稽留流产，有残留，宫腔镜电切

问题分析：
您好，一般流产后一周内有出血是正常的，如果超过一周还有出血是要b超检查的，不过您的b超检查结果来看是应该是有少量的积血，一般是问题不大的，建议您可以用益母草或生化颗粒等药物促子宫内积血的排出。

意见建议：
因为有肚子胀疼的症状是不能排除感染的，您可以加用抗生素预防感染治疗。另外注意流产后一个月不要同房，不要洗盆浴。

问题分析：
您好，你的情况，稽留流产清宫后仍有残留，如果残留量较少的话，是可以服用药物的

意见建议：
建议最好做超声检查看看，如果有流产不净时，建议服用益母草颗粒或新生化颗粒几天，看看随着阴道出血是否能排出残留物，必要时建议清宫治疗。

1 稽留流产，即胚胎死亡未能及时自然排出；月份越小，染色体激素方面的原因较多；月份越大，则与子宫畸形等原因有关系，建议您到妇科详细检查；
2 如果如您所说，肌瘤是浆膜下肌瘤，则与您本次流产关系不大；既然关系不大，则手术的意义也不大；
3 宫腔镜电切手术仅能电切粘膜下肌瘤；不会影响下次怀孕。

强烈建议咨询医生 以下仅作参考：

宫腔内胚物残留是临床常见并发症，胚物残留位置的异常可导致盲视刮宫后的再次残留，可能合并的宫腔异常是产生盲刮隐患的根源。应用宫腔镜定位清宫，可减少盲目性和不必要的损伤，发现异常妊娠，同时发现是否合并子宫病变或子宫畸形，更直观、准确、可靠。

1 资料与方法

1．1 一般资料：自2008年1月-2008年12月应用宫腔镜诊治宫内胚物残留44例。患者最小(li _huan zhe zui xiao)18岁，最(sui _zui)大63岁，平均年龄27岁。其中药物流产术后16例，人工流产术后（含药流后清宫）16例，自然流产7例，引产术后3例，经阴道分娩产后2例。36例临床表现为不规则或持续性阴道流血，7例为闭经，1例绝径患者仅于查体中B超发现宫腔内强回声，以“疑内膜癌”收治。(ai2 _shou1 zhi4 _)病程最短10d，最长30余年。仪器采用日本Olympus宫腔镜诊断系统，循环式膨宫机及监视系统、德国wolf公司照明等配套装置，设定膨宫压力13-15 kPa，5%葡萄糖液做膨宫介质。

1.2 诊治方法：术前常规妇科、彩色多普勒超声检查，筛查禁忌症。术前15min肛门置萘普生栓。患者排空膀胱（如术中需行B超监视者膀胱注(chao1 jian1 shi4 zhe3 bang3 guang1 zhu4)水至超声下显影清晰），取改进式膀胱截石位，常规消毒铺巾置窥器，钳夹宫颈置镜探查。

1.2.1 宫腔镜检查:待宫腔充盈视野清晰，转动镜体顺序检查宫底、宫腔前后左右壁及双侧子宫角及输卵管开口，注意宫腔形态，有无子宫内膜异常或占位病变，必要时定位活检，需要区分子宫畸形的类别或疑有剖宫产术后瘢痕妊娠残留、宫角妊娠者可联合B超协助诊断。

1.2.2 宫腔镜治疗:对宫腔内明显的附壁性占位组织可观察其与宫壁的关系及位置后退出宫腔镜，用卵圆钳直接进入残留病灶处钳出大块组织后再用刮匙对病变区域进行搔刮，直至镜下复查无残留。对与宫壁黏连较紧者采用电极环进行局部病灶切除，电切深度为见到正常肌层为宜，有活动性出血者可用滚球式电极止血；对可疑剖宫产术后瘢痕妊娠或宫角妊娠者在有条件急诊手术的情况下， B超监测下吸出或刮除病灶，出血不多者术后配合药物治疗；术中发现合并子宫畸形有生育要求者，可择日行宫腔镜下电切整形术。所有患者根据手术时间、宫腔内情况选择术后口服或静滴抗生素3-5d预防感染，禁止性交、坐(yu4 fang2 gan3 ran3 _jin4 zhi3 xing4 jiao1 _zuo4)浴2周。

2 结果

2.1 宫腔镜诊断：44例患者宫腔镜下诊断均为胚物残留，其中剖宫产术后瘢痕妊娠残留1例，合并子宫不全纵隔1例，子宫内膜息肉2例，Ⅱ型黏膜下肌瘤3例，(li _)子宫内膜增生性病变1例，宫腔周围型黏连4例，子宫内膜炎5例。另有1例以“疑内膜癌”收治的老年妇女术中见到陈旧胎骨的肢体长骨。

2.2 病理诊断：退行性胎盘及绒毛22例，增生期内膜伴蜕膜组织6例，退行绒毛或绒毛“鬼影”伴滋养细胞15例，仅见骨质碎片1例；合并纤维素渗出及炎性细胞浸润4例，内膜增生性病变1例病理证实为“轻度不典型增生”。

2.3 术后随访：剖宫产术后瘢痕妊娠残留1例，经B超联合宫腔镜下清宫成功并在术后静脉使用MTX，血HCG于1周后转阴治愈出院，术后1.5个月恢复正常月经；其余43例患者均一次性清除或电切宫腔内残留，术后随访2－6个月，均已恢复正常月经，无痛经，已有3例妊娠。无1例患者发生水中毒(li huan zhe fa sheng shui zhong du)、子宫穿孔、严重的心脑综合征及术后感染。

3 讨论

3.1 宫腔(gong qiang)镜诊断宫腔内胚物残留的应用：宫腔镜是迄今为止唯一能够直观、准确地观察宫腔病变的仪器，是诊断宫腔内疾病的金标准，有取代盲目诊断刮宫的必要〔1〕。有资料表明，宫腔镜诊断宫内病变的敏感性为93%〔2〕。宫腔镜下可观察残留组织的性质、大小、形态及位置早期残留的胎盘绒毛组织在宫腔镜下显示为絮状组织，与流产后绒毛在水中漂洗时呈现的现象有些相似，组织机化时显示为附壁的黄褐色或黄白色不规则组织，附壁处多为疏松黏连。如有嵌于部分肌层的胎骨，可以针状电极划开部分肌层观察骨质外观，其完整的形态是与内膜骨化症相鉴别的重要依据。

3.2 宫腔镜治疗宫腔内胚物残留的价值：有报道，即使经验丰富的医生进行盲目诊刮，仍有高达35%的宫内病变遗漏率〔3〕。Cohen等〔4〕回顾性分析临床或超声怀疑妊娠残留物的患者70例，用传统方法刮宫者有20.8%的患者因妊娠残留物持续存在而行宫腔镜手术，宫腔镜操作精确直观，可以很好解决临床中的这一矛盾，避免或减少正常子宫内膜因反复清宫造成继发宫腔黏连与(yin fan fu qing gong zao cheng ji fa gong qiang nian lian yu)不孕，在改善繁殖预后方面发挥了独特的作用〔5〕。对于特殊位置比方宫角或剖宫产术后瘢痕处的宫腔残留物以及稽留流产、残留物机化黏连与宫壁关系密切的患者的诊治中可以精确定位后选择正确的取出方式，消除了刮宫的盲区降低了宫壁损伤、穿孔的危险性，有利于指导治疗和发现不全流产的原因，可作为妊娠物残留的较为理想的首选诊治方法。

3.3 宫腔镜与剖宫产术后瘢痕妊娠：剖宫产术后瘢痕妊娠在临床中极其罕见，但随着近年剖宫产率的逐年上升，此病的发生呈上升趋势。Seow等总结6年病例，其发生率为1∶2216，占异位妊娠的6.1%〔6〕。目前其形成的机制尚不清晰，可能与受精卵在子宫剖宫产瘢痕微小缝隙处着床有关。由于该处内膜面间质蜕膜缺乏或有缺损(mian4 jian1 zhi4 tui4 mo2 que1 fa2 huo4 you3 que1 sun3)，绒毛细胞直接侵入肌层，形成肌层内妊娠，甚至穿透子宫肌层。治疗目的是杀灭胚胎，排除妊娠产物，保留患者生育功能，其中以MTX和子宫切开取胚术被认为是最好的选择，但手术具有创伤大、住院时间长、恢复慢等缺点。以往的经验，刮宫常发生致命性阴道大出血，故多数学者把吸宫(清官)术列为禁忌证〔6〕，但近年来随宫(__dan jin nian lai sui gong)腔镜尤其是宫腔镜电切技术的普遍应用，也有学者尝试B超监视下吸刮术以及宫、腹腔镜联合用于早期诊断没有急诊手术症状的病例〔7〕。本组有1例早期妊娠残留患者，在(li4 zao3 qi1 ren4 shen1 can2 liu2 huan4 zhe3 _zai4)充分做好急诊手术准备下，联合宫腔镜和B超清宫成功，治疗满意.