有盆腔子宫内膜异位症怎么办

子宫内膜异位症是指：具有生长功能的子宫内膜组织（腺体和间质）出现在子宫腔被覆内膜及宫体肌层以外的其他部位。其病变广泛，形态多样，组织学上虽是良性，却具有增生、浸润、转移及复发等恶性行为，约有1%的恶变率，是生育期妇女最常见的疾病之一。有“现代病”之称，以25-45岁妇女多见，发病率为10%-15%。近年来，其发病率有明显升高趋势。子宫内膜异位症为激素依赖性疾病，生育少，生育晚发病率明显高于生育多者，月经周期≤27日，月经期≥7天者患此病的危险性明显升高。异位子宫内膜可以侵犯全身任何部位，但绝大多数位于盆腔，其中宫骶韧带，子宫直肠陷凹及卵巢是最常见的受侵犯部位。
目前国内外医学普遍认为子宫内膜异位症是由多种病因综合所致，例如与体质的因素，免疫防御功能缺陷，浆膜上皮，化生内膜，内分泌功能失调有关。其中经血逆流是内异症的重要原因，但并不是所有的有经血逆流的妇女均患子宫内膜异位症，提示逆流后的子宫内膜在遗传因素，免疫因素，炎症诱导下种植生长，形成异位子宫内膜，本病主要与在位子宫内膜细胞的粘附，侵袭，血管生成能力有关。
75%患有子宫内膜异位症的妇女有症状，常见的有继发性渐进性加重的痛经，慢性盆腔痛(70%)，性交痛，月经不规律及不孕(50%)。如子宫内膜异位囊肿由于压力急剧增加或发生破裂会引起急性腹痛。盆腔外异位子宫内膜种植和生长时，多在病变部位出现结节状肿块，并伴有周期性疼痛、出血及月经期肿块增大，月经后肿块缩小。较大的卵巢子宫内膜异位囊肿在妇科检查时可扪及与子宫粘连的肿块，典型的盆腔子宫内膜异位症妇科检查时可发现子宫后倾固定，子宫直肠陷凹，宫骶韧带及子宫厚壁下段等部位可触及触痛性结节，一侧或双侧附件区可触及囊实性包块，若病变累及直肠阴道隔，可在阴道后穹窿扪及结节状触痛包块，有时可看到局部隆起的紫蓝色结节。腹壁及会阴的子宫内膜异位病灶可在切口处扪及结节状包块。
子宫内膜异位症诊断依据是什么?内异症的确诊应首选腹腔镜检查，也可剖腹探查获得组织病理诊断。对于内异症的诊断，以下方面是可以作为诊断这类疾病依据：
　　1.了解女性病史重点是月经史、孕产史、家族史及手术史。特别注意疼痛或痛经的发生发展与月经和剖宫产、人流术、输卵管通液术等手术的关系。
　　2.盆腔内异症子宫多为后位，活动度不良或固定;宫骶韧带和后穹隆有触痛性结节为特征性的体征;卵巢子宫内膜异位症者，在附件区可触及与子宫或阔韧带、盆壁相粘连囊性肿块，往往有轻度触痛，活动度差，囊肿一般小于10cm。在腹壁及会阴切口处扪及结节状包块。
3.影像学检查，CA125升高，子宫内膜抗体阳性有助诊断。
　　3.腹腔镜检查是目前国际公认的内异症诊断的最佳方法。在腹腔镜下见到大体病理所述典型病灶，诊断可基本成立，术中所见亦是临床分期的重要依据。特别是轻、中度内异症、可疑内异症造成的不孕和慢性盆腔痛、妇科检查有盆腔触痛性结节，而B型超声检查又无阳性发现的患者，有条件的应将腹腔镜作为首选确诊方法。但病灶较隐匿及腹腔外的病灶易漏诊，且腹腔镜诊断受到操作者水平及识别能力的影响。
4.确诊最后还是靠病理诊断。
目前研究发现，约有1%的子宫内膜异位症可发生癌变，其中80%发生于卵巢巧克力囊肿的恶变，多为腺癌及透明细胞癌，发病者较年轻，期别较早，预后好。还有一些为卵巢外种植部位发生癌变，发生率低，以腺癌为主，少数为肉瘤，特别是年龄较大或行子宫+双附件切除术后发现子宫内膜异位结节或结节增大者应引起重视。
　子宫内膜异位症患者痛苦大，生活质量差，经济负担重，其治疗以减灭和去除病灶，缓解和消除疼痛，改善和促进生育，减少和避免复发为目的。治疗方法主要分手术治疗、药物治疗，介入治疗及辅助生育治疗，根据病人年龄、病情轻重和有没有生育要求等综合考虑。治疗方法应因人而异。
一、手术治疗：最早用于子宫内膜异位症的治疗，至今仍然是主要手段之一。治疗主要适合于病情较重或疼痛严重而药物治疗无效者；
　(一)保守性手术：仅切除内膜异位病灶，保留卵巢和子宫。适用于年轻、想保存生育机能者，术后大约50%-60%能怀孕。但疼痛复发率较高；
(二)半根治性手术：切除异位病灶的同时切除子宫，至少要保留部分卵巢。适用于已生育、年龄在35岁以上、疼痛顽固或同时伴有子宫病变者，半根治性手术可根治痛经，术后异位症复发的机会很少。
　(三)根治性手术：切除双侧附件及子宫，可根治子宫内膜异位症，适用于更年期妇女；
二、药物治疗：适用于病情较轻、卵巢巧克力囊肿不大者。疗程一般为6-9个月。若作为手术前后的辅助治疗，疗程可缩短为3-6个月。
　(一)丹那唑，副反应虽较多见，但大多数不重，无需停药。偶尔有肝功过高者，宜及时停药并给于保肝治疗；
　(二)内美通，副反应轻，而且用药方便；
(三)孕激素类药物，妇康片、妇宁片、安宫黄体酮等，适用于经济负担较重，不能服用丹那唑或内美通者，但促生育的作用较小，用药期间亦应定期检查肝功；
(四)避孕药：需注意的是，避孕药内的雌激素可刺激子宫肌瘤长大，故有肌瘤者慎用；
　(五)促性腺激素释放激素激动剂，长期用药可能引起骨质疏松。适用于更年期妇女，尤其是合并子宫肌瘤者；但患者经济负担较重。
(六)三苯氧胺，它不抑制排卵，缓解痛经效果好，副反应小，对异位症的体征疗效差，适合于症状重而体征轻者；
三、 介入治疗：介入治疗是目前最好的保守治疗方法，介入治疗具有传统手术治疗所无法比拟的优势，可以部分取代传统手术。介入治疗具有以下优点：（1）无伤口，不需开刀（2）疗效确切，可保留子宫的正常功能（3）副作用少，恢复快（4）术后不影响性生活。
但因许多医院不具备介入治疗条件受到限制。
子宫内膜异位症是一种比较复杂的疾病，因此强调规范治疗是非常重要的。对于以上介绍的传统手术，患者手术创伤大，恢复时间长，术后粘连相对会较重，药物治疗，第一会加重患者经济负担，第二会可能会造成患者肝肾损害，近年来，广泛开展腹腔镜手术治疗子宫内膜异位症，开腹手术能做的手术腹腔镜手术均能完成。且腹腔镜有放大作用，能发现患者腹腔，盆腔内微小病灶，切除病灶时切除更彻底，此外，腹腔镜手术还具有创伤小、恢复快和术后盆腔粘连少等优点。术后症状缓解率及妊娠率可较开腹手术的效果好。越来越受到人们的重视；
我院曾有一例深部浸润性子宫内膜异位症，患者孙杰，女，33岁，因“经期下腹疼痛2个月，加重1个月”入院，患者曾因经期腹痛及性交痛到青岛多家医院就诊，无法彻底治疗，来我院就诊，陈龙主任查看病人，根据患者临床表现及B超（宫颈后壁实性占位），CA125:25.98U/ml，考虑患者为宫骶韧带子宫内膜异位症，患者骶韧带结节与输尿管粘连，手术难度会较大，患者为生育期女性，术中应仔细操作，尽量完全切除病灶，减少可能出现的对输尿管肠管的损伤及出血，达到最佳治疗效果。于2011年在腹腔镜下行盆腔粘连松解+左侧宫骶韧带子宫内膜异位结节切除+盆腔异位病灶电灼术，患者术后一般情况好，经期腹痛明显减轻，已无性交痛。大大减轻患者的病痛。
预防　　
一、减少医源性子宫内膜种植的机会，月经期一般不应做盆腔检查，人流最好不做或少做，月经过多者尽量不用宫内节育器避孕；
二、积极治疗高危因素：应注意发现并积极治疗宫颈狭窄、生殖道梗阻。月经期不做剧烈运动，并应避免高度精神紧张。积极治疗重度原发性痛经和月经过多，对异位症也可能有预防作用。有异位症家族史者应定期做妇科检查，以便及时发现异位症，及早治疗。提倡晚婚，但宜适时生育；
　三、其他：规律体育运动有可能减少异位症的发生，长期服用避孕药亦可能有一定的预防作用。
微创手术治疗子宫内膜异位症是一种最基本的治疗方法。腹腔镜技术的出现解决了传统手术治疗子宫内膜异位症的缺陷，作为当今最为先进的现代手术方法，腹腔镜技术在诊断和治疗盆腔子宫内膜异位症方面有着极大的优势，成为治疗子宫内膜异位症的黄金技术。

子宫内膜异位症，就是指本来应该生长在宫腔内的子宫内膜组织，出现在子宫以外的地方、随着月经周期生长、浸润，内部异位灶会反复出血。子宫内膜异位症会导致盆腔、输卵管、子宫、卵巢的炎症和粘连，影响受孕。
子宫内膜异位症合并不孕的治疗，可以采用以下几个治疗方案：
1、期待疗法：
对于年轻患者，或轻度内异症的患者，可采取期待治疗措施。患者积极地调整心态，长期随访观察，或仅用非甾体类抗炎药物对症治疗痛经症状。大约50%的轻症患者，通过期待疗法可以自然怀孕。但必须注意，子宫内膜异位症是一种进展性疾病，如果不及时治疗，必然会影响患者未来的怀孕机会，因此目前提倡积极治疗。
2、药物治疗：
采用促性腺激素释放激素激动剂、达那唑、三苯氧胺、合成孕激素等药物治疗，可以改善患者的痛经症状，导致异位病变萎缩。但是这些药物只能让子宫内膜异位症的症状暂时缓解，对于不孕症无法治疗。
采用中药妇炎丸，不仅可以治疗子宫内膜异位症，活血化瘀，消除异位病症；还能改善女性子宫环境，显著提高受孕的几率。
3、手术治疗：
应用腹腔镜手术治疗子宫内膜异位症，可以取出异位病灶，再造盆腔腹膜，提升术后怀孕成功率。但是如果异位病灶广泛，或者位置特殊的，则无法有效的清除，而且手术后复发的概率也比较高。

包括对症治疗和激素抑制治疗。
(1)对症药物治疗：多采用非甾体类抗炎药缓解慢性盆腔疼痛及痛经。对症治疗不能阻止病情进展。
(2)激素抑制治疗：其主要机制是造成体内低雌激素环境，使患者形成假孕，或假绝经，或药物性卵巢切除状态，导致异位内膜萎缩、退化、坏死达到治疗目的。
1)假孕治疗(pseudopregnancy therapy)
①避孕药：通过连续服用造成类似妊娠的长期人工闭经，引起异位子宫内膜组织蜕膜化和萎缩而发挥作用。目前使用的避孕药均为低剂量高效孕激素和炔雌醇的复合片，可诱发假孕，缓解痛经和减少经量。可连续应用或周期应用。连续应用的疗效比较肯定，一般用法是每日1片，连续用6～12个月。不良反应较多，如恶心、血栓形成、痤疮、脱发、肌肉增多、乳房减小和声音变粗等，但相对较轻微。
②孕激素类药物：其作用机制为抑制垂体促性腺激素释放并直接作用于子宫内膜和异位内膜，最初引起子宫内膜组织的蜕膜化，继而导致内膜萎缩和闭经。临**常用醋酸甲孕酮，每日口服30mg，或甲地孕酮每日口服40mg，或炔诺酮每日口服5mg,一般连续应用6个月。疗效与达那唑和GnRHa等接近，费用较低，副反应也小。药物不良反应主要为体内吸收不稳定而致阴道不规则流血，发生率38%～47％。其他的副作用包括恶心、乳房发胀和液体潴留，体重增加、血清脂蛋白水平异常等。停药后月经能恢复正常。
2)假绝经治疗(pseudomonous therapy)
①促性腺激素释放激素激动剂(GnRHa)：为人工合成的10肽类化合物，作用与天然的GnRHa相似，但对GnRHa受体亲和力强，对肽酶分解的稳定性好，半衰期长，效价约是GnRH的100倍。作用机制主要是通过抑制垂体促性腺激素的分泌，导致卵巢分泌的性激素减少，造成体内低雌激素状态,出现暂时性绝经，起到药物暂时去势的作用而达到治疗目的。故此疗法又称“药物性垂体切除”(medical hypophysectomy)，或“药物性卵巢切除”(medical oophorectomy)。目前我国常用的GnRHa类药物有：亮丙瑞林(抑那通，leuprorelin)3．75mg，月经第l天皮下注射一针后，每隔28天注射一次，共3～6次；戈舍瑞林(诺雷德，goserelin)
3.6mg，用法同前；曲普瑞林(达菲林，tryptorelin)3．75mg，肌肉注射，用法同前。一般用药后3～6周血清雌激素水平达到去势范围内并出现闭经，可使痛经缓解。主要副作用为血管运动综合征和骨质疏松，前者主要表现为潮热、阴道干涩、性欲降低、乳房胀痛、失眠、抑郁、易激惹和疲倦等绝经症状。停药后大部分症状可以在短期内消失，并恢复排卵，但骨质丢失需要1年甚至更长时间才能恢复。该类药物治疗最大优势为副作用可以预防，即应用GnRHa3个月可给予反向添加治疗(add-back therapy)，即妊马雌酮0．625mg(倍美力)加甲羟孕酮2mg，每日1次。主要机制为体内不同器官及组织对雌激素反应剂量不同，反向添加目的是使体内雌激素水平维持在低于内异症复发而高于神经血管系统及骨质疏松发生范围，即“窗口”剂量，有效预防副作用。
②达那唑(danazol)：合成的17α-乙炔睾酮衍生物，口服吸收较好。能抑制FSH、LH峰，从而抑制卵巢甾体激素生长能力，直接与子宫内膜的雄激素和孕激素受体结合，抑制内膜细胞增殖，导致子宫内膜萎缩、短暂闭经。用法：每次200mg，每日2～3次，月经第一天服用，持续用药6个月。如痛经不缓解或未出现闭经，可每日服药4次。不良反应是卵巢功能抑制症状及雄性化作用，如多毛、痤疮、声音变粗(不可逆转)、皮质增加、头痛、潮热、性欲减退、体重增加、肝功损害等。近年来研究表明该药可引起高密度脂蛋白降低，长期应用可引起动脉粥样硬化性心脏病的危险。近年全身用药临床应用越来越少。
3)其他治疗
①孕三烯酮(gestrinone)：19-去甲睾酮甾体类药物，有雄激素和抗雌激素作用。血浆中
半衰期达24小时。2.5mg，每周服药2次，月经第一天起服，连续用药6个月，用药期间如出现突破性出血，可适当增加剂量，最大剂量可用到10mg/周。不良反应更包括雄激素和抗雌激素作用、肝功能异常等。大多数不良反应轻微，且为一过性，但有些不良反应如声音变化、多毛和阴蒂肥大很可能是不逆转的。
②米非司酮（mifepristone） ：为孕激素受体调节剂，具有抗孕酮和抗糖皮质激素作用，能抑制排卵，干扰子宫内膜的完整性。每日口服25～lOOmg，可以抑制子宫内膜异位症，但长期疗效有待证实。不良反应包括烘热、疲倦、恶心和一过性肝酶升高。无雌激素样影响，也没有用GnRHa治疗导致骨质丢失的危险。