从临证指南医案看糖尿病“脾瘅”治疗

清代名医叶天士对许多疾病都有着丰富的诊疗经验和学术观点，《临证指南医案》是其临床实践的真实记录，现在就书中“脾瘅”的医案谈谈一些个人浅识。

“某无形气伤，热邪蕴结，不肌不食，岂血分腻滞可投？口干一症，《内经》称为脾瘅，中焦困不转运可知。中虚伏热。川连、淡黄芩、人参、枳实、淡干姜、生白芍”。“某口甜，是脾胃伏热未清。宜用温胆汤法。川连、山栀、人参、枳实、花粉、丹皮、橘红、竹茹、生姜”。

“脾瘅”最早见于《素问•奇病论》“帝曰：有病口甘者，病名为何？何以得之？岐伯曰：此五气之溢也，名曰脾瘅。夫五味入口，藏于胃，脾为之行其精气，津液在脾，故令人口干也，此肥美之所发也。此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴”，提出了脾瘅的病因为过食甘美，病机为中满内热。

此后历代对“脾瘅”的认识与《内经》理论基本一致，均认为脾瘅是过食肥甘，积于中焦，影响脾胃运化功能，从而化生内热的病理过程，口甘为其临床表现之一，进一步可发展为消渴。《内经》以后，脾瘅理论在病机、症候、临床表现、治疗等各方面都有所发展：湿被认为是脾瘅的另一病机，热有内热和外感之别，证候有虚实之分，治疗不再局限于“治之以兰”，而是根据不同临床表现采取不同的治法方药。

值得注意的是，脾瘅的沿革虽与消渴密不可分，然而历代文献论述消渴的内容远比脾瘅丰富，包括中医内科教科书也是重“消渴”轻“脾瘅”。究其原因，古代的诊断方法局限于望闻问切，很难诊断诸如现代的糖耐量减低、空腹血糖调节受损等可以归属于脾瘅的疾病。脾瘅作为肥胖向其相关疾病转化的过渡阶段，缺乏典型的临床表现，故医家对脾瘅缺乏足够的认识，对其重视程度也远不及消渴。研究脾瘅的重要意义在于为肥胖相关的2型糖尿病，尤其是为糖尿病前期的诊疗提供思路及方法，防止向糖尿病的转化，达到“治未病”的目的。

《临证指南医案》记载的二则医案，采用“辛开苦降”法。辛开苦降是在中医四气五味药性理论的指导下，运用辛温和苦寒两种不同性味的药物配伍治疗疾病的一种独特方法。

《素问•阴阳应象大论》首先提出了“辛甘发散为阳，酸苦涌泄为阴”，张仲景宗《内经》之说，开创了辛开苦降法运用于临床的先河，以辛温之半夏、干姜与苦寒之黄连、黄芩为主组成半夏泻心汤及类方。

辛开苦降法的明确提出，首推叶天士，其在《临证指南医案》中指出“微苦以清降，微辛以宣通”、“苦寒能清热除湿”、“辛通能开气泄浊”、“辛以开之，苦以降之”、“以苦降其逆，辛通其痹”，精确地阐发了辛开苦降法的配伍机理。二则医案既体现了瘅为“热”之意，也体现了《内经》“饮食自倍，肠胃乃伤”，脾胃运化功能减弱，肥甘厚味积于中焦，气机不畅，中焦壅滞，脾胃升降逆乱，渐致脾气亏虚，故二案中均有人参，实热兼有本虚。

在中西医结合诊疗糖尿病中，发现初发糖尿病及肥胖型早期糖尿病中证属肝胃郁热、脾虚胃热的比例较多，而非阴虚燥热，且对糖尿病病程较长，服用多种口服降糖药及胰岛素后血糖仍控制不佳者，辨证施治后可减轻胰岛素抵抗，达到满意疗效。临床常用方有大柴胡汤、半夏泻心汤、干姜黄连黄芩人参汤等。

笔者曾治一病人，49岁，初发2型糖尿病，空腹血糖为18.2mmol/L，尿常规酮体阴性，糖化血红蛋白10.3%，本人拒绝胰岛素强化治疗。三多一少症状不典型，唯情绪易焦虑，体型为腹型肥胖，四诊合参后辨为土壅木郁，脾虚胃热，先予四逆散合半夏泻心汤加减治疗3月余，空腹血糖降至5.8mmol/L，后自行停中药，半年后复诊，复查空腹血糖为7.6mmol/L，糖化血红蛋白6.9%，要求再服中药治疗。是为兹证。

糖尿病的中医调护

糖尿病是一组以慢性血糖水平增高为特征的代谢性疾病，是由于胰岛素分泌和（或）作用缺陷所引起。糖尿病控制不当时长期存在高血糖会导致各种组织器官，特别是眼、肾、心脏、血管、神经等组织器官的慢性进行性病变、功能减退及衰竭。

1、中医对糖尿病的认识。

糖尿病自古便有，但中医并没有“糖尿病”的病名，而是隶属于“消渴”的范畴。所谓“消”即是消谷善饥，“渴”即是饮不解渴，与糖尿病“三多一少”的症状极其吻合。

由于糖尿病是一种终身性的疾病，因此除了使用药物合理控制血糖之外，还需要患者在日常生活中懂得并运用一些中医的养生方法。综合的治疗与调护，无疑对患者的健康大有裨益。

传统认为，糖尿病的基本病机是阴虚为本、燥热为标，糖尿病是由于肺、脾、肾三脏的阴液亏虚所引起的。根据人体阴阳平衡的理论，阴液亏虚到一定程度必然会导致虚阳上亢、虚火上扰的表现，这即是糖尿病“阴虚燥热”的病机理论。而我们经过临床实践，发觉传统理论认为的“阴虚燥热” 只是一种表象，糖尿病的根本问题其实是脾胃虚弱、脾阳亏虚。

中医认为，脾主运化水谷、运化水液，人体吃下去的饮食水谷经过口、食道进入到胃，通过胃的腐熟作用将食物变成食糜状态，然后经过脾的运化功能，将食糜转化为富含营养的水谷精微物质，进一步化生成气血，并且脾胃主管将精微物质输布运送到全身，营养人体各组织器官，正如《黄帝内经》所言“脾气散精” 的作用。因此，中医认为脾胃乃是人体后天之本，气血生化之源。若是由于各种原因引起脾胃功能受损，导致脾胃虚弱、脾阳不振，那么脾胃的运化功能就无法正常发挥。

在糖尿病人身上则体现出脾胃无法将精微物质成功输送到各组织器官，精微物质全部堆积于血管脉道，“脾气散精”的功能失常，因此全身各脏器均处于营养不良的状态。如此一来，自然容易出现“三消”（包括上消、中消、下消）的症状。

（1）上消。因为脾主运化水液的功能受损，人体喝下去的水无法转变成具有营养的津液，所以全身脏腑均处于缺水状态，患者需要不停大量地喝水，但仍然解决不了根本问题。

（2）中消。因为脾主运化功能失常，无法将水谷精微输散到全身为各组织器官利用，因此糖尿病人容易出现消谷善饥的表现。

（3）下消。如果脾胃虚弱进一步加重，中医认为久病必然及肾，病变后期会出现脾肾两亏的病理状态，肾主水、主固摄小便，因此会出现小便量多的下消症状。所以，糖尿病的病机根本即是脾胃虚弱、脾阳亏虚。

2、走出误区， 固护脾胃阳气。

由于传统对糖尿病病机的误解，以致病人普遍存在一种认识上的误区，认为应该多食用一些滋阴降火的中药或者食物，比如在食疗上会经常食用苦瓜、天花粉粥、生地黄粥，喝菊花茶、绿茶，吃生冷水果，等等。其实，这都是不太科学的做法。从中医角度看来，上述的食疗方中使用的药物大多数都是寒凉之品，过服、久服必然会更进一步损伤脾胃，进一步损耗脾胃的阳气。

《黄帝内经》认为，阳气在人体中的地位好比太阳对于地球那样重要，人体四肢百骸、血脉经络都需要阳气的温煦与推动，五脏六腑的功能都需要阳气的激发，所以阳气在脏腑的功能运转方面发挥着至关重要的作用。如果过服久服寒凉之品而使原本虚弱的脾胃之阳进一步受损，那么脾的运化功能便会进一步减弱，“脾气散精”的功能进一步失常，“消渴”的症状更加突出，病情便将进一步加重。由此可知，固护脾胃之阳气在糖尿病的防治中何其重要。

因此，我们认为患者宜多服用一些益气健脾的食疗药膳，比如山药粥、莲子粥，而损害脾胃阳气的寒凉之品应少服，生冷瓜果不宜多吃，尤其是在天气寒冷的季节，更要注意防护。

3、糖尿病预防保健穴位。

两穴：足三里、三阴交。

（1）足三里：正坐屈膝，于外膝眼（犊鼻）直下一夫（3寸），距离胫骨前嵴一横指处取穴。

（2）三阴交：正坐或仰卧，于胫骨内侧面后缘，内踝间直上四横指（一夫）处取穴。

针对一些糖尿病患者常有的口干、口渴、多饮、多尿症状，我们这里介绍一对对穴，即足三里配伍三阴交。

足三里为足阳明胃经腧穴、下合穴，为本经脉气所入，属合土穴，具有健脾和胃，化积导滞，理气消胀，行气止痛，利水消肿，化痰止咳，降气平喘，疏通经络，调和气血，和胃安眠，强壮健身之功；

三阴交为足太阴脾经腧穴，又是足三阴经之交会穴，有补脾胃、助运化、利水湿，疏下焦、理肝肾，通气滞、调血室、理精宫，通经络、祛风湿之效。

足三里以升阳益胃为主，三阴交以滋阴健脾为要。二穴伍用，一脾一胃，一表一里，一纳一运，阴阳相配，相互制约，相互促进，健脾和胃，消胀止痛，益气生血，通络疗痹之功益彰。

对于糖尿病患者可以在家采用点揉的方法按摩这两个穴位，即可起到预防和保健的作用。

4、合适的运动必不可少。

控制糖尿病，除了合理的用药方案和规律、适宜的饮食控制外，合适的运动也是一项必不可少的治疗项目。

中医认为，糖尿病的根本在于脾胃虚弱，人体的肌肉归脾脏所管辖，《黄帝内经》言“脾主一身肌肉”，因此做运动有助于强健脾胃。

哪些算是合适的运动呢？可供选择的运动项目比较多，比如有步行、慢跑、游泳、太极拳、五禽戏、八段锦等患者可根据全身情况和条件，选择1—2项，长期坚持下去。

五禽戏是中医传统导引的精华，是神医华佗在总结前人导引术的基础上，模仿虎、鹿、熊、猿、鸟5种动物的动作和神态来进行健身运动的一种方法。其中，熊戏是重点针对脾胃而设，通过练习熊戏可以增强脾胃的运化功能，尤其适合糖尿病人。

另外，运动也要因人而异，要充分考虑个人体质及其他脏腑功能的情况，并不是运动量越大越好。中医对运动持辩证的观点，认为适量的运动有益于人体健康，但是过量的运动反而有害。

《黄帝内经》言“劳则气耗”，即是认为，本来便有气虚的人，如果过量运动，那么就会使气更加虚弱。因此，糖尿病人在运动的时候一定要注意把握好分寸，尽量避免“劳则气耗”的情况发生。

5、情绪的调护。

中医不论是治病还是养生， 都十分讲究情绪的调护， 即是《黄帝内经》所言的讲究“治神”，认为内在的情绪对外在的身体有着重要的影响。

中医有种病因叫“七情内伤”，即认为喜、怒、忧、思、悲、恐、惊7种过度的情绪会影响气血的运行甚至直接损伤内脏。糖尿病患者中有不少人由于对糖尿病缺乏正确的认识，常年生活在忧思、恐惧、压抑当中，心情得不到放松，甚至焦虑、寝食难安。这样不仅于事无补，反而很可能加重病情。从中医的角度看来，忧则伤肺气，思则伤脾气，恐则伤肾气，肺、脾、肾三脏皆被情志所伤， 病情则可能更加复杂。

因此，我们建议糖尿病患者用科学的态度认识糖尿病，科学调护与治疗糖尿病，并力求拥有轻松、积极、健康的心态， 这无疑将对病情的好转大为有利。

糖尿病患者应该如何选择胰岛素？

西医认为糖尿病的发生与胰岛素的绝对或相对不足有关，以至于所有的治疗重点都围绕着补充胰岛素、促进胰岛素分泌、提高胰岛素的敏感度、降低血糖、维持血糖平衡来展开，随之而来的便是大量、长期服用降糖药或注射胰岛素。然而，不管是服用降糖药还是注射胰岛素，目前治疗糖尿病都只是“治标不治本”。

降糖药和胰岛素的副作用！！！

有数据显示，目前有一半的糖尿病病人在使用降糖药。当糖尿病发展到一定程度之后，西医会建议病人长期使用降糖药或注射胰岛素。我们都知道，是药三分毒，临床上已有研究证实：长期使用降糖药或注射胰岛素都会对身体带来不同程度的损伤。有人统计了近14年的抗糖尿病药物不良反应相关文献，发现糖尿病及其并发症治疗药物产生的不良反应是广泛的，有些甚至是严重的。抗糖尿病药物发生不良反应累及的器官、系统涉及全身各大系统，其中最常见的为过敏反应及胃肠道反应（以菌群失调最为明显），严重不良反应也常发生于心血管、免疫、内分泌系统中，包括室性早搏、低血糖性昏迷、过敏性休克、全身剥脱性皮炎甚至死亡等。

在胰岛素及胰岛素类似物的使用方面，尽管有人宣称胰岛素不算是药物，是人体的降糖激素，但是长久使用胰岛素会造成人体对外来胰岛素的依赖。使用胰岛素或胰岛素类似物也只能维持生命，不能根治糖尿病。身体全靠外界补充胰岛素，久之会造成胰脏的用进废退，胰脏萎缩，整体功能衰竭，最后出现并发症导致死亡。

高胰岛素血症的巨大危害！！！

大多数糖尿病患者都是高胰岛素血症，而高胰岛素血症的危害非常大，主要表现在为6个方面：

第一，高胰岛素血症造成恶性肥胖。在高胰岛素血症的时候，可以把多余的糖转化成脂肪。那个时候你的血糖可能不高，也可能是糖化血红蛋白高，只要吃了糖，胰岛素就把糖转化成脂肪存在肚子上。胖人多是高胰岛素血症，不控制胰岛素减不下来肥。

第二，高胰岛素血症造成高密度脂蛋白下降，低密度脂蛋白升高，不利于人的脂代谢，产生动脉硬化。被氧化的低密度脂蛋白是最容易造成动脉硬化的，如果没有被氧化，造成动脉硬化的可能性还小一些。

第三，高胰岛素血症可使动脉产生炎症。所有的胰岛素多多少少含有类胰岛素因子，这个东西有强烈的致炎作用，能导致动脉发炎。

第四，高胰岛素血症特别容易导致不孕，胰岛素对抗女性黄体酮，消耗了大量的黄体酮。

第五，高胰岛素血症造成血液变粘变稠。以前我们认为是胆固醇造成的血液粘稠，现在即将为胆固醇“平反”，造成动脉硬化不在胆固醇而在胰岛素，血液粘稠度也是高胰岛素血症导致的。

第六，高胰岛素造成甲状腺结节。很多人甲状腺功能低下都是与胰岛素有关系。

2型糖尿病的治疗要从护肝、护胰入手

我们认为，肝胰的慢性炎症是导致糖代谢异常和胰岛素抵抗的主要原因之一。糖尿病以及糖尿病并发症的治疗都要从护肝、护胰入手（这里我们主要讨论2型糖尿病）。

肝脏是人体代谢、解毒、免疫的主要器官，是糖类、脂肪和蛋白质三大代谢的中心。它的主要功能之一就是直接参与糖类的代谢过程，调节血糖来源、去路及维持血糖浓度稳定，在机体的贮存、分布和血糖的调节上具有重要的作用。肝脏维持糖类代谢平衡的主要途径有：糖原储存、糖异生生成葡萄糖、糖原分解为葡萄糖、糖类转化为脂类，而糖原合成与分解、糖异生等糖代谢途径均只能够在肝脏中进行。

简单来说就是，当我们的血糖高了，肝脏就会把这个多余的糖回收、储存；等血糖低了，肝脏再把储存的糖放回去，这样血糖就一直维持在一个比较恒定的水平。但是如果肝脏氧化受损了，平衡血糖的能力就下降了，血糖高了也无力收回并储存多余的糖，血糖就一直高下去了。往往2型糖尿病病人的血胰岛素水平并不低，甚至还是高胰岛素血症，高胰岛素血症可使病人产生对胰岛素的阻抗，使血糖升高。所以血糖高往往是肝脏因素造成的。

在中医方面，也有“消渴”发生与肝有关的记载。如《灵枢·本脏》曰：“肝脆则善病消瘅易伤”。《灵枢·五变》有云：“怒则气上逆，胸中蓄积，血气逆留，……转而为热，热则消肌肤，故为消瘅。”也就是说，糖尿病的发病与情志郁怒密切相关，而怒为肝之志。嗔怒易引起气机逆乱，导致气郁化火伤肝，火灼津液而发为消渴。叶天士《临证指南医案》曰：“……心境愁郁，内火自燃，乃消症大病。”

总而言之，中医认为情志失调是糖尿病发生的重要原因，肝失疏泄是糖尿病发生的基本病机。

情绪变化对血糖的影响

从心理情绪上来说，情绪变化对糖尿病病人的血糖波动也有直接影响。暴怒可使交感神经高度兴奋，从而导致胰高血糖素分泌增多。同时，还会促使肝脏中的糖原分解进入血液，使血糖增高。另外，暴躁的糖尿病病人血液中的肾上腺素含量较情绪稳定的糖尿病病人高，肾上腺素不但能使血糖升高，还能使血小板功能亢进，造成血管栓塞，从而产生大、小血管各种并发症。从肝论治糖尿病，可使病人肝气条达，气血、阴阳调和而达到阴平阳秘的治疗目的。

肝脏的疏泄涉及人体内脏组织生理功能活动，并调节控制整个机体新陈代谢动态变化。肝对激素具有促进作用，肝的疏泄功能与胰岛调节相关。胰岛细胞协调、内环境的稳定取决于肝脏疏泄气机是否通畅，从而决定糖尿病的转归，以此提出以肝论治的观点，在临床实践中疏肝、清肝、调肝之法在糖尿病治疗中效果较为显著。

中医认为消渴病的病机是什么？

阴虚为本、燥热为标

阴虚燥热是传统观点中的消渴病的病机核心。其基本病理变化为阴液亏耗，燥热偏盛，两者常互为因果。燥热邪气必然灼伤津液，久则伤阴；阴虚（注：阴虚证是指体内津液精血等阴液亏少而无以制阳，滋润、濡养等作用减退所表现的虚热证候）不能制阳，虚热内生，则燥热更甚。两者相互作用，便形成恶性循环。虽然导致阴虚燥热的原因可有多种，但消渴一旦形成，则殊途同归。其中阴虚，包含肺胃阴津与肾之阴精虚损，其燥热，多属胃火实热，亦有阴虚火旺之存在。肺胃津伤，不能润泽，故有口渴而多饮，饮水自救之理。胃火炽盛，热结阳明（注：指胃热郁结在足部的阳明胃经。），火热消耗水谷精微，故消谷善饥，热结胃肠，耗伤津液，故大便燥结，水谷被热邪消耗，不养肌肉（注：指肌肉吸收不到营养。），故见消瘦。肾阴不足，气化无源，故失其职，开合失司，不能统摄，而尿频量多。所以，《临证指南医案?三消》指出：“三消一证，虽有上中下之分，其实不越阴亏阳亢、津涸热淫而已。”（注：虽然糖尿病分为上、中、下消，即肺燥、胃热、肾虚，但其原因是相互关联的，皆因肾阴虚、肺胃燥热引起。）因燥热邪气较易除，津液则易复，而阴则难复，若阴不恢复，则虚火又生，故当以阴虚为本，燥热为标。

诸脏同病，以肾为主

消渴病变所在脏腑以肺、胃、肾为主，可累及脾、肝，而以肾为关键。一旦发病，则肺、胃、肾三脏同时受累，互相影响。肺居上焦，为水之上源，主通调水道（“通调”是疏通调节之意。“水道”是指水液运行和排泄的途径。肺气能调节和维持水液代谢平衡，这种作用，叫做“通调水道”。由于肺有调节水液代谢的作用，因此有“肺主行水”，“肺为水之上源”的说法。）。肺气宣发（注：宣发，就是使水液布散到周身，特别是到皮毛，由汗孔排泄。），可将津液输布全身，主肃降（注：使无用的水液下归于肾而输于膀胱，排出体外。）而将水液下输膀胱。如肺失通调之能，则肾无化源，胃失濡润。胃居中焦，若胃中有热，食入即化，不能化生津气，反助火热，则上灼肺津，下耗肾阴。而肾为先天之本，主水藏精，为一身阴气之根本，肾阴若充足，肺胃阴津虽受耗伤，尚可得肾阴之助。而肾阴不足，则必累及他脏，肺胃阴亏而不得补充。且肾阴不足，相火妄动（注：肾中之火，也即肾中真阳，也称相火，相火妄动是中医的一个专有名词，指的是肝肾阴虚，不能涵养寄居肝肾的阳火，导致相火冲逆上炎的病变），阴虚火旺，亦可上炎肺胃。肺、胃、肾三脏相互影响，终至肺燥、胃热、肾虚同时存在，故肾又居主要地位。所以《石室密录》说：“消渴之证，虽有上中下之分，其实皆肾水不足也。”强调了肾阴不足的重要性。

消渴病的脏腑病机除肺、胃、肾为主之外，脾与肝的病变也不容忽视。脾与消渴的关系在《内经》中已论及，后世也有不少医家认为脾脏病变是消渴的重要病机，如《证治要诀》即认为中消“缘脾经燥热”，李梃在《医学入门》中也强调脾气的重要性，谓“养脾则津液自生”。因脾位中焦，为气机枢纽，脾主运化（注：脾主运化就是将水谷消化成为精微物质并将其运输、布散到全身。这些功能需胃和小肠等的配合，但主要以脾为主。脾的运化功能可分为运化水谷和运化水湿两个方面。），水谷精微须经脾气散精，才能上输于肺（注：食物须经脾气的推动、激发作用，才能被消化。其精微部分，经脾气的激发作用由小肠吸收，再由脾气的转输作用输送到其他四脏，分别化为精、气、血、津液，内养五脏六腑，外养四肢百骸、皮毛筋肉。）。若脾气不足，水谷精微不能运化吸收，则肺肾阴气皆失其补充，故可致肺燥肾亏（注：肾亏是个很大的概念，包括多种不尽相同的病理情况。其中、肾精亏虚、肾气不固、肾不纳气、肾阴虚、肾阳虚等各自都包含着较为错综的病症特点。然综合而言，凡言肾亏，又都有一定的共性特点，这大致可归纳以下几点：大多属于比较严重的病理情况，且多为虚证，或为慢性消耗性疾病的中晚期表现。各脏腑疾病发展到后期，均可出现肾虚见症，故有“久病及肾”之说。）。又脾主肌肉，脾虚则肌肉失于濡养而见消瘦乏力。脾虚水湿不运，湿邪内生，湿郁则化热，湿热交阻，阻碍中焦气机升降，又可反过来损伤阴津的化生。临床所见，气阴两虚之证占相当部分，而其气虚又多属脾气虚见证，可见脾气虚在消渴病机中的确不可忽视。

肝主疏泄，以气为用。（注：人体的肝脏主要功能是保持全身气血的疏通畅达，如果肝的功能正常，人体的气机就会通畅，气血就会和谐，各个脏腑的功能也能维持正常工作。反之就会致病。）若情志所伤，多可导致肝失疏泄，气机不畅，郁而化火。若火热炎上，则木火刑金（注：木性条达曲直，有生发之特点，而肝性柔和舒畅且主疏泄，又主升发之气，故肝属木；火为阳热之象，有上炎之性，而心为阳脏主动，心阳有温煦作用，故心属火；金有清肃，收敛特性，而肺主呼吸，主肃降，故肺属金。木火，指“肝火”，金指肺。肝火过旺，可以耗伤肺金，引起肺病的加重，出现干咳，胸胁疼痛，心烦，口苦，目赤，甚或咯血等。），消灼肺阴；若横逆克土（注：中医采用五行生克关系来阐明其脏腑的生病理机制时，认为木属肝胆，土属脾胃，木土之间存在着相克乘侮的制约关系。表现在生理上，肝木通过它的疏调作用对脾土起着调节其运化的功能。这一功能作用于脾胃的受纳、消化、吸收、气血生化、排泄的每一个过程，即是“木克土”的正常生理关系。脾之湿土必须得到条达活泼之性的肝木来加以制约，才不会阴凝板滞，才能正常的运化水谷，摄取精微。在病理上，肝脾两脏之间的这种相克关系失调。一者肝木亢盛之时，其本身已进入病理状态，即为“肝实”，“实则乘其所胜”。肝气横逆，就会对脾土进行伤害。二者脾土亏虚，“虚则所不胜乘之”，脾土之虚，不能胜任肝木的制约，招致肝木的损害，二者均为肝木乘侮脾土之病变，习惯上也称“木克土”，但它的含义是指病态而非生理的制约的关系，而抑木扶土和扶土抑木法是治疗这种病变的方法。），脾胃升降失常，胃火内升，则气阴被耗；肝郁化火日久，必损肝阴；乙癸同源（注：乙代指肝，癸代指肾。肝藏血，肾藏精，精血可以互相资生，因此，说它们同源，乙癸同源又称为肝肾同源、精血同源。），肝阴一伤，则肾阴不能自保，必耗及肾阴。肺、胃、肾被涉及，则发消渴。如《医宗金鉴》曰：“消渴证，厥阴之病。”《血证论》认为：“肝为起病之源，胃为传病之所。”大量的临床观察证实，消渴病患者，有很多是因肝气郁滞，肝火上炎而引发的，临床以平肝疏肝法治疗取得了很好的临床效。

气阴两虚、阴阳俱衰

津可载气，阴津亏耗，无以载气，津耗则气散，故阴虚日久可致气伤。又消渴多有燥热邪气内生，燥热亢盛，既可伤阴津，也可耗散气。所以，消渴病多见气阴两虚。上焦气虚，则津失输布；中焦气虚，则津液不化；下焦气虚，则津液不固，故气虚反可加重阴津亏耗。气阴两虚，以消渴日久为多见，临床上气阴两虚为消渴中期的主要见证。

肾阴虚久，阳失化源，必损及肾阳，而致阴阳俱虚或肾阳衰微。亦可由气虚日久，耗及阳气，导致阳虚。阳虚则不能蒸腾津液，津液不复上升，直入下窍，故病益甚。阴阳俱虚者，多见于后期，以致病情日见复杂，变证丛生。

从上转下、病情加甚

根据许多临床积累观察，认为本病初期病机主要为阴津亏损，燥热偏盛，病位在肺胃，虚实夹杂，以多饮、多食、多尿为主要表现；中期则以气阴两虚、瘀血阻络为主，病位主要在脾胃，以虚为主，临床表现为典型的三多症状不显著，以口干、乏力、气短、神疲、消瘦为主，可有变证出现；后期则以肾阴肾阳俱虚，五脏皆损，痰湿瘀血阻滞经络，出现水肿、胸痹（注：主要症状是胸部闷痛。）、坏疽（注：坏疽就是死亡的肌肉

用漫画的形式来聊一聊糖尿病，人人都看得懂

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糖尿病，发病率越来越高，临床以多饮、多食、多尿、消瘦为指征。中医称此病为“消渴”，意即消瘦、口渴。现在的人，体重普遍高，虽然不至于形体消瘦，但体重有些会狂减几十斤...

患者一定想知道，自己为什么突然就得了消渴病。

中医认为，消渴病的病因是阴虚。

什么是阴虚？我们不妨举个简单的例子。

人身上的阳气，好比燃烧的火焰；人身上的阴气，好比一锅水。人只要活着，火就不断放散热量，加温锅里的水。蒸腾起来的水蒸气，滋润五脏六腑、四肢百骸、肌肉皮毛，全身无处不到，这样，人既能保证体温，又能身体滋润，活的 健康 长寿。

而消渴病，恰恰是锅里的水不足了，时间一长，就有干锅的危险，我们说，这便是阴虚。

因为阴虚，人们就口渴，想通过喝水补充锅里的水。但很可惜的是，人们喝下去的水，永远补不足锅里的水，因为锅里的水，是真水（或称真精），是脏腑经过层层转化、长年累月积累下来的，非常宝贵。普普通通的水没法和它比。

普通水喝下去再多，只是在体内走一遭，一会的功夫就全出去了，根本吸收不了。

2.

我们刚才说到，真阴很宝贵。

偏偏，许多不懂 养生 的人，不知不觉中耗伤了这些宝贵真阴。

耗伤的方式，在这总结九条：

①过多吃肥肉。《素问·奇病论》说：肥者令人内热。肥肉吃多了，身体就会产生内热，这就相当于不断给炉灶添柴，火大了，水蒸发的就快，真阴耗伤的就多。

②喜欢吃甜食。甜味，在中医五行属土，土可以克水。甜食吃多了，真水会因受克制减少。如《素问·宝命全形论》说：水得土而绝。当然，您别以为只有糖才是甜的，注意零食中也含有很多糖。

③辛辣。有些人吃辣椒上瘾、吃火锅更上瘾。《灵枢·五味论》说：辛与气俱行，故辛入而与汗俱出。吃辣一时爽，殊不知，长年累月的吃辣，会导致汗液蒸发，带走阴液，损伤胃阴、肺阴，尤其是北方干燥地区。

④香烟。香烟性燥，有些人吸烟吸的鼻子又干又涩，还带干血。明代《景岳全书》中对烟草评价：阳盛气越，多燥多火。吸多了，肯定耗伤肺阴。

⑤饮酒。白酒性热，高度酒占唇如火，喝在胃里如同炭烤。有些人日日饮酒，导致胃里积热，会耗伤胃阴。

⑥经常动怒。《素问·阴阳应象大论》说：暴怒伤阴。这里伤的，主要是肝阴。

⑦思虑太过。《临证指南医案·三消》中讲：心境愁郁，内火自燃，乃消证大病。思虑太多，我们中医说耗伤心血心阴。而经常抑郁的人，情志会化火，火旺自然伤阴。

⑧房事太过频繁。《外台秘要·消渴》中说：房事过度，令肾水虚耗，下焦生热，热则肾燥，肾燥则渴。所以，人年青的时候，一定别房事太过，肾精亏损多了，易患消渴。

⑨熬夜。睡觉时最佳的补阴之法，有些人凌晨两三点才睡觉，长久下去，自然耗竭真阴。

上面九点，一定要注意，只有注意了才能降低消渴病发病率，治疗期间，也必须注意这三点才能治好。

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消渴怎么治疗？总的原则，一方面补阴，一方面清火。用药物的力量慢慢填补真阴，再把火关的小一点，这样慢慢把真阴补起来。

中医现在将消渴分为上消、中消、下消三种类型，这是根据内脏上中下的位置划分的。心肺在横膈膜上，属上焦。脾胃在横膈膜下，属中焦。肾在最下面，属下焦。

上消，主要因为肺阴亏虚，肺不能布散津液，口里就干，人就容易口渴，每天要喝很多的水，但还是不解渴。对于这种情况，我们选用二冬汤加味。

天冬12 麦冬12

天花粉30 太子参30

山药30 石膏30

知母9 黄芩12

生地15 丹皮9

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中消，是因为胃火旺盛，脾阴不足。胃火旺了，食物熟的就快，消化的就快，就跟高压锅一样。所以等不了多久，人就又饿了、狂吃不断。脾阴不足，大便就硬，便秘，同时肌肉消瘦。我们一般选用《伤寒论》白虎加人参汤。如果便秘了，加大黄9 芒硝9，吃到不便秘了就把这两味拿掉。这个方子很便宜。

知母18克 石膏50克 炙甘草6克 粳米9克 人参9克

但注意，有些人可能吃的很多，但不便秘，反而是便溏，这是因为脾阴虚久了，导致脾气虚。这就不能用白虎加人参汤，否则越吃越拉，《医宗金鉴》说，此时该用七味白术散。

人参6 茯苓12 炒白术12 炙甘草3 藿香叶12 木香6 葛根15

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下消，是肾的问题，肾阴虚不能管理水液代谢，所以尿量频多，尿液浑浊，如膏如脂。舌红少苔，皮肤干燥瘙痒。用六味地黄汤：

熟地黄24 山茱萸12

干山药12 丹皮9

茯苓9 泽泻9

肾阴虚久了，导致肾阴阳两虚型，手足发凉，腰膝酸软，阳痿或月经不调，多尿、尿液浑浊，用金匮肾气丸。

熟地黄24 山茱萸12

干山药12 丹皮9

茯苓9 泽泻9

桂枝3 炮附子3

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生活中，还有一类糖尿病人，血糖值高，但是并没有明显的多饮、多食、多尿的“三多”表现。

此时，可以用黄芪汤：

黄芪30 生地15

麦冬15 玄参15

苍术15 山药30

绿豆120克

降糖活血方：适用于糖尿病，舌质紫暗、有淤瘢症状者，应引起重视，积极预防。

生黄芪30克，山药15克

苍术15克，玄参30克

当归10克，赤芍10克

川芎10克，益母草30克

丹参30克，葛根15克

生地15克，熟地15克

木香10克

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