胎盘粘连和胎盘植入的区别

胎盘在分娩后30分钟内仍未排出或已娩出的胎盘残缺不全，部分遗留在宫腔内，这种情况就叫做胎盘滞留；如果体虚宫缩无力，或者子宫内膜受损有炎症引起粘连等，这些因素解除就不会出现滞留了。滞留原因比较多，只能说再次滞留存在这种可能，但是不一定就会。　　1、胎盘剥离不全　多见于子宫收缩无力，当胎盘尚未剥离时，接生者过早、过度地干预，揉挤子宫，牵拉脐带，致使部分胎盘与子宫蜕膜层分离，另一部分则尚未剥离。这样，胎盘剥离面的血窦开放，出血不止。　　2、胎盘剥离后未排出　胎盘已全部从子宫壁剥离，但因宫缩或腹肌收缩无力、膀脱充盈等，使胎盘滞留于子宫腔内未排出，从而影响子宫收缩，使出血量增多。　　3、胎盘嵌顿　由于某种原因使子宫呈瘟孪性收缩，子宫内口缩紧，将胎盘嵌顿在子宫内，有时血也积存于子宫内，呈隐性出血，但产妇有失血之表现，如心慌、面色发白、恶心等。　　4、胎盘残留　是指大部分胎盘己娩出，有胎盘小叶或副叶胎盘残留于子宫壁上，影响子宫正常收缩而出血。　　5、胎盘粘连　是指胎盘部分或全部与子宫壁粘连，不能自行剥离。全部粘连时不易出血;部分粘连时，己剥离的部分因血窦不闭而出血多。粘连的原因多为子宫内膜炎或子宫内膜损伤。后者多为屡次人工流产。　　6、植入胎盘　是指因子宫蜕膜受损伤或发育不良，使胎盘植入子宫肌层所致。由于植入程度的深浅分胎盘与子宫肌层接触、深入肌层中或穿透子宫浆膜层三种。完全植入可不出血，部分植入则可大出血。

胎盘剥离不全是一种常见的产后并发症，可能会对产妇的健康造成影响。本文将介绍胎盘剥离不全的几种情况，帮助读者更好地了解该病症。
?胎盘剥离不全
多见于子宫收缩乏力,或子宫收缩不协调,以致胎盘一部分与子宫蜕膜层分离,另一部分尚未剥离,影响子宫全面收缩,部分子宫松驰,胎盘剥离面血窦开放,阴道出血不止。
?胎盘剥离后滞留
胎盘已全部从子宫壁剥离,多因子宫收缩乏力,产妇体弱腹肌收缩不良或膀胱充盈,以致胎盘虽已全部从子宫壁剥离,但滞留于子宫腔内,进一步影响子宫收缩而出血。
?胎盘嵌顿
子宫收缩不协调,子宫内口附近呈痉挛性收缩,形成狭窄环,使已完全剥离的胎盘嵌顿于子宫腔内,妨碍子宫收缩而出血。如血块积聚于子宫腔内,则呈现隐性出血,但有时也可见大量外出血。
?胎盘粘连
胎盘全部或部分粘连于子宫壁上,不能自行剥离者,称为胎盘粘连。全部粘连者可无出血,部分粘连者,可引起大出血。多因子宫内膜炎,子宫内膜损伤等所致。
?胎盘植入
由于子宫蜕膜层发育不良或完全缺如,胎盘绒毛直接植入子宫肌层内,称为植入性胎盘。完全植入者不伴有出血,部分者可自剥离面发生出血。
?胎盘部分残留
部分胎盘小叶或副胎盘残留于宫腔,影响子宫收缩而出血。

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　2018年妇产科主治医师考试高频考点：分娩期并发症

　1、产后出血(postpartum hemorrhage)：胎儿娩出后24小时内失血量超过500ml。

　2、晚期产后出血：指分娩24小时后，在产褥期内发生的子宫大量出血。以产后1-2周发病最常见，亦有迟至产后6周发病者。

　3、产后出血的病因 4T：Tone(张力)70%;Trauma(损伤)20%;Tissue(组织)10%;Thrombin(凝血)1%

　1)子宫收缩乏力(最常见)

　l 全身因素：精神过度紧张，分娩恐惧，合并慢性全身性疾病等

　l 产科因素：产程延长、前置胎盘、胎盘早剥、妊娠期高血压疾病

　l 子宫因素：多胎妊娠，巨大胎儿，剖宫产史、肌瘤剔除术后、子宫畸形

　l 药物因素：镇静剂、麻醉剂或子宫收缩抑制剂

　2)胎盘因素：胎盘滞留;胎盘粘连或胎盘植入;胎盘部分残留：

　3)产道损伤：阴道手术助产;巨大儿分娩、急产;软产道组织弹性差而产力过强

　4)凝血功能障碍

　l 内科因素：原发性血小板减少、再生障碍性贫血等产科合并症;

　l 产科因素：胎盘早剥、死胎、羊水栓塞、重度子痫前期等

　4、产后出血的临床表现

　1)阴道多量流血

　l 软产道裂伤：胎儿娩出后立即发生阴道流血，色鲜红

　l 隐匿性软产道损伤：伴阴道疼痛而阴道流血不多，如阴道血肿

　l 胎盘因素：胎儿娩出后数分钟出现阴道流血，色暗红

　l 子宫收缩乏力或胎盘、胎膜残留：胎盘娩出后阴道流血较多，色暗红、阵发性出血

　l 凝血功能障碍：胎儿娩出后阴道持续流血，且血液不凝

　2)休克症状：烦躁、皮肤苍白湿冷、脉搏细数、脉压缩小

　5、产后出血的处理

　l 处理原则：1)出血→治疗病因，止血;2)失血→输血、抗休克;3)抗感染;4)预防并发症：如席汉综合征、肾衰、贫血等

　l 宫缩乏力：1)子宫按摩;2)宫缩剂(麦角、催产素、前列腺素类);3)宫腔填塞大纱条;4)结扎盆腔血管 5)髂内动脉或子宫动脉栓塞;6)切除子宫

　l 胎盘因素：1)胎盘滞留：作阴道及宫腔检查;2)胎盘已剥离：立即取出胎盘;3)胎盘粘连：徒手剥离胎盘后取出;4)胎盘植入：手术切除子宫;5)胎盘和胎膜残留：钳刮术或刮宫术

　l 产道撕伤：应彻底止血，按解剖层次逐层缝合裂伤;软产道血肿应切开血肿，清除积血止血、缝合，必要时可置橡皮引流

　l 凝血障碍：尽快输新鲜全血、补充血小板、纤维蛋白原、凝血酶原复合物、凝血因子;若并发DIC可按DIC处理

　l 出血性休克处理：估计出血量判断休克程度，针对病因止血抢救休克;建立静脉通道，补充晶体及血液、血浆等;给氧及升压药物与皮质激素;纠正酸中毒，改善心、肾功能;广谱抗生素防治感染

　6、羊水栓塞(Amniotic Fluid Embolism)：在分娩过程中羊水突然进入母体血循环引起急性肺栓塞、过敏性休克、弥散性血管内凝血(DIC)、肾功衰竭或猝死的严重分娩并发症。

　7、羊水栓塞主要是过敏反应，典型病例三阶段按顺序出现(休克期——出血期——肾衰期)

　8、发生羊水栓塞的三个必要条件：胎膜破裂、血窦开放、羊膜腔压力过高

　9、羊水栓塞的处理

　抗过敏，解除肺动脉高压，改善低氧血症;抗休克;防治DIC;预防肾功能衰竭;预防感染 ;产科处理

　10、子宫破裂(Rupture of Uterus)：在分娩期或妊娠晚期子宫体部或子宫下段发生破裂。

　11、病理缩复环(pathologic retraction ring)：因胎先露部下降受阻，子宫收缩过强，子宫体部肌肉增厚变短，子宫下段肌肉变薄拉长，在两者间形成环状凹陷，称为病理缩复环。

　12、脐带异常包括：脐带先露与脐带脱垂、脐带缠绕、脐带长度异常、脐带打结、脐带附着异常

　13、脐带先露(presentation of umbilical cord)或隐性脐带脱垂：胎膜未破时脐带位于胎先露部前方或一侧

　14、脐带脱垂(prolapse of umbilical cord)：胎膜破裂脐带脱出于宫颈口外，降至阴道内甚至露于外阴部

胎盘娩出30分钟内，如果胎盘没有完全排出或者有部分胎盘残留在宫腔内，这种情况就叫做胎盘滞留。胎盘滞留可能是由于体质虚弱、宫缩无力，或者子宫内膜受损、炎症等原因引起的粘连。这些因素解除后，滞留的胎盘可能会自然排出，也可能会一直留在宫腔内。
?胎盘剥离不全
胎盘剥离不全常见于宫缩乏力，接生者过早、过度干预，揉挤子宫，牵拉脐带，导致部分胎盘与宫蜕膜层分离，而另一部分则尚未剥离。胎盘剥离面出血不止。
?胎盘剥离未排
胎盘已经全部从宫壁剥离，但由于宫缩无力或腹肌收缩力弱、膀胱充盈等因素，胎盘滞留于宫腔内未能排出，影响子宫收缩，使出血量增加。
?胎盘嵌顿
由于某种原因导致子宫呈瘟孪性收缩，宫内口缩紧，胎盘嵌顿宫内，宫内积血呈隐性出血。产妇会出现失血的表现，如心慌、面色发白、恶心等。
?胎盘残留
部分胎盘或副叶胎盘残留于宫壁，影响子宫收缩和出血。
?胎盘粘连
胎盘部分或全部与宫壁粘连，不能自行剥离。完全粘连时易发生出血；部分粘连时剥离后部分血窦闭合，不会出血；粘连的原因通常是子宫内膜炎或子宫内膜损伤，如多次人工流产。
?植入胎盘
宫蜕膜受损伤或发育不良，使胎盘植入宫肌层所致。由于植入程度深浅不同，胎盘与宫肌层的接触、深入肌层或穿透宫浆膜层三种情况都有可能发生。部分植入时有出血，完全植入时则无出血。