产科出血分为哪几类

怀孕初期出血一定是黄体素不足？专家：还有8种情况要小心！「喂，李医师，不好意思这么晚打扰您，我太太刚刚起床上厕所发现 *** 流了一摊血，请问这样有可能是流产吗？还是…」怀孕期间出血总让人惊慌失措，不过并不是所有出血都需要担心。学会在第一时间判断出血形态、掌握不同出血状况，让专家帮你安稳度过孕期。 出血了？别紧张 先看是哪一种形态

孕期出血通常会让妈咪心惊惊，但并不是所有出血都需要担心。馨蕙馨医院妇产科主治医师曾翌捷表示，怀孕出血分成几种形态，如厕后卫生纸有血丝或 *** 有点状血迹属于少量出血，一般没有大碍；褐色出血多半是先前体内残存的血液没有及时排出，只要量不多，没有伴随腹痛，也不必紧张；比较需要注意的是鲜血和血块，出现这种情况代表体内正在流血，而且出血的量很多，才会在第一时间被排出，怀孕初期排出血块有可能是流产征兆，要特别小心。由于出血合并腹痛对妊娠影响较大，无论出血量多寡，只要同时出现腹部阵痛、闷痛、剧痛或类似排尿灼热疼痛等表现，就要立即就医检查。

出血形态&症状： 在经期来潮前排出少量点状、血丝状的粉色或褐色血液。

成因＆危险因子： 受精卵在着床过程中可能会轻微损伤子宫内膜，造成子宫内膜出血，这在怀孕初期很常见，基本上不会影响妊娠，但如果超音波检查未发现胚胎，就要小心子宫外孕的风险。

出血形态&症状： 排出少量粉色或褐色血液，或排出大量鲜血、血块。

成因＆危险因子： 怀孕初期胎盘尚未发育完成，此时卵巢会代替胎盘分泌黄体素，当卵巢分泌的黄体素不足，子宫内膜就会剥落出血。由于黄体素可以减少子宫收缩，让子宫内膜腺体增生、肥厚，是帮助受精卵着床的重要元素，怀孕初期黄体素不足可能会导致流产。

如何处理： 先照超音波检查胎儿心跳发育是否正常，若胎儿心跳停止或发育不良，代表出血是胚胎本身的问题，与黄体素不足无关；若胎儿心跳发育正常，确认出血原因是黄体素不足，可视情况补充黄体素改善症状。曾翌捷医师表示，由于怀孕前3个月做卵巢手术可能会影响卵巢分泌黄体素，如果在怀孕初期发现卵巢长肿瘤且需要开刀，最好等怀孕满3个月以后再开刀，以免增加早期流产风险。

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新英格兰医学期刊（The New England Journal of Medicine,NEJM）最新研究显示，怀孕初期黄体素不足，施打和不施打黄体素的流产机率只差3%，除非有重复流产病史，否则施打黄体素并不会明显降低流产机率，由此可见施打黄体素并不是黄体素不足的必要选项，实际处理还是要以临床情况为主。

出血形态&症状： 排出比月经量多的鲜血或血块，有时会伴随骨盆、腹部或下背疼痛。

成因＆危险因子： 怀孕初期胚胎状况还不稳定，会与着床的子宫壁产生程度不等的分离，当分离面血管破裂，就会造成出血。怀孕初期自然流产有8成比例都是胚胎发育不良，剩下2成则是胎盘缺陷或 *** 、卵子异常。

如何处理： 服用促进宫缩的药物排出妊娠组织，搭配轻度止痛药缓解不适，服药期间持续观察出血量和疼痛感是否逐渐减缓，再回诊确认子宫腔的剩余组织已完全排出体外，只要胚胎被完整排出，大约两个礼拜就会停止出血，两个月内即可恢复经期。

曾翌捷医师提醒，胚胎发育不如预期、无法确认胚囊中是否有胚胎、无法确认胚胎是否有心跳、胚胎心跳消失都是自然流产的征兆，产检时出现上述任一种状况就要做好流产的心理准备。许多妇女因为没有意识到自己怀孕，早期流产却不自知，备孕期间如果经期来得较晚，量又特别多，最好到妇产科检查是否为流产。

出血形态&症状： 排出少量褐色血液或持续流出深黑色血液，腹痛明显，有时还会合并内出血。

成因＆危险因子： 正常情况下，胚胎会在子宫着床发育，当胚胎着床在子宫以外的地方（如输卵管、子宫角、子宫颈、卵巢或腹腔），人类绒毛膜激素（β-hCG）

会降低，进而使子宫内膜剥落出血，此时若没有及时移除胚胎，让胚胎在子宫以外的地方长大，胚胎着床位置周遭的血管会被挤压破裂引发大量内出血，可能会造成孕妇休克甚至死亡。

如何处理： 先观察胚胎发育状况及β-hCG数值，若胚胎发育缓慢、β-hCG上升速度缓慢、母体生命征象稳定，仅需追踪观察让胚胎自然萎缩；若胚胎有持续成长的迹象、尺寸小于2公分且尚未出现心跳、妊娠周数小于6周，会在肌肉注射MTX（Methotrexate，一种早期化疗药物）使胚胎萎缩；若胚胎有持续成长的迹象但尺寸较大，会用开腹或腹腔镜手术移除，如胚胎着床在输卵管，会视输卵管受损情况考虑保留或摘除输卵管。

有子宫外孕病史、反复骨盆腔发炎病史、曾做过骨盆腔或腹腔手术均会导致骨盆腔结构沾黏，增加子宫外孕的风险，多胞胎孕妇子宫外孕的机率也比较高，如有上述任一项危险因子，怀孕后最好提早就医检查。

1. 定义　　

胎儿娩出后24 小时内出血量超过500ml 者称为产后出血，是引起孕产妇死亡的首要原因。　　2. 病因及诊断要点　　

（1）宫缩乏力：不能有效关闭胎盘附着部位的子宫血窦、血栓形成障碍而出血。　　①临床表现　　

●胎盘娩出后阴道出血阵发性增多，子宫轮廓不清、软，按压宫底有大量血块排出。　　●有时阴道出血不多，但血块大量积存于宫腔内，当产妇出现休克时已为时过晚。　　②影响子宫收缩的因素　　

●双胎、羊水过多、巨大儿。　　●产程延长、滞产致孕妇衰竭。　　●产程中过多使用镇静剂、麻醉剂。　　●全身急慢性疾病。　　●严重贫血、妊高征、子宫胎盘卒中。　　●子宫发育不良、感染、畸形、肌瘤。　　●膀胱过度充盈。　　（2）胎盘因素　　

①胎盘滞留：胎儿娩出后30 分钟，已剥离的胎盘尚未娩出者（宫缩乏力、膀胱过度充盈）。　　②胎盘嵌顿：宫腔操作或宫缩剂使用不当，子宫局部形成狭窄环或宫颈口收缩，剥离的胎盘不能娩出。　　③胎盘剥离不全：由于宫缩乏力，或胎儿娩出后过早过度挤压子宫、粗暴牵拉脐带。　　④胎盘部分粘连：胎盘部分已剥离，部分粘连子宫壁上不能自行剥离出血。常见于多次人流刮宫后、多产妇。　　⑤胎盘部分植入：胎盘部分植入，另一部分已与宫壁分离引起大出血。　　⑥胎盘残留：胎盘娩出后多量流血，持续不止，检查胎盘有残缺，或副胎盘残留宫腔而致出血。　（3）软产道损伤　　

胎儿娩出后持续性阴道流鲜红血，子宫收缩好，胎盘、胎膜完整。会阴、阴道或宫颈处有裂伤，并有活动性出血。　　①产程进展过快，胎儿过大，有的在胎儿未娩出前已有裂伤出血。　　②宫口未开全，过早使用腹压致裂伤。　　③保护会阴不当或助产手术操作不当。　　④会阴切开过早致切口流血过多，会阴切口过小裂伤而出血。　　⑤子宫破裂未及时发现而逐渐休克。　　（4）凝血功能障碍　　

产后出血，血不凝固。应结合病史、体征和实验室检查加以确诊。　　（5）剖宫产的出血问题　　

①除胎盘剥离出血外，尚有手术切口出血，麻醉等，产后出血危险性大。　　②前置胎盘种植在子宫下段前壁，在此处切开子宫时易损伤胎盘。　　③胎儿娩出后立即剥离胎盘。　　④胎儿、胎盘娩出后，由于子宫下段菲薄，胎盘种植部位血管丰富，子宫缺乏有力的收缩。　　⑤若羊水通过创面进入子宫血窦，发生急性弥散性血管内凝血大出血。　　⑥子宫切口损伤。　　●切口位置过低或过高，切口弧度欠。　　●胎头深嵌入盆腔或高浮。　　●手法不正确，暴力娩出胎头。　　●胎位不正。　　●胎儿巨大。　　引起切口向两侧撕裂（左侧多见）。可延伸至阔韧带，向下至宫颈、阴道穹隆或阴道上l/3，累及宫旁或阴道壁的血管丛，发生难以控制的出血。　　3. 产后出血量测量方法　　

（1）常用的产后出血量测量方法　　

①目测法：即肉眼估计法，凭经验、估计血量常是实际出血量的一半。　　②面积法：浸湿两层敷料的面积来估算，如5×5cm2 计血量2ml；10×10cm2 计血量5ml；15×15cm2 计血量10ml 等。受敷料吸水量不同的影响，常常只做大概估计。　　③容积法：使用弯盘、有刻度的积血器测量，较准确。　　④称重法：出血量（ml）=（物品用后重量－物品用前重量）÷ 1.05　　⑤容积法+ 称重法：出血量（ml）= 容积法测量出血量 + [（物品用后重量－物品用前重量）÷ 1.05 ]　（2）测量出血量的注意事项　　

①产后2 小时是观察和及时处理产后出血的重要时期。　　②产后出血标准定为≥ 500ml，然而待出血已达500ml 时再进行处理已为时过晚，出血量达200ml 时，即应查找原因并积极处理。　　③注意阴道出血的同时，注意会阴切开、剖宫产腹部切口、子宫切口出血量，纱布和敷料上吸附的血量。　　④在阴道出血中，来势凶猛的出血固然危险，但小量持续不止的流血，即“细水长流”式出血的潜在危险更大。　　⑤产后24 小时内要密切观察是否存在宫腔积血。　　4. 预防措施　　

①严密观察产程，应用产程图监测产程进展，及时发现引起产程延长的因素，及时转诊。　　②严格掌握剖宫产及会阴切开的适应证及时机，并注意止血。　　③正确应用宫缩剂预防产后出血。胎肩娩出后，子宫肌注射缩宫素20U，5% 葡萄糖液500ml 加入缩宫素20U 静脉滴注。米索前列醇400μg 嚼碎口服。　　④胎儿娩出后及时检查软产道有无裂伤，缝合止血。　　⑤掌握胎盘剥离征象，胎盘未完全剥离前严禁暴力推压子宫和牵拉脐带。　　⑥胎儿娩出后10 ～ 15 分钟胎盘尚未娩出者，应查找原因及时处理。　　⑦阴道助产常规检查软产道有无裂伤。　　⑧胎盘、胎膜娩出后仔细检查其完整性，可疑胎盘胎膜残留者，应及时清除。　　⑨产后留产房观察产妇2 小时、观察血压、脉搏、一般状况、阴道出血量和宫缩情况。鼓励产妇饮水，进食和排尿。新生儿早开奶早吸吮促进子宫收缩。　　⑩准确收集并测量产后出血量，出血量达200ml 以上时，应查找原因，及时处理。高度重视产后2 小时内出血量。　　特别警惕识别失血性休克的征象：如心慌，脉搏快而细；头晕，面色苍白，皮肤湿冷等，早期发现早期处理。　　5. 处理　　

（1）子宫收缩乏力要促进子宫收缩　　

①宫缩剂：缩宫素10 ～ 20U 肌注或加入滴管内，麦角0.2mg 肌注。米索前列醇400μg 嚼粹口服。　　②不能自解小便者，消毒导尿。　③按摩子宫：a 经腹按摩子宫法； b 腹部- 阴道双手压迫按摩子宫法。　　④胎盘剥离面出血，可“8”字缝合。　　⑤ B-lynch 缝合。　　⑥子宫动脉结扎、髂内动脉栓塞。　　⑦宫腔填塞纱条；或通过宫颈在宫腔内放置30ml 气囊的30 号French Foley 导尿管，起到填塞止血的作用。　⑧出血仍不止，应行子宫次全切除（前置胎盘注意）。　　（2）胎盘因素：原则是助娩胎盘　　

①明确胎盘是否剥离，如已剥离，可协助胎盘娩出。　　②经脐静脉推注生理盐水10 ～ 20ml+ 缩宫素20U。　　③行手取胎盘术（人工剥离胎盘术）。　　④若为胎盘部分残留，可用手取出，必要时行刮宫术，防止子宫穿孔。　　⑤若为植入性胎盘，切除植入部分。或行次全子宫切除术，切忌用手强行挖取。　　（3）软产道裂伤：缝合止血。　　（4）凝血功能障碍：原则是及时转诊，输新鲜全血、血小板及凝血因子。　　6. 产科出血性休克的监测　　

（1）一般临床表现　　

①休克早期；烦躁不安、口渴、血压下降、脉细快，面色苍白或轻度发绀，四肢湿冷。　　②休克加重：表情淡漠，反应迟钝，血压继续下降，脉搏减慢，瞳孔散大，面部白肿，无尿。　　（2）监测指标　　

①休克指数（shock index）估计出血量：休克指数 = 心率 ÷ 收缩压　　正常值为0 .5　　

【例】心率120 次/ 分， 收缩压80mmHg， 休克指数=120÷80=1.5，出血量估计约为1500ml。　　②血压：收缩压

一般情况下，收缩压1000ml。　　③平均动脉压测定：MAP= 舒张压－ 1/3（脉压差）。　　正常MAP=90±5mmHg；＜ 65mmHg 为异常。　　④脉搏或心率：>100 次/ 分。　　⑤尿量：少尿。

⑥中心静脉压。　7. 产科失血性休克的急救、治疗　　

（1）综合措施　　

①立即止血。　　② 关心、安慰、精神支持。　　③体位：自体输血位（平卧位，下肢抬高20°。呼吸困难者，头肩亦抬高20°）。　　④呼吸支持：给氧，保证血液有足够携氧能力。　⑤建立2 ～ 3 条静脉通道，安置尿管。　（2）补充血容量，疏通微循环，补充细胞外液　　

①原则：先多后少、先快后慢、先盐后糖。　　②快速补充足够血容量（总量超过失血量2 倍）。　　●首选平衡液：糖盐水、乳酸林格氏液（与细胞外液接近）。　　●血浆增容剂：右旋糖苷、706 羧甲淀粉。可改善微循环。　　●输血：补充失血量的1/3 ～ 2/3。　　●输全血量：液体量=1 ∶ 3　　

●全血 （新鲜最好 ）：含红细胞、白细胞、血小板、血浆。红细胞有携氧能力。　　●血浆（FFP）：扩充血容量的胶体溶液，含全部凝血因子。　　●浓缩红细胞：只含红细胞，补充血液携氧能力输血速度（HCT ≤ 25% ～ 30%）。　　●血小板：多用于凝血障碍。　　　（3）纠正酸中毒：轻度酸中毒不需处理

（4）应用利尿剂：如血容量基本纠正，尿量少

（5）应用心、血管活性药　　

严重休克，心肌缺氧，心功能不全，可用毛花苷C 0.2～ 0.4mg（P ＞120 次/ 分）。　　短时间应用血管收缩药物升压，争取时间补充血容量。　　多巴胺：增加心排出量，减少外周阻力，微弱升压作用，扩张肾血管。　　麻黄碱：在估计扩容满意后使用，可以升高血压，用量半支，在血压恢复后立即停药。　　（6）纳洛酮的应用　　

阿片肽强心，扩张冠脉，稳定细胞膜，维持血压。　　用法：10μg ～ 4mg/kg 静脉滴注。　效果好，安全而副作用少，休克早期应用更好。　（7）抗感染　　（

8）出血性休克纠正的指标　　

①收缩压>90mmHg。　　②中心静脉压回升到正常。　　③脉压差>30mmHg。　　④尿量>30ml/h。

⑤血气分析正常。　⑥一般情况：皮肤温暖、红润，静脉充盈，脉搏有力。　　　　8.. 转诊　　

（1）转诊指征　　

①对具有产后出血危险的孕妇，应于近预产期或临产初期上转至有输血条件的医院分娩。　　②对产后出血产妇，积极进行紧急处理的同时尽速上转。

③产道裂伤，缝合有困难时，应用消毒纱布压迫后上转。　　④如出现凝血障碍应立即上转。　　⑤如手取胎盘困难，疑胎盘部分植入时，应填塞宫腔纱条后上转。　　（2）转诊过程的处理　　

①产妇取平卧位，注意保暖，避免剧烈振动，严密观察生命体征。　　②保持输液通畅，给予宫缩剂及抗生素治疗。　　③转诊途中随时注意宫缩及阴道流血量，随时按摩子宫，及给予宫缩剂。　④转诊要一次到位，避免反复转诊延误抢救时机。　　⑤医生、护士全程陪同。　　

[概念]胎儿娩出后24小时内出血量超过500ml者称产后出血。产后出血是分娩期严重并发症，居我国目前孕产妇死亡原因的首位，其发生率占分娩总数的2％-3％。依据发生的时间可分为两种：早期产后出血和晚期产后出血。产妇在分娩24小时后到6周内所发生的子宫大出血称为晚期产后出血。大部分的晚期产后出血发生在产后6-10天，又称为继发性的产后出血。

由于妊娠子宫血运丰富，胎盘剥离创面大，血窦开放，产后出血一但发生，血流量可高达300-800 ml/分。往往来势凶猛，如果处理不及时，不正确就会在短时间内造成大量失血，危急生命。因此，必须识别原因及时抢救。这种抢救最生动和最真实的体现了“时间就是生命”
[病因] 引起产后出血的原因主要有子宫收缩乏力、胎盘因素、软产道裂伤和凝血功能障碍。学易网收集整理其中以子宫收缩乏力所致者最常见，占产后出血总数的70%-80%。
1．子宫收缩乏力 影响产后子宫肌收缩和缩复功能的因素均可引起产后出血。常见因素有:
(1)全身性因素:产妇精神过度紧张，临产后过多使用镇静剂、麻醉剂;产程过长或难产，产妇体力衰竭;合并急慢性全身性疾病等。
(2)局部因素:子宫过度膨胀，如双胎妊娠、巨大胎儿、羊水过多，使子宫肌纤维过度伸展;子宫肌纤维发育不良，如子宫畸形或合并子宫肌瘤等，可影响子宫肌正常收缩;子宫肌水肿及渗血，如妊高征、严重贫血、子宫胎盘卒中，以及前置胎盘附着于子宫下段血窦不易关闭等，均可发生宫缩乏力，引起产后出血。
2．胎盘因素 根据胎盘剥离情况，胎盘因素所致产后出血类型有:
(1)胎盘剥离不全:多见于宫缩乏力，或胎盘未剥离而过早牵拉脐带或刺激子宫，使胎盘部分自宫壁剥离。由于部分胎盘尚未剥离，影响宫缩，剥离面血窦开放引起出血不止。
(2)胎盘剥离后滞留:由于宫缩乏力、膀胱膨胀等因素影响，胎盘从宫壁全部剥离后未能排出而潴留在宫腔内，影响子宫收缩。
(3)胎盘嵌顿:由于使用宫缩剂不当或粗暴按摩子宫等，引起宫颈内口附近子宫肌呈痉挛性收缩形成狭窄环，使己全部剥离的胎盘嵌顿于宫腔内，影响宫缩引起出血。
(4)胎盘粘连:胎盘全部或部分粘连于宫壁不能自行剥离为胎盘粘连。全部粘学,易网收集整理连时无出血，部分粘连时因胎盘剥离面血窦开放以及胎盘滞留影响宫缩易引起出血。子宫内膜炎症或多次人工流产导致子宫内膜损伤，是胎盘粘连的常见原因。
(5)胎盘植入:由于子宫蜕膜发育不良等因素影响胎盘绒毛植入子宫肌层者为胎盘植入，临床少见。根据植入面积大小分为完全性与部分性两类，前者因胎盘未剥离不出血，后者往往发生大量出血。
(6)胎盘和(或)胎膜残留:部分胎盘小叶、副胎盘或部分胎膜残留于宫腔内，影响子宫收缩而出血，常因过早牵拉脐带、过早用力揉挤子宫所致。
3．软产道裂伤 子宫收缩力过强，产程进展过快，胎儿过大，接产时未保护好会阴或阴道手术助产操作不当等，均可引起会阴、阴道、宫颈裂伤，严重者裂伤可达阴道弯隆、子宫下段，甚至盆壁，形成腹膜后血肿或阔韧带内血肿。过早行会阴后-斜切开术也可引起失血过多。
4．凝血功能障碍 较少见。包括妊娠合并凝血功能障碍性疾病以及妊娠并发症导致凝血功能障碍两类情况。前者如血小板减少症、白血病、再生障碍性贫血、重症肝炎等在孕前业已存在，为妊娠禁忌证。后者常因重度妊高征、重型胎盘早剥、羊水栓塞、死胎滞留过久学易网,收集整理等影响凝血功能，发生弥散性血管内凝血。凝血功能障碍所致的产后出血常为难以控制的大量出血。

[失血量的估计]由于分娩时测量和收集失血量存在一定困难。估计失血量偏少，实际产后出血发生率可能更高。

1：称重法：分娩后敷料重（湿重）—分娩前敷料重（干重）=失血量

2：容积法：是用专用产后出血接血器皿收集血液后用量杯测量血量

3：面积法：血湿面积按10cm×10cm=10ml 即每1cm2为1ml计算失血量

4：根据失血性休克程度估计失血量：休克指数＝脉率／收缩压

休克指数＝0.5为血容量正常　 休克指数＝1失血量10%-30%（500－1500ml） 休克指数＝1.5失血量30%-50%量（1500－2500ml） 休克指数=2.0失血量50%-70%（2500－3500ml） /

功能失调性子宫出血

　　功能失调性子宫出血简称功血，为妇科常见病。它是由于调节生殖的神经内分泌机制失常引起的异常子宫出血，而全身及内外生殖器官无器质性病变存在。功血可分为排卵性和无排卵性两类，约85%病例属无排卵性功血。功血可发生于月经初潮至绝经间的任何年龄，50％患者发生于绝经前期，育龄期占30％，青春期占20％。

　　一、无排卵性功能失调性子宫出血

　　「病因」功血原因是促性腺激素或卵巢激素在释出或调节方面的暂时性变化，机体内部和外界许多因素诸如精神过度紧张、恐惧、忧伤、环境和气候骤变以及全身性疾病，均可通过大脑皮层和中枢神经系统影响下丘脑-垂体-卵巢轴的相互调节，营养不良、贫血及代谢紊乱也可影响激素的合成、转运和对靶器官的效应而导致月经失调。

　　「病理生理」无排卵性功血主要发生于青春期和围绝经期妇女，但两者的发病机制不完全相同。在青春期，下丘脑和垂体的调节功能未臻成熟，它们与卵巢间尚未建立稳定的周期性调节，尤其对雌激素的正反馈作用存在缺陷。此时期垂体分泌FSH呈持续低水平，且无高峰形成。因此，虽有成批的卵泡生长，却无排卵，卵泡发育到一定程度即发生退行性变，形成闭锁卵泡。而围绝经期妇女，由于卵巢功能衰退，卵泡几己耗尽，尤其剩余卵泡对垂体促性腺激素的反应性低下，雌激素分泌量锐减，对垂体的负反馈变弱，于是促性腺激素水平升高，但不能形成排卵前高峰，终至发生无排卵性功血。

　　正常月经的发生是基于排卵后黄体生命期的结束，雌激素和孕酮的撤退，使子宫内膜皱缩坏死而脱落出血。无排卵性功血是由于单一雌激素刺激而无孕酮对抗而引起的雌激素撤退出血或雌激素突破出血。在单一雌激素的持久刺激下，子宫内膜增生过长，若有一批卵泡闭锁，雌激素水平可突然下降，内膜因失去激素支持而剥脱出血，正如外源性雌激素应用撤退后所引起的出血，属于雌激素撤退出血。雌激素突破出血有两种类型，其与雌激素浓度之间存在着一种半定量关系。低水平雌激素维持在阈值水平，可发生间断性少量出血，内膜修复慢使出血时间延长；高水平雌激素且维持在有效浓度，则引起长时间闭经，因无孕激素参与，内膜增厚而不牢固，易发生急性突破出血，且血量汹涌。

　　正常月经的周期、持续时间和血量，表现明显的规律性和自限性，而大多数无排卵性功血患者不具有这些特点。严重的无排卵性出血易发生在雌激素分泌量多或持续时间长的病例，由于缺乏孕酮拮抗，子宫内膜不受限制地增生，与此同时，却无致密坚固的间质支持，致使此种组织脆弱，易自发溃破出血；无孕激素作用的子宫内膜中的血管缺乏螺旋化，不发生节段性收缩和松弛，子宫内膜不能同步脱落，致使一处修复，另一处又破裂出血；不规则的组织破损和多处血管断裂，又因小动脉的螺形收缩不力，造成流血时间长、流血量多且不易自止。此外，多次组织的破损活化了血内纤维蛋白溶酶，引起更多的纤维蛋白裂解，血凝块不易形成，进一步加重了出血。

　　「子宫内膜的病理变化」根据血内雌激素浓度的高低和作用时间的长短，以及子宫内膜对雌激素反应的敏感性，子宫内膜可表现出不同程度的增生性变化，少数呈萎缩性改变。

　　1.子宫内膜增长过长 分类如下。

　　（1）简单型增生过长：即腺囊型增生过长。指腺体增生有轻至中度的结构异常。子宫内膜局部或全部增厚，或呈息肉样增生。镜下特点是腺体数目增多，腺腔囊性扩大，大小不一，犹如瑞士干酪样外观，故又称瑞士干酪样增生过长。腺上皮细胞为高柱状，可增生形成假复层，无分泌表现。间质常出现水肿、坏死，伴少量出血和白细胞浸润。

　　（2）复杂型增生过长：即腺瘤型增生过长。指腺体增生拥挤且结构复杂。子宫内膜腺体高度增生，呈出芽状生长，形成子腺体或突向腺腔，腺体数目明显增多，出现背靠背，致使间质明显减少。腺上皮呈复层或假复层排列，细胞核大、深染，有核分裂，但无不典型性改变。

　　（3）不典型增生过长：即癌前期病变，10%-15%可转化为子宫内膜癌。指腺上皮出现异型性改变，表现为腺上皮细胞增生，层次增多，排列紊乱，细胞核大深染有异型性。不论为简单型或复杂型增生过长，只要腺上皮细胞出现不典型增生改变，都应归类于不典型增生过长。此类改变已不属于功血的范畴。

　　2.增生期子宫内膜 子宫内膜所见与正常月经周期中的增生期内膜无区别，只是在月经周期后半期甚至月经期，仍表现为增生期形态。

　　3.萎缩型子宫内膜 子宫内膜萎缩菲薄，腺体少而小，腺管狭而直，腺上皮为单层立方形或低柱状细胞，间质少而致密，胶原纤维相对增多。

　　「临床表现」无排卵性功血患者可有各种不同的临床表现。临床上最常见的症状是子宫不规则出血，特点是月经周期紊乱，经期长短不一，出血量时多时少，甚至大量出血。有时先有数周或数月停经，然后发生阴道不规则流血，血量往往较多，持续2-3周或更长时间，不易自止；有时则一开始即为阴道不规则流血，也可表现为类似正常月经的周期性出血。出血期无下腹疼痛或其他不适，出血多或时间长者常伴贫血。妇科检查子宫大小在正常范围，出血时子宫较软。

　　「诊断」主要依据病史、体格检查、排卵测定及其他辅助检查。

　　1.详细询问病史 应注意患者的年龄、月经史、婚育史及避孕措施，全身有无慢性病史如肝病、血液病以及甲状腺、肾上腺或垂体疾病等，有无精神紧张、情绪打击等影响正常月经的因素。了解病程经过，如发病时间、目前流血情况、流血前有无停经史及以往治疗经过。了解异常子宫出血的几种类型：①月经过多：周期规则，但经量过多（>80ml）或经期延长（>7日）；②月经频发：周期规则，但短于21日； ③子宫不规则出血：周期不规则，经期长而经量不太多；④子宫不规则过多出血：周期不规则，血量过多。

　　2.体格检查 包括全身检查、妇科检查等，以除外全身性疾病及生殖道器质性病变。

　　3.辅助诊断

　　（1）诊断性刮宫：为排除子宫内膜病变和达到止血目的，必须进行全面刮宫，搔刮整个宫腔。诊刮时应注意宫腔大小、形态，宫壁是否平滑，刮出物的性质和量。为了确定排卵或黄体功能，应在经前期或月经来潮6小时内刮宫；不规则流血者可随时进行刮宫。子宫内膜病理检查可见增生期变化或增生过长，无分泌期出现。

　　（2）子宫镜检查：子宫镜下可见子宫内膜增厚，也可不增厚，表面平滑无组织突起，但有充血。在子宫镜直视下选择病变区进行活检，较盲取内膜的诊断价值高，尤其可提高早期宫腔病变如子宫内膜息肉、子宫粘膜下肌瘤、子宫内膜癌的诊断率。

　　（3）基础体温测定：是测定排卵的简易可行方法。基础体温呈单相型，提示无排卵。

　　（4）宫颈粘液结晶检查：经前出现羊齿植物叶状结晶提示无排卵。

　　（5）阴道脱落细胞涂片检查：涂片一般表现为中、高度雌激素影响。

　　（6）激素测定：为确定有无排卵，可测定血清孕酮或尿孕二醇。

　　「鉴别诊断」必须排除生殖道局部病变或全身性疾病所导致的生殖道出血，尤其青春期女孩的阴道或宫颈恶性肿瘤，育龄妇女粘膜下肌瘤和滋养细胞肿瘤，以及围绝经期、老年期妇女子宫内膜癌易误诊为功血，应注意鉴别。

　　1.全身性疾病 如血液病、肝损害、甲状腺功能亢进或低下等。

　　2.异常妊娠或妊娠并发症 如流产、宫外孕、葡萄胎、子宫复旧不良、胎盘残留、胎盘息肉等。

　　3.生殖道感染 如急性或慢性子宫内膜炎、子宫肌炎等。

　　4.生殖道肿瘤 如子宫内膜癌、宫颈癌、绒毛膜癌、子宫肌瘤、卵巢肿瘤等。

　　5.性激素类药物使用不当。