节育环证明样本

上环手术证明书
AAAA————乡镇（单位）BBBB————村，男————
女————是女的就填名 年龄————22身份证号码2222——————
初潮12岁。每次5————天，量；多 中 少。是什么就画
婚育史：——————————————
末次月经——年——月——日。上次来月经的时间 孕情：有 无。 是否怀过
以下就不用你填了
手术原因（原节育措施）————————————
上环记录：子宫位置————位，宫腔深度————
节育环型：————号；
孕——周，手术形式：————-
用药：——————剂量：————
住院：入院——年——月——日——午——时
出院——年——月——日——午——时
手术医师： （签名）
上海市 医院（计生指导站）（盖章）