上环手术证明书
AAAA————乡镇(单位)BBBB————村,男————
女————是女的就填名 年龄————22身份证号码2222——————
初潮12岁。每次5————天,量;多 中 少。是什么就画
婚育史:——————————————
末次月经——年——月——日。上次来月经的时间 孕情:有 无。 是否怀过
以下就不用你填了
手术原因(原节育措施)————————————
上环记录:子宫位置————位,宫腔深度————
节育环型:————号;
孕——周,手术形式:————-
用药:——————剂量:————
住院:入院——年——月——日——午——时
出院——年——月——日——午——时
手术医师: (签名)
上海市 医院(计生指导站)(盖章)
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