今天跟大家讲一张治疗外寒内热(寒包火)证的千古名方——九味羌活汤。方出自金元名医张元素之手方,首见于《此事难知》卷上。追溯九味羌活汤之源,可能是受仲景大青龙汤治疗寒包热证之启发。
组成:羌活一两半(9克),防风一两半(9克),苍术一两半(9克),细辛五分(3克),川芎一两(6克),白芷一两(6克),生地黄一两(6克),黄芩一两(6克),甘草一两(6克)。
用法:上九味,打碎,水煎服,若急汗,热服,以羹粥投之;若缀汗,温服,而不用汤投之。
本方主治外感风寒湿邪,内有蕴热证。
风寒混邪侵犯肌表,卫阳被遏,正邪相争,故恶寒发热。
寒为阴邪、其性收引,湿邪重浊而粘滞,太阳主一身之表,其经络行于头顶,过项挟脊,寒湿客于肌表、肌肉腠理闭塞,经络阻滞,气血运行不畅,故肌表无汗,头痛项强,肢体酸楚疼痛。
里有蕴热,故口苦微渴。苔白或微黄、脉浮,足证兼里热之佐证。
本证多见于平时阳气阳盛之人或里有积热,在感受了风寒湿邪之后,内外相引或日久郁而化热,从而形成外有表寒证,里有蕴热之表里同病而以表证为主的证候特点。
现在在临床中,由于生活方式改变,人们多喜熬夜、吃火锅、烧烤、撸串…使得里有积热的患者大为增多。这类人多平时多表现为容易口干口渴,晨起口苦,大便干燥,容易咽喉痛、五官发炎上火,特别是一感冒就以咽喉痛为首发症状等。如果此类患者感冒了,表现为既有里的火热症状,又有发热怕冷,流清鼻涕、鼻塞、头痛、腰背痛等表寒证,建议可以买两付九味羌活汤或买一盒成药九味羌活颗粒,一般一到两天就可药到病除!
在用药上本方体现了解表祛湿之法。
羌活辛芳性温,入太阳经,散表寒,祛风湿,利关节、止痹痛,为治风寒湿邪在表之要药。《本经逢原》卷曰:“羌活治太阳风湿相搏,身尽痛、项痛、股节痛...乃却乱反正之主帅”。《本草汇言》卷2亦云:“羌活功能条达肢体,通畅血脉,攻彻邪气.发散风寒风湿”。
防风辛甘性温,为风药中之润剂,“祛风燥湿”(《木草经疏》卷7), 长于“散风邪治一身痛”,张景岳言:苍术辛苦而温,“味辛主散,性温而澡,燥可去湿,专入脾胃,主治风寒湿痹”(《景岳全书本草正》卷48)。
羌活与防风相合,防风可加强羌活祛风散寒,除湿止痛。
细辛“风药也,风能除湿,温能散寒…故疗如上诸风寒湿疾也”(《本草经疏》卷6)。
白芷“辛温香燥,行经发表,散风泄湿”(《玉揪药解》卷1),本方藉二药辛温芳香之性,祛风散寒止痛。
川芎辛温,为“血中气药也”(《本草纲目》卷14),既可活血、也能行气,使寒散湿除,气血通畅,则头痛肢酸等证可愈,此即“治风先治血,血行风白灭”之意,符合《内经·至真要大论》“疏其血气,令其条达”之旨。
生地、黄芩清泄内热,还可预防风、细辛温燥烈之品伤津。
甘草调和诸药。
本方药物配伍特点有:一是升散药和清热药的结合运用。正如《颐松园医镜》所说:“以升散诸药而臣以寒凉,则升者不峻;以寒凉之药而君以升散,则寒者不滞。”二是体现了分经论治的基本结构。
原书服法中强调,“视其经络前后左右之不同,从其多少大小经重不一,增损用”,明示本方药备六经,通治四时,运用当灵活权变,不可执一,对后世颇有启迪。
临床加减法:
若湿邪较轻,肢体酸楚不甚者,可去苍术、细辛以减温燥之性。
如肢体关节痛剧者,加独活、威灵仙、姜黄等,以加强宣痹止痛之力。
湿重胸满者,去滋膩之生地黄,加积壳行气化湿宽胸。
无口苦微渴者,生地、黄苓又当酌情裁减。
里热甚而烦渴者,可配加石膏、知母清热除烦止渴。
关于分经论治本方用药体现了“分经论治”的特点。
宋金元之前,表证皆从仲景太阳论治。然外感风寒湿邪,太阳虽首当其冲,但六经皆可累及。方中诸药,既兼治内外,又分属六经,“羌活治太阳肢节痛,君主之药也…苍术别有雄壮上行之气,能除湿,下安太阴,使邪气不纳,传之足太阴脾;细辛治足少阴肾经头痛;川芎治厥阴头痛在脑;香白芷治阳明头痛在额;生地黄治少阴心热在内;黄芩治太阴肺热在胸”(《此事难知》卷上)。于此,原书强调“以上九味,虽为一方,然亦不可执”。具体运用时,“当视经络前后左右之不同,从其多少、大小、轻重之小一,增损用之”,方能“效如神”。
可见,张老制订的九味羌活汤,实开“分经论治”之先河。现代应用,若头痛以后头痛牵连项部为特点,重用羌活;以前额部为甚,重用白芷;头顶痛或两侧头痛明显,重用川芎;头痛牵引牙痛者,每重用细辛。
名家注选
汪昂:“此是足太阳例药,以代桂枝、麻黄、青龙、各半等汤也。药之辛者属金,于人为义,故能匡正黜邪,羌,防、苍、细、芎、芷,皆辛药也。羌活入足太阳,为拨乱反正之主药(除关节痛、痛甚无汗者倍之)。苍术入足太阴,辟恶而去湿(能除湿下气,及安太阴,使邪气不致传足太阴脾)。白芷入足阳明,治头痛在额。川芎足厥阴,治头痛在脑。细辛入足少阴,治本经头痛;皆能驱风散寒,行气活血,而又加黄芩入手太阴,以泄气中之热,生地入手太阴,以泄血中之热(黄芩苦寒,生地寒滞,二味苟用于发热之后,则当。若未发热,犹当议减也)。防风为风药卒徒,随所引而无不至,治一身尽痛为使(无汗宜倍用);甘草甘平,用以协和诸药也,药备六经,治通四时,用者当随证加减,不可执一。”(《医方集解·发表之剂》)
王泰林:“诸药气味辛温,恐其僭亢,故用黄芩苦寒以监制之,甘草以调和之…生地、川芎引诸药入血祛邪,即借以调营。徐灵胎嫌生地寒滞,易以当归,甚是,宜遵之。”(《王旭高医书六种·退思集类方歌注》)
费伯雄:“此方用以代麻、桂等汤,实为稳妥。但地黄滋腻太过,不如仍用桂枝汤中之芍药,敛阴而不滋腻也。至其辛散燥烈,阴虚气弱者忌用,则固自言之矣。”(《医方论》卷1)
(以上用药遵医嘱)
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