感染性流产怎么办

妊娠不足2周、胎儿体重不足1000g而终止者称为流产。流产又分为自然流产和人工流产两大类。本节仅阐述自然流产。
　　一、病因
　　流产的原因主要有以下几方面：
　　1.遗传基因缺陷。
　　2.环境因素。
　　3.母体因素
　　4.免疫因素。
　　二、流产的类型及临床表现
　　流产的临床类型，实际上是流产发展过程中的各个阶段。流产的主要症状是阴道流血和腹痛。
　　1.先兆流产：指妊娠2周前，出现少量阴道流血或／和下腹痛，宫颈口未开，胎膜未破，子宫大小与妊娠时间相符，妊娠尚有希望继续者。经休息及治疗后，如流血停止或腹痛消失，妊娠可继续进行；若流血增多或腹痛加剧，则可能发展为难免流产。
　　2.难免流产：指流产已不可避免。一般均由先兆流产发展而来，此时阴道流血增多，或阵发性腹痛加重，阴道流水（胎膜破裂）。妇科检查宫颈口已扩张，或胚胎组织或胎囊堵塞于宫颈口内，子宫大小与停经月份相符或略小。B型超声检查仅见胎囊，无胚胎或无原始血管搏动者亦属于此类型。
　　3.不全流产：指妊娠物已部分排出体外，尚有部分残留于宫腔或宫颈内，均由先兆流产发展而来，属于难免流产。由于宫腔内残留部分妊娠物，影响子宫收缩，致使流血持续不止，流血过多可发生休克。妇科检查发现宫颈口已扩张且有持续性血液自宫颈口内流出，子宫小于妊娠月份。
　　4.完全流产：指妊娠物已全部排出，阴道流血逐渐停止，腹痛亦随之消失。妇科检查发现宫颈口关闭，子宫接近正常大小。
　　流产的三种特殊情况：
　　1.稽留流产：指胚胎或胎儿在宫内死亡后未及时自然排出者。胚胎或胎儿死亡后子宫不再增大反而缩小，早孕反应消失；中期妊娠时，不感腹部增大，胎动消失。妇科检查见宫颈口未开，子宫较停经月份小，质地不软，未闻及胎心。
　　2.习惯性流产：指自然流产连续发生次或次以上者。近年有学者将连续次流产者称为复发性流产。每次流产多发生于同一妊娠月份，其临床经过与一般流产相同。主要原因有染色体异常、子宫病变、感染性疾病以及一些免疫因素等。
　　3.流产感染：多见于阴道流血时间过长患者，也可见于不全流产或不洁流产时，有可能引起宫腔内感染，严重时可扩展到盆腔、腹腔乃至全身，并发盆腔炎、腹膜炎、败血症及感染性休克等。
　　三、诊断及诊断思路
　　根据病史及临床表现多可确诊，少数需进行辅助检查，应确定流产的临床类型。
　　1.病史：有无停经史和反复流产史、早孕反应、阴道流血、腹痛（部位、性质及程度）及有无妊娠物排出等。
　　2.查体：体温、血压及脉搏，有无贫血等。妇科检查：宫颈口是否扩张、有无妊娠物堵塞；子宫大小与停经月份是否相符、子宫有无压痛等；并应检查双侧附件有无肿块、增厚及压痛。
　　3.辅助检查
　　（）B型超声检查：对鉴别诊断与确定流产类型有实际价值。对疑为先兆流产者，可根据妊娠囊的有无及形态、有无胎心反射及胎动，确定胚胎或胎儿是否存活或是否存在，以指导正确的治疗方法。不全流产及稽留流产等均可借助B超检查加以确定。
　　（）妊娠试验：连续测定血HCG的动态变化，有助于诊断和预后的判断。
　　（）其他激素测定：其他激素主要有HPL、E以及孕酮等的测定以协助判断妊娠是否继续或需终止。
　　早期流产应与异位妊娠、葡萄胎、功能失调性子宫出血及子宫肌瘤等鉴别。
　　四、处理
　　1.先兆流产：应卧床休息，严禁性生活。对黄体功能不足的患者，可黄体酮20mg，每日肌注，具有保胎效果。维生素E、小剂量甲状腺激素也可应用。经治疗两周，症状不缓解或反而加重者，提示胚胎发育异常，应停止治疗，让其流产。或进行B型超声检查及血-HCG动态测定，了解胚胎发育的状态，给以相应处理，包括终止妊娠。
　　2.难免流产：一旦确诊，应尽早使胚胎及胎盘组织完全排出。早期流产应及时刮宫，对刮出物进行认真检查，并送病理检查。晚期流产，吸宫及刮宫有困难者，可用缩宫素单位加于葡萄糖液500ml内静脉滴注，促使子宫收缩。当胎儿及胎盘排出后检查是否完全，必要时刮宫以清除宫腔内残留的妊娠物。
　　3.不全流产：一经确诊，应及时行吸宫术或钳刮术，以清除宫腔内残留组织。流血多、有休克者应同时输血、输液，出血时间较长者，应给以抗生素预防感染。
　　4.完全流产：一般不需特殊处理。
　　5.稽留流产：处理较困难。因为胚胎组织可能机化，与子宫壁紧密粘连，造成刮宫困难；稽留时间过久，可能发生凝血机制障碍，导致DIC，造成严重出血。
　　（）处理前检查血常规、出凝血时间、血小板计数、血纤维蛋白原、凝血酶原时间、凝血块观察试验及血浆鱼精蛋白副凝试验等，并作好输血准备。
　　（）凝血功能正常者，可口服己烯雌酚～10mg，每日次，共日，以提高子宫肌对缩宫素的敏感性。子宫小于1孕周者，可行刮宫术。子宫大于1孕周者，可静脉滴注缩宫素，也可用前列腺素或利凡诺等进行引产。
　　（）若有凝血功能障碍，应尽早使用肝素、纤维蛋白原及输新鲜血等，待凝血功能好转后，再行引产或刮宫。
　　6.习惯性流产：有习惯性流产史的妇女，应在怀孕前进行必要检查，包括女方生殖道检查及卵巢功能检查、男方的精液检查及夫妇双方染色体检查与血型鉴定。查出引起流产原因，尽可能于怀孕前治疗。宫颈内口松弛者应在妊娠前行宫颈内口修补术，或于妊娠1～1周时行宫颈内口缝扎术。
　　7.流产感染：流产感染多为不全流产合并感染，治疗原则应首先控制感染。若流血不多应控制感染后再行刮宫，清除宫腔残留组织。若流血量多，静脉给予广谱抗生素及输血的同时，用卵圆钳将宫腔残留组织夹出，减少出血，忌用刮匙全面搔刮宫腔，避免感染扩散；术后继续应用抗生素，待感染控制后再行彻底刮宫。若已合并感染性休克，应积极纠正休克。若感染严重或腹、盆腔有脓肿形成时，应手术引流，必要时考虑切除子宫。
　　某初产妇，停经50天出现阴道少量出血，伴轻微下腹痛。妇科检查发现，该产妇宫颈口关闭，子宫增大，约孕50天大小，妊娠试验阳性．该孕妇最可能的诊断是（　）
　　A．难免流产
　　B．不全流产
　　C．先兆流产
　　D．完全流产
　　答案：（C）
　　解析：先兆流产指妊娠2周前，出现少量阴道流血或／和下腹痛，宫颈口未开，胎膜未破，子宫大小与妊娠时间相符，妊娠尚有希望继续者。经休息及治疗后，如流血停止或腹痛消失，妊娠可继续进行；若流血增多或腹痛加剧，则可能发展为难免流产。

脓毒性流产，是流产后子宫腔内感染，可能发生于自然流产或人工流产之后，更常见于不按无菌操作的手术流产。

感染扩散，导致输卵管炎、盆腹膜炎、盆腔蜂窝组织炎，还可能发生败血病与脓毒血病。如遇破伤风感染时，则有特殊临床症状，可能危及生命。不按无菌操作的手术流产，常感染产气荚膜杆菌，导致休克，心动过速与低血压等症状。子宫腔内形成气体，溶血作用迅速发生，所有一切并发症的严重症状是无尿症，患者迅速死亡。

诊断无困难，盆腔感染及败血症体征。高烧，白细胞增多，盆腔疼痛与触痛，子宫出血及恶臭分泌液。流产后2周内，体温38℃时，称为产褥热。

治疗住院隔离，取子宫分泌液作细菌培养，弄清诊断，并立即给以抗菌素如四环素。对感染产气荚膜杆菌者，用大量青霉素及磺胺药物效果良好。如无出血时，最好于抗菌素治疗24小时后，清除子宫腔内残存物。于清除子宫内容物数日后，无异常情况，可酌情停止抗菌素治疗。

怀孕后如果出现阴道少量流血、轻微下腹痛及腰酸下坠感等症状时，即为流产的征兆，此时应首先证实胚胎是否存活，然后再根据病情进行治疗。

流产一般可从保胎和清除宫腔内残留胚胎组织两方面进行处理。先兆流产和习惯性流产应以保胎为主，可用中西药安胎，并要绝对卧床休息，严禁性生活。对已确诊不能继续妊娠者如难免流产、不全流产及稽留流产等，应及时清除宫腔内胚胎及胎盘组织，以防止出血与感染。

流产时，还应确定是什么原因引起的。如因母体方面卵巢黄体功能欠佳、子宫体发育不良、宫颈内口松驰，或因剧烈活动、外伤引起的流产，可休息并加药物保胎治疗；如果是母体全身性疾病引起的流产，则应从母体健康出发，请医生诊断处理；如果是胚胎本身发育有缺陷或由于子宫粘膜下肌瘤、子宫严重畸形而造成流产者，则应顺其自然，不宜强保。另外，从遗传学、优生学观点来看，自然流产是人类优胜劣汰的一种选择，对于提高人口素质有积极意义。故对发生流产者，在未查明原因之前是不宜盲目保胎的，应根据医院的检查结果再作处理。