室腔均不大，各瓣膜形态及活动尚可，左室心肌、心尖部内膜增厚，回声增强，有瘢痕形成，运动减弱。

超声诊断：心肌炎改变。ECT检查示：静态心肌显像示心肌前壁病变。患者既往有风湿性关节炎史，经治疗病情稳定，有慢性咽炎数十年，且常复发，有青霉素、链霉素等药过敏史。

诊断：心肌炎，心律失常，频发性期前收缩、心悸（气阴两虚，痰瘀内阻）。治宜扶正祛邪，补气滋阴，养心安神，祛瘀通脉。

方用：党参20克，黄芪20克，淫羊藿20克，麦冬20克，五味子20克，赤芍20克，丹参20克，川芎9克，地龙20克，黄连9克，炒枣仁20克，柏子仁9克，夜交藤20克，三七粉5克（分2次服），生水蛭粉5克（分2次服）。水煎服，每日1剂。另配服心痹舒胶囊，每次5粒，日服3次。

患者服药60余剂，诸症消失，饮食、睡眠均好，舌淡红，苔薄白，脉细弱，心率80次/分，律齐，24小时动态心电图示：窦性心律，偶发性室性期前收缩，仅发早搏4个。继服心痹舒胶囊，每次5粒，日服3次，以巩固疗效。

按：病毒性心肌炎之所以发生，邪毒是重要的外在因素。其初得之，风热毒邪，侵犯肺卫，不得宣散，由表入里，致肺经郁热。由于心肺同居上焦，肺朝百脉，与心脉相通，故肺经郁热，浸淫于心，热毒之邪消灼心阴，耗伤心气，故每于外感之后，则见心慌、胸闷、气短、动则加剧之心伤征象。

从广义讲，此病亦即叶天士之谓“温邪上受，首先犯肺，逆传心包”。同时，邪热毒邪犯心，每与正气不足有关，所谓“邪之所凑，其气必虚”。《诸病源候论》亦指出：“风惊悸者，由体虚，心气不足，心之腑为风邪所乘；或恐惧忧迫，令心气虚，亦受于风邪。风邪搏于心，则惊不自安。惊不已，则悸动不定。”另外邪毒留恋，热痰络阻，往往易致痰凝血瘀，故诊治本病必须抓住虚实夹杂之病理特点，标本兼治，方能得到满意疗效。

周信有（1921—2018），男，汉族，山东牟平人，国医大师，甘肃中医药大学终身教授，生前从事中医医、教、研事业数十年，学验俱丰，先后出版了《内经类要》《内经精义》《周信有临床经验辑要》《国医大师周信有医学精华》等著作。其对病毒性心肌炎的中医辨治别具心得，本文主要介绍其相关学术思想和临证经验。

来源：中国中医药报；文：甘肃中医药大学：殷世鹏；中国中医科学院中医基础理论研究所：郝改梅。

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