镇气导龙汤治愈顽固性便秘医案

某男，58岁，中风一年余，经治疗如今行走自如，然其大便月余一次，且燥如坚石，开塞露整箱往家里买，肛门已经塞伤，甚是痛苦，甚至多次有过轻生念头，多次找名老中医和民间土方偏方秘方，皆无治根之法，经人介绍到愚处就诊。

愚观其两颧泛红，青筋暴露，说话口气熏天，时有呃逆，自述其基本不放屁，脉浮实，此乃气机上逆无疑！

且肝气，胃气，冲气尽皆上逆，此气机不降，便秘绝不能根治，普通泻下之品不过饮鸩止渴，徒伤胃肠也！

故拟方镇气导龙汤：代赭石45克（先煎），炒莱菔子15克，吴茱萸3克，生地30克，玄参30克，芒硝10克（冲）。

三剂而便通，去芒硝，又七剂，两颧泛红，青筋暴露，说话口气熏天，时有呃逆尽皆好转。

减代赭石为30克，又五剂，再减代赭石为15克，去炒莱菔子，吴茱萸，又五剂，痊愈！

愚曾想到张锡纯之赭遂攻结汤：生赭石（二两，轧细），朴硝（五钱），干姜（二钱），甘遂（一钱半，轧细药汁送服），热多者，去干姜。寒多者，酌加干姜数钱。呕多者，可先用赭石一两、干姜半钱煎服，以止其呕吐。呕 吐止后，再按原方煎汤，送甘遂末服之。

朴硝虽能软坚，然遇大便燥结过甚，肠中毫无水气者，其软坚之力，将无所施。甘遂辛窜之性，最善行水，能引胃中之水直达燥结之处，而后朴硝因水气流通，乃得大施其软坚之力，燥结虽久，亦可变为溏粪，顺流而下也。

特是甘遂力甚猛悍，以攻决为用，能下行亦能上达，若无以驾驭之，服后恒至吐泻交作。况此证多 得之涌吐之余，或因气机不能下行，转而上逆，未得施其攻决之力，而即吐出者。故以赭石之镇逆，干姜之降逆，协力下行，以参赞甘遂成功也。

且干姜性热，朴硝性寒，二药并用，善开寒火之凝滞。寒火之凝滞于肠间者开，宿物之停滞于肠间者亦易开也。愚用此方救人多矣， 即食结中脘下脘，亦未有不随手奏效者。

以上为锡纯原文，然胜兵有不敢苟同之处，“朴硝虽能软坚，然遇大便燥结过甚，肠中毫无水气者，其软坚之力，将无所施。”朴硝，即今之芒硝，咸、苦，寒。归胃经；肺经；脾经；肾经；小肠经；三焦经；大肠经。泻热通便，润燥软坚，清火消肿。用于实热便秘，大便燥结，积滞腹痛，肠痈肿痛；外治乳痈，痔疮肿痛。

成无己：《内经》云，咸味下泄为阴。又云，咸以软之，热淫于内，治以咸寒。气坚者以咸软之，热盛者以寒消之，故张仲景大陷胸汤、大承气汤、调胃承气汤皆用芒硝以软坚去实热。结不至坚者，不可用也。

《汤液本草》：《本经》谓芒硝利小便而堕胎。伤寒妊娠可下者，用此兼以大黄引之，直入大肠，润燥软坚泻热，子母俱安。《经》云，有故无殒，亦无殒也，此之谓欤。以在下言之，则便溺俱阴，以前后言之，则前气后血，以肾言之，总主大小便难，溺涩秘结，俱为水少。

《经》云，热淫于内，治以咸寒，佐以苦。故用芒硝大黄，相须为使也。《珍珠囊》：其用有三：去实热，一也；涤肠中宿垢，二也；破坚积热块，三也。《本经》：除寒热邪气，逐六腑积聚、结固、留癖，能化七十二种石。《本经》谓其能化七十二种石，区区一便秘，岂能不化耶？“肠中毫无水气者，其软坚之力，将无所施。”乃大谬也！

“甘遂辛窜之性，最善行水，能引胃中之水直达燥结之处，而后朴硝因水气流通，乃得大施其软坚之力，燥结虽久，亦可变为溏粪，顺流而下也。”胃中之水多，而“肠中毫无水气”，此胜兵又不敢苟同之处也。

“愚用此方救人多矣， 即食结中脘下脘，亦未有不随手奏效者。”锡纯用此方救人多矣，胜兵相信，然此方之解释绝非锡纯所讲，愚以为此方之所以有效，乃甘遂之功也，此处没有芒硝，一样有效，绝非是芒硝得甘遂而“大施其软坚之力”。

愚甚至以为此方用芒硝乃多此一举耳。又甘遂乃峻下有毒之品，故愚舍甘遂而留芒硝，自拟镇气导龙汤，全方配伍更合理化，更安全化，更易推广，且效果比之锡纯之赭遂攻结汤更好，又无伤正之虞，实属创新的继承前辈经方之典型代表。

镇气导龙汤

胃气冲气往上攻，

呃逆呕吐便不通，

赭石吴萸莱菔子，

生地玄参芒硝冲。

镇气导龙汤

代赭石45克（先煎），炒莱菔子15克，吴茱萸3克，生地30克，玄参30克，芒硝10克（冲）。

治胃气冲气，皆上逆不下降而见或呃逆，或呕吐，或反胃，宿食结于肠间，不能下行，大便燥结多日不通，气机上逆而排气少。

代赭石乃镇逆胃气冲气之要药，炒莱菔子乃降气消食要药，既能辅佐代赭石引气下行以助胃肠蠕动，又能消胃肠之宿食，诚妙用也。

少佐吴茱萸既能止呕又能防其他寒凉之品伤阳之虞也，生地以增肠道之液，玄参既可协助生地增液，又能软燥结之坚散大便之结，以达增水行舟之妙用，又有芒硝得生地玄参所增之液，乃得大施其软坚之力，燥结虽久，亦可变为溏粪，顺流而下也，犹如苍龙出海，气势磅礴，全方配伍精妙，药专而效宏，故名镇气导龙汤。

此患者是中风之人，可谓里虚，而又有便秘，为何此病人不用黄龙汤、新加黄龙汤？实因此二方只有补虚通便之效，而无镇气上逆之功也。证脉不符也！

黄龙汤

出自《伤寒六书》：“治患心下鞕痛，下利纯清水，谵语，发渴，身热。庸医不识此证，但见下利便呼为漏底伤寒，而用热药止之，就如抱薪救火，误人死者多矣。殊不知此因热邪传里，胃中燥屎结实，此利非内寒而利，乃日逐自饮汤药而利也，直急下之，名曰结热利证；身有热者，宜用此汤；身无热者，用前六乙顺气汤。”

《张氏医通》云：汤取黄龙命名，专攻中央燥土，土既燥竭，虽三承气萃集一方，不得参、归鼓舞胃气，焉能兴云致雨，或者以为因虚用参，殊不知参在群行剂中，则迅扫之威愈猛。

组成：大黄9克，芒硝9克，枳实9克，厚朴6克，甘草3克，人参6克，当归9克。（原书未注用量）

用法：以水二盅，姜三片，枣二枚，煎之后再入桔梗一撮，热沸为度。（现代用法：上药加桔梗3克，生姜三片，大枣二枚，水煎服。）

本方证因邪热与燥屎内结，腑气不通，气血不足所致。其病机为肠胃燥结，气血不足。本方原治热结旁流而兼气血两虚证。后世用治温病应下失下，邪实正虚者。

邪热入里与肠中燥屎互结，腑气不通，故大便秘结、脘腹胀满、疼痛拒按、身热口渴、舌苔焦黄或焦黑，或自利清水、色纯青之“热结旁流”证。

素体不足或里热实证误治而耗伤气血，故神疲少气、脉虚；邪热炽盛，热扰心神，正气欲脱，故见神昏谵语、肢厥、循衣撮空等危候。

方中大黄、芒硝、枳实、厚朴（即大承气汤）攻下热结，荡涤肠胃实热积滞，急下以存正气。人参、当归益气补血，扶正以利祛邪，使攻不伤正。

肺与大肠相表里，欲通胃肠，必先开宣肺气，故配桔梗开肺气以利大肠，以助通腑之大黄，上宣下通，以降为主。姜、枣、草补益脾胃，助参、归补虚，甘草又能调和诸药。

诸药合用，既攻下热结，又补益气血，使祛邪不伤正，扶正不碍邪。综合本方，用药精妙，配伍得当，攻补兼施，为邪正合治之良方。

新加黄龙汤（出处《温病条辨》卷二）

组成：细生地、元参、麦冬（连心）各五钱（15克），人参（另煎）、当归各一钱五分（4.5克），芒消一钱（3克），生甘草二钱（6克），生大黄三钱（9克），海参（洗）二条，姜汁六匙。

功能：益气养阴，泻热通便。

主治：治阳明温病，应下失下，气液两亏，大便秘结，腹中胀满而硬，神疲少气，口干咽燥，唇裂舌焦，苔焦黄或焦黑燥裂。

用法：以水八杯，煮取三杯。先用一朴，冲参汁上分，姜汁二匙，顿服之。如腹中有响声，或转矢气者，为欲便也，候一二时不便，再如前法。

方论：方中大黄、芒消急下燥热以存阴气；人参、当归补益气血；麦冬、生地、玄参、海参滋阴养液；姜汁、大枣、甘草固护胃气，调和诸药；桔梗开宣肺气，通调胃肠。

全方泻热通便与滋阴益气并行为治，使正气得运，阴血得复，则药力得行，大便可通，邪热自平。

本方主治热结里实，应下失下，正气久耗，阴液耗竭尤重，故方以调胃承气汤以缓下热结，并重用养阴增液之品，使之增水行舟，兼顾气阴之虚。

新加黄龙汤实际上是调胃承气汤作基础方，它内含的基础方，有调胃承气汤大黄、芒硝、甘草，又有增液汤，养阴清热的增液汤，生地、玄参、麦冬，虽然也有人参、当归，这个是和黄龙汤一致的。但是它侧重在养阴方面。滋养阴液，滋阴清热，生地、玄参、麦冬，这个是增液汤，配海参，这四个形成一组，可以说有很强的养阴力量。

海参的特点，晒干了就一点点，新鲜的时候体积很大，很滋润，所以吴鞠通说它“其液数倍于其身”，“其液”，它的体液，非常滋润，养阴力量很强。也是药食两用。所以用调胃承气汤的大黄芒硝，配上养阴清热的一个药组，这个药组是增液汤加海参。人参、当归作为佐药，益气养血。

姜汁在这里有两个作用。一个它可以振奋胃气，第二个，有反佐意义。这类阳明腑实证，因下失下以后气阴两伤，往往伴有这种胃气上逆，下面不通，所以用药下去，容易药病格拒，用姜汁少量偏温，在全方起到防止药病格拒作用，是反佐用法。既是佐助药，振奋胃气，又有反佐意义，防止药病格拒。它的性味和全方的偏凉性，又有不同，它偏温，符合反佐的含义。当然姜汁自身也有和胃降逆作用。

甘草是使药，既能养胃气，安定中焦，它又可以增强这种益气作用，这是使药调和诸药了。调和药性为主，也有一些佐药的意义。

新加黄龙汤强调气阴两伤，黄龙汤是气血不足，从正虚的角度是这样。

（以上方剂遵医嘱）

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