老人怀疑子宫内膜癌，宫腔镜电切病理还是直接切除子宫

子宫内膜癌(endometrial carcinoma)系妇女常见的恶性肿瘤，占子宫体恶性肿瘤的90%以上。本病80%以上发生在50岁以上的妇女，与长期大量使用雌激素有关。多见于肥胖、糖尿病、高血压、绝经延迟、合并有分泌雌激素的卵巢肿瘤、未孕或有家族倾向的妇女。近年报道，宫体癌的发病率有上升趋势，本症与宫颈癌之比为1:1或3:2。

　　该疾病的病因：①长期持续的雌激素刺激：子宫内膜在雌激素的长期持续刺激又无孕激素拮抗，可发生子宫内膜增生症也可癌变。②体制因素：内膜癌易发生在肥胖、高血压、糖尿病、不孕或不育及绝经的妇女。③遗传因素：约20%内膜癌患者有家族史。

　　目前对子宫内膜癌的病因仍不十分清楚。根据临床资料与流行病学研究结果，子宫内膜癌的发生机制可分为两类：雌激素依赖型和非雌激素依赖型。

　　临床表现

　　1.表现

　　⑴阴道出血：这是子宫内膜癌最常见和最早出现的症状，多表现为不规则出血。出血量时多时少，未绝经妇女可能月经量多，持续时间延长；绝经后妇女出现绝经后出血。

　　⑵阴道排液：子宫内膜癌组织坏死脱落可引起渗液，经由阴道排出可呈米汤样混有血液或为脓性伴有臭味。

　　⑶疼痛：多发生在晚期病人，由于肿瘤压迫神经而造成疼痛。可发生在腰骶部，下腹部并可向腿部放射。

　　⑷经检查早期多无明显异常；晚期可表现为子宫增大、变软；绝经后妇女的子宫不萎缩或有增大盆腔可触到转移的肿块。

　　根据以上症状再进行辅助检查，是否为子宫内膜癌多可确诊。因此妇女应随时注意自己月经的变化，注意阴道分泌物的性状；一旦出现症状及早到医院检查。

　　2.并发症：常合并多囊卵巢综合征、功能性子宫出血、子宫肌瘤及分泌雌激素的卵巢肿瘤等。

　　医技检查

　　1.分段诊断性刮宫：分段诊断性刮宫是主要的确诊方法。先用小刮匙环刮颈管，再进入宫腔依次刮取宫体、宫底部内膜。术时务须小心，慎防子宫穿孔、尤其当刮出多量豆渣样组织，高度怀疑为子宫内膜癌时，应立即停止手术。刮出物分别作好标记，送病理检查。

　　2.宫腔镜检查：诊刮阴性，而病史有癌症可疑时可行宫腔镜检查，直视子宫内膜。如有癌灶，则可直接观察其部位、大小、生长形态，并可取材送病理检查。

　　诊断依据

　　1.不规则阴道出血，白带带血或脓样，有恶臭。绝经期推迟或绝经后又有阴道出血，并常有不孕、肥胖、高血压及糖尿病史。

　　2.早期触诊子宫可正常，晚期则子宫增大变硬。有时可在宫颈口见到突出的息肉样肿物。腹股沟淋巴结有转移时，可肿大变硬。

　　3.阴道涂片及宫腔吸片可找见瘤细胞。阴道涂片显示雌激素水平高。

　　4.宫颈管及宫腔分段诊断性刮宫，刮出物分别作病理检查，可确诊。

　　5.子宫镜、8型超声、CT及MRl等检查可协助诊断。

　　6.临床分期(FIG0-1988)

　　Ⅰa：病理分级l、2、3子宫肌层无侵犯。

　　Ib：病理分级1、2、3子宫肌层侵犯＜1/2。

　　1c：病理分级l、2、3子宫肌层侵犯＞1/2。

　　Ⅱa：病理分级1、2、3侵犯宫颈管腺体。

　　Ⅱb：病理分级1、2、3侵犯宫颈间质。

　　Ⅲa：病理分级1、2、3侵犯浆膜、附件，腹膜细胞学检查阳性。

　　Ⅲb：病理分级1、2、3阴道转移。

　　Ⅲc：病理分级1、2、3盆腔或主动脉旁淋巴结转移。

　　Ⅳ。：病理分级1、2、3侵犯膀胱或肠道黏膜。

　　Ⅳb：病理分级1、2、3腹腔内或腹股沟淋巴结转移，远处转移。

　　注：病理分级 l级：分化良好；

　　2级：中度分化；

　　3级：未分化。

　　容易误诊的疾病

　　1.绝经后出血：首先应警惕是否为恶性肿瘤，尽管随年代的进展，绝经后出血中恶性肿瘤的比例已大大下降。如Knitis等报道，40年代绝经后阴道流血中恶性疾病占60%～80%，70年代隆至25%～40%，80年代又降至6%～7%。国内苏应宽等报道，60年代恶性疾病占76.2%，内膜癌占恶性病12.9%。80年代末，黄荷凤等报道，恶性病症占22.7%，而内膜癌占恶性病例的45.5%，宫颈癌占43.6%。郑英等报道，恶性疾病占24.9%(良性占73.3%)，居绝经后出血的第2位。从绝经年限看，绝经5年占14%，绝经5～15年者占68.3%。可见，在恶性肿瘤中随年代的进展，子宫内膜癌有上升的趋势。黄荷凤的报道甚至超过了宫颈癌。绝经后出血情况与癌变程度不一定成正比。出血量可能很少，出血次数也不多而癌病变可能已经比较明显。所以应仔细做妇科检查，查清阴道、宫颈、子宫体、附件有无异常情况存在。由于可能有两种以上病变同时存在，如存在老年性阴道炎同时有子宫内膜癌，所以决不能因已发现一种病变而忽视进一步检查。除细胞学检查外，分段诊刮是不可缺少的诊查步骤，因为诊断性刮宫术的子宫内膜癌确诊率高达95%。国内程维雅报道，10年448例绝经后子宫出血的诊刮子宫内膜，其中内膜癌占11.4%(51例)，罗启东等报道为8.7%。文献报道为1.7%～46.6%不等，一般均在15%以下。

　　2.功能失调性子宫出血：更年期常发生月经紊乱，尤其子宫出血较频发者，不论子宫大小是否正常，必须首先做诊刮，明确性质后再进行治疗。子宫内膜癌可要生在生育期甚至生育早期妇女。山东省立医院曾不一子宫内膜癌患者，年仅26岁，月经过多3年，按功能性子宫出血治疗无效，最后诊刮证实为子宫内膜癌。所以年轻妇女子宫不规则流血治疗2～3个月无效者，也应进行诊刮辨明情况。

　　3.子宫内膜不典型增生：多见于生育年龄妇女。子宫内膜不典型增生重度在组织形态上，有时很难与分化良好的腺癌鉴别。通常子宫内膜不典型增生，病理上可表现为灶性，有压扁的正常上皮，细胞分化较好，或可见鳞状上皮化生，肥浆染荷花色，无坏死浸润等表现。而子宫内膜腺癌的癌细胞核大，染色质增多，深染，细胞分化不好，核分裂多，胞浆少，常常发生坏死及浸润现象。而与分化良好的早期内膜腺癌鉴别：

　　⑴不典型增生者常常有完整的表面上皮，而腺癌则没有，故如见到较完整的或压扁的表面上皮可排除内膜腺癌。此外，内膜腺癌常有坏死出血现象；

　　⑵药物治疗反应不同，不典型增生者，用药剂量偏小即奏效较慢，持续性长，一旦停药可能很快复发；

　　⑶年龄：年轻者多考虑不典型增生，挑战者者多考虑内膜腺癌之可能。

　　4.子宫黏膜下骨瘤或内膜息肉：多表现月经过多或经期延长，或出血同时可伴有阴道排液或血性分泌物，临床表现与内膜癌十分相似。但通过探宫腔，分段刮宫，子宫碘油造影，或宫腔镜检查可做出鉴别诊断。

　　5.子宫颈管癌：与内膜癌一样，同样表现不规则阴道流血及排液增多。如病理检查为鳞癌则考虑来源于宫颈。如为腺癌则鉴定其来源会有困难，如能找到黏液腺体，则原发于颈管的可能性较大。日本Okudaira等指出，在浸润性宫颈腺癌组织中，癌胚抗原(CEA)的阳性表达率很高，因此，作CEA免疫组织染色，有助于宫颈腺癌与宫内膜的鉴别。

　　6.原发性输卵管癌：阴道排液、阴道流血和下腹痛，阴道涂片可能找到癌细胞而和内膜癌相似。而输卵管癌宫内膜活检阴性，宫旁可扪及肿物，有别于内膜癌。如包块小而触诊不表者，可通过腹腔镜检查确诊。

　　7.老年性子宫内膜炎合并宫腔积脓：常表现为阴道排出脓液、血性或脓血性排液，子宫多增大变软。通过B起检查而后扩张宫癌组织，只见炎性浸润组织。子宫积脓常与子宫颈管癌或子宫内膜癌并存，鉴别时必须注意。

　　治疗原则

　　治疗以手术切除为主，辅以放射治疗、化疗及孕酮类抗雌激素制剂等。

　　1手术治疗：为首选方法。I期患者作筋膜外全子宫及双侧附件切除术；Ⅱ期应作广泛性全子宫切除术及盆腔淋巴结清除术，术后服用中药真情散巩固疗效防止复发转移。

　　2手术及放射综合治疗：I期患者腹水中找到癌细胞或肌长层有癌浸润淋巴结有转移，术后加用体外照射；Ⅱ期或部分Ⅲ期患者术前加用外照射或腔内照射，放疗结束后1～2周再进行手术。

　　3放射治疗：年老体弱及有严重内科合并症不能耐手术者，以及Ⅲ期以上不宜手术者，可放射治疗，包括腔内及体外照射。

　　4激素治疗：年轻早期患者，要求保留生育功能者，晚期癌不能手术或癌复发患者，可采用大剂量人工合成的孕激素治疗。如醋酸甲孕酮400mg，肌内注射，每周2～3次；已酸孕酮500mh，肌内注射，每周2～3次等，至少12周才能评价疗效

　　5抗雌激素药：三苯氧胺适应证与孕激素治疗相同。一般剂量为每日20～40mg，口服，可长期应用或分疗程应用。

　　6抗癌化学药物治疗：对晚期不能手术或放疗及治疗后复发病例，可用5-氟脲嘧啶(5-Fu)、环磷酰胺(CTX)、丝裂霉素(MMC)、阿霉素(BDR)、顺铂(DDP)等联合化疗有一定效果。

　　7.近愈标准：肿瘤及症状消失。

　　8.好转标准：肿瘤缩小，症状减轻。

　　预防

　　1.开展防癌宣传普查，加强卫生医学知识、教育有更年期异常出血、阴道排液、合并肥胖、高血压或糖尿病的妇女，要提高警惕、及时就医，早期诊断。

　　2.治疗癌前病史，对子宫内膜有增长生过长，特别是有不典型增生患者，应积极给予治疗，严密随诊。疗效不好者及时手术切除子宫。若患者已有子女，或无生育希望或年龄较大者，可不必保守治疗。直接切除子宫。

　　3.有妇科良性疾病时，不采用放疗，以免诱发肿瘤。

　　4.严格掌握雌激素使用的指征，更年期妇女使用雌激素进行替代治疗，应在医生指导下使用，同时应用孕激素以定期转化子宫内膜。

　　子宫内膜癌，就像魔鬼，一直侵蚀著女性的心灵。患上子宫内膜癌有治疗的方法吗?下面就是我给大家整理的子宫内膜癌治疗方法，希望对你有用!
　　子宫内膜癌治疗方法
　　1、手术治疗

　　I期患者作筋膜外全子宫及双侧附件切除术，Ⅱ期应作广泛性全子宫节除术及盆腔淋巴结清除术。

　　2、手术及放射综合治疗

　　I期患者腹水中找到癌细胞或肌长层有癌浸润，淋巴结有转移，术后加用体外照射。Ⅱ期或部分Ⅲ期患者术前加用外照射或腔内照射，放疗结束后1～2周再进行手术。

　　3、放射治疗

　　年老体弱及有严重内科合并症不能耐手术者，以及Ⅲ期以上不宜手术者，可放射治疗，包括腔内及体外照射。

　　4、激素治疗

　　年轻早期患者要求保留生育功能者，晚期癌不能手术或癌复发患者，可采用大剂量人工合成的孕激素治疗。如醋酸甲孕酮400mg，肌注，每周2～3次;已酸孕酮500mh，肌注，每周2～3次等。至少12周才能评价疗效。

　　5、抗雌激素药

　　三苯氧胺，适应证与孕激素治疗相同，一般剂量为20～40mg/d，口服，可长期应用或分疗程应用。

　　6、抗癌化学药物治疗

　　对晚期不能手术或放疗及治疗后复发病例，可用5-氟脲嘧啶***5-Fu***、环磷酰胺***CTX***、丝裂霉素***MMC***、阿霉素***BDR***、顺铂***DDP***等联合化疗，有一定效果。

　　7、抗癌中药治疗

　　可作为综合治疗的措施之一，适用于一些不适合手术和放、化疗或手术后复发的患者。
　　子宫内膜癌术后注意事项
　　1、子宫内膜癌术后注意休息

　　良好的休息及睡眠是身体恢复的保障，建议患者至少全休3个月，期间应保持良好的心情，消除一切顾虑，并且可进行一些较为舒缓的运动，以促进机体的新陈代谢。

　　2、子宫内膜癌术后避扩音重物

　　术后3个月内避扩音重物，避免受到惊吓、避免打喷嚏等增加腹压的活动，同时保持大便通畅，腹部压力过大会引起手术部位的再次损伤。

　　3、子宫内膜癌术后避免性生活及盆浴

　　子宫内膜癌术后3个月内应避免性生活及盆浴。

　　4、子宫内膜癌术后出现伤口红肿应及时就诊。

　　术后一段时间，若发现伤口红肿，有硬结疼痛或发热等症状，应及时就诊，并且术后第1、3个月复诊。

　　5、子宫内膜癌术后下腹阵发性隐痛属正常。

　　术后10天左右，出现左下腹阵发性隐痛，一般为术中牵拉所致，不必处理，一个月左右隐痛会自然消失。

　　6、子宫内膜癌术后手术切口疤痕变硬不必特殊处理。

　　术后20天左右会出现手术切口疤痕变硬，此为缝合线结及区域性肌腱脂肪组织增生纤维化所致，不必特殊处理，一般2~3个月后会自动软化。

　　7、子宫内膜癌术后要注意药物康复治疗

　　术后药物治疗是子宫内膜癌手术后康复治疗的关键部分。手术治疗子宫内膜癌虽然可以快速切除肿瘤，但很难彻底清除游离在血液及其他脏器或组织中的癌细胞，因此子宫内膜癌手术后需进行康复治疗，口服药物清除手术后残余癌细胞，达到彻底清除癌细胞，增加机体抵抗力，巩固手术后治疗效果，预防复发的目的。

　　8、子宫内膜癌手术后要注意体质康复治疗

　　子宫内膜癌手术会使患者大伤元气，因此术后患者普遍抵抗力低下，体质虚弱。此时若不及时调节免疫力，体内残留癌细胞会趁机大量增殖分裂，这也是导致子宫内膜癌术后复发的一个主要因素。术后体质差，免疫力低下的患者可口服西黄丸，复方斑蝥胶囊，华蟾素口服液等扶正祛邪的中药，即可协助杀灭残留癌细胞，又能增加自身免疫细胞对抗癌细胞的活力，调动机体吞噬细胞主动灭杀癌细胞的动力，预防术后复发。
　　如何预防子宫内膜癌
　　养成良好的生活习惯，戒菸限酒。吸菸，世界卫生组织预言，如果人们都不再吸菸，5年之后，世界上的癌症将减少1/3;其次，不酗酒。烟和酒是极酸的酸性物质，长期吸菸喝酒的人，极易导致酸性体质。

　　不要过多地吃咸而辣的食物，不吃过热、过冷、过期及变质的食物;年老体弱或有某种疾病遗传基因者酌情吃一些防癌食品和含碱量高的碱性食品，保持良好的精神状态。

　　有良好的心态应对压力，劳逸结合，不要过度疲劳。可见压力是重要的癌症诱因，中医认为压力导致过劳体虚从而引起免疫功能下降、内分泌失调，体内代谢紊乱，导致体内酸性物质的沉积;压力也可导致精神紧张引起气滞血淤、毒火内陷等。

　　加强体育锻炼，增强体质，多在阳光下运动，多出汗可将体内酸性物质随汗液排出体外，避免形成酸性体质。

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腹腔冲洗液中找到可疑变性细胞不是完全准确，存在一定假阳性的可能。像你母亲的情况应给予充分的术后治疗，手术倒不是必须的，因为现在距上次手术时间较短，盆腔正在进行组织修复，现在做解剖关系不很清晰，容易造成副损伤，而且淋巴结也不一定转移，术后放疗控制淋巴结区域也可以达到同样的效果。个人建议术后化疗3-6个疗程，并辅助放疗。

（刘文欣大夫郑重提醒：因不能面诊患者，无法全面了解病情，以上建议仅供参考，具体诊疗请一定到医院在医生指导下进行！）

天津肿瘤医院刘文欣 http://liuwenxin.haodf.com/

早期子宫内膜癌的诊断，准确细致地进行妇科检查，并采用辅助检查，以作出诊断。辅助诊断方法包括；
(1)诊断性刮宫：最为重要。当怀疑有子宫内膜癌的可能时，应做分段诊断性刮宫，即先刮取宫颈管组织，然后再刮取子宫内膜。将刮取的组织分别送病理检查，以确定诊断。
(2)宫腔镜检查；是将一种特制的镜子放入宫腔进行检查。
(3)宫腔吸管：可用细的塑料吸管插入宫腔，吸出组织，进行病理检查。亦可用生理盐水注入宫腔，反复冲洗后吸出液体，进行细胞学检查。
(4)子宫碘油造影：可协助诊断。但已高度怀疑肿瘤时不可应用，以免引起肿瘤扩散。
(5)用细毛刷进入宫腔转动取出组织，送病理和细胞学检查。
总之，只要认真分析病史，进行细致的妇科检查，再加上辅助诊断方法，子宫内膜癌是不难确诊的。