动脉瘤破裂导致脑出血

(一)发病原因
引起脑出血的病因很多，最常见的病因是高血压动脉粥样硬化，其次为先天性脑血管畸形或动脉瘤、血液病、脑外伤、抗凝或溶血栓治疗、淀粉样血管病等引起的脑出血。根据病因分类如下。
1.根据血管病理常见有微动脉瘤或者微血管瘤、脑动静脉畸形(AVM)、淀粉样脑血管病、囊性血管瘤、颅内静脉血栓形成、脑膜动静脉畸形、特异性动脉炎、真菌性动脉炎、烟雾病和动脉解剖变异等。
2.根据血流动力学有高血压和偏头痛。血液因素有抗凝、抗血小板或溶栓治疗、嗜血杆菌感染、白血病、血栓性血小板减少症等。
3.其他颅内肿瘤、酒精中毒及交感神经兴奋药物等。
4.原因不明如特发性脑出血。
此外，有些因素与脑血管病的发生有一定的关系，可能是导致脑血管病的诱因：①血压波动：如高血压患者近期没有服用降压药物，或生气着急等，引起血压增高，以收缩压升高尤为重要。②脾气急躁或情绪紧张：常见于生气、与人争吵后。③不良嗜好：如吸烟、酗酒、食盐过多、体重过重。④过分疲劳：如体力和脑力劳动过度、排便用力、运动。
(二)发病机制
1.脑出血的发生机制
在发生机制上，实际上每一例脑出血并不是单一因素引起，而可能是几种综合因素所致。高血压形成脑出血的机制有许多说法，比较公认的是微动脉瘤学说。一般认为单纯的血压升高不足以引起脑出血，脑出血常在合并脑血管病变的基础上发生。
(1)微动脉瘤破裂：因脑内小动脉壁长期受高血压引起的张力影响，使血管壁薄弱部位形成动脉瘤，其直径一般500μm。高血压患者的脑内穿通动脉上形成许多微动脉瘤，多分布在基底核的纹状动脉、脑桥、大脑白质和小脑中直径在100～300μm的动脉上。这种动脉瘤是在血管壁薄弱部位形成囊状，当血压突然升高时，这种囊性血管容易破裂造成脑出血。
(2)脂肪玻璃样变或纤维坏死：长期高血压对脑实质内直径100～300μm小穿通动脉管壁内膜起到损害作用，血浆内的脂质经损害的内膜进入内膜下，使管壁增厚和血浆细胞浸润，形成脂肪玻璃样变，最后导致管壁坏死。当血压或血流急剧变化时容易破裂出血。
(3)脑动脉粥样硬化：多数高血压患者的动脉内膜同时存在多样病变，包括局部脂肪和复合糖类积聚，出血或血栓形成，纤维组织增长和钙沉着。脑动脉粥样硬化患者易发生脑梗死，在大块脑缺血软化区内的动脉易破裂出血，形成出血性坏死病灶。
(4)脑动脉的外膜和中层在结构上薄弱：大脑中动脉与其所发生的深穿支-豆纹动脉呈直角，这种解剖结构在用力、激动等因素使血压骤然升高的情况下，该血管容易破裂出血。
2.脑出血的病理生理机制
(1)主要病理生理变化：血管破裂形成血肿，其周围组织在血肿形成30min后出现海绵样变性;6h后邻近的脑实质内，随时间变化由近及远有坏死层、出血层、海绵样变性及水肿等。
血肿周围脑组织的这些变化除了机械压迫外，主要是血浆、血球成分，如血红蛋白及其他血管活性物质等起着重要作用。
出血后颅内容积增大，破坏了颅内环境的稳定。所致的脑水肿导致颅内压进一步增高，同时也影响局部脑血流量和凝血纤溶系统功能。
脑出血除血肿本身的占位性损害外，还有周围脑组织血液循环障碍、代谢紊乱(如酸中毒)、血管运动麻痹、血-脑脊液屏障受损及血液分解产物释放多种生物活性物质对脑组织的损害。
①大分子物质：血浆中的白蛋白、细胞膜性成分裂解及细胞内释放的大分子物质可参与脑水肿形成。
②血肿中的血管活性物质：血肿中的血管活性物质可向脑组织弥散，引起血管痉挛、血管扩张或血管通透性改变。
③血肿外的一些血管活性物质：如组胺、5-羟色胺、激肽、缓激肽、花生四烯酸及其代谢产物增多，可加重脑组织损害。
④自由基：红细胞外渗破坏，血红蛋白分解释放出铁离子和血红素，可诱导产生大量的自由基，加重脑损害。
⑤活性酶类释放：神经细胞内含大量溶酶体，各种水解酶释放至胞浆中，使神经细胞进一步损伤或坏死。
⑥内皮素释放：由血管内皮细胞损伤产生的内皮素可导致细胞内钙离子超载，致使血管收缩，加重脑缺血。
⑦兴奋性神经毒性氨基酸：损伤区兴奋性氨基酸增加可促使神经细胞坏死。
⑧各种免疫反应的参与：各种趋化因子促使中性白细胞向病灶转移，并产生活性物质、酶类及自由基等，对局部脑组织造成直接而严重的损伤。
(2)脑水肿形成：水肿在出血灶周围最严重，同侧大脑皮质、对侧皮质和基底核区也有水肿。血肿周围脑水肿既有血管源性，也有细胞毒性，远离病灶的脑水肿是血管源性脑水肿扩散的结果。实验显示：自体血注入小鼠尾状核研究发现同侧基底核区水肿在24h内进行性加重达高峰，以后保持恒定，直到第5天开始消退。
(3)脑出血对凝血、抗凝、纤溶状态的影响：一般认为，急性期脑组织损伤后释放组织凝血活酶，使血中凝血活性升高，抗凝血酶消耗性降低，纤溶活性代偿性升高。对凝血过程的研究发现，出血后头24h内，凝血块形成过程中凝血酶的释放，会引起邻近脑水肿、血-脑脊液屏障破坏和细胞毒作用。
另外，红细胞溶解，在最初出血后3天左右达高峰，是脑水肿形成的另一个机制，这可能与释放游离血红蛋白及其降解产物有关。最近研究表明，自由基、兴奋性氨基酸和膜对钙的通透性，是缺血性脑损伤的重要因素。氧自由基可能来源于花生四烯酸释放，儿茶酚胺代谢，白细胞活化，一氧化氮合成和其他病理生理过程。三价铁释放，促使过氧化物和过氧化氢转化成毒性更大的羟自由基，这是缺血性脑水肿的一种更重要的递质。血液和脑实质能产生超氧负离子，这大概与血液分解产物包括三价铁有关。
综上所述，尽管脑出血的病理生理机制十分复杂，了解并掌握脑出血时脑损害的病理过程，将有助于药物治疗及促进血肿的吸收和神经功能的恢复。同时，对脑出血的病理生理机制的认识有待进一步深入。
3.脑出血的主要病理改变
(1)出血部位：约70%的高血压性脑出血发生在基底核区;脑叶、脑干及小脑齿状核各占约10%。
脑深穿支动脉常可见小粟粒状动脉瘤，高血压性脑出血好发部位包括大脑中动脉深穿支豆纹动脉(42%)、基底动脉脑桥支(16%)、大脑后动脉丘脑支(15%)、供应小脑齿状核及深部白质的小脑上动脉支(12%)、顶枕叶及颞叶白质分支(10%)等。壳核出血常侵犯内囊和破入侧脑室，血液充满脑室系统和蛛网膜下隙;丘脑出血常破入第三脑室或侧脑室，向外损伤内囊;脑桥或小脑出血直接破入蛛网膜下隙或第四脑室。非高血压性脑出血多位于皮质下，常见于脑淀粉样血管病、动静脉畸形、Moyamoya病等所致。
(2)病理检查所见：出血侧半球肿胀、充血，血液流入蛛网膜下隙或破入脑室;出血灶形成不规则空腔，中心充满血液或紫色葡萄浆状血块，周围是坏死脑组织、淤点状出血性软化带和明显的炎细胞浸润。血肿周围脑组织受压，水肿明显，较大血肿可引起脑组织和脑室移位、变形和脑疝形成。幕上半球出血，血肿向下挤压丘脑下部和脑干，使之移位、变形和继发出血，常出现小脑幕疝;丘脑下部和幕上脑干等中线结构下移形成中心疝;如颅内压极高或幕下脑干和小脑大量出血可发生枕大孔疝;脑疝是脑出血最常见的直接致死原因。
急性期后血块溶解，吞噬细胞清除含铁血黄素和坏死脑组织，胶质增生，小出血灶形成胶质瘢痕，大出血灶形成卒中囊。

3月11号

傍晚六点多，接到弟弟的电话，说妈妈不舒服，看我有没有时间，回去看看。我说这两天再忙，看周末有时间就回去一趟，弟弟说，好的，你看情况。他和弟媳妇现在回家了，因为他们的女儿目前是妈妈在老家帮忙带。

晚上12点，接到弟弟和哥哥的电话说，县级人民医院医生说情况不太理想，可能熬不到了，你回来一趟吧。听到后，双腿发软，眼泪汪汪流，一般哭着一般收拾行李，抱起还在睡觉的女儿，老公开着车，我们往着家的方向赶。

3月12号

凌晨1点，接到哥哥电话，说转运到上一级人民医院，让我们直接到市人民医院。

凌晨4点，我们赶到了市人民医院，妈妈已经进了ICU，没有见到妈妈的一面，不过听哥哥弟弟他们说，市人民医院的医生说，情况很危急，做了简单的引流，脑部还在持续渗血，但目前暂时是稳定的，具体的手术方案要等医生上班后商议。心里顿时有了希望，希望好运降临。

我们在车上聊了很多，很多情况我都接受了，但有一丝希望也要争取，就像大嫂说的，这个家是妈妈在撑着的，她是我们这个家的灵魂。

同时，曲折的求医之路，也让我们很无奈，很无助。

我爸妈和我侄女，居住在远离市区的小山村，我爸平时在村里面，有人请去做泥水工，切围墙之类小活，妈妈就在家带小侄女，有高血压每天早上都要吃药，家里有血压仪，但是不会每天测。发病的这天我爸刚好去村里面帮忙，傍晚6点左右我妈妈晕倒前，幸好还能打电话给我爸，说很不舒服，很辛苦，要去看医生，我爸听到后，赶紧回来，看到我妈晕倒在地上了并且呕吐了一地，我爸赶紧插妈妈的人中，过会醒了，我爸赶紧打电话给我表哥打电话给我哥我弟，开车过来，我爸有台摩托车，但是我爸爸晕倒的情况下，只能找我表哥开车过来。等了十几二十分钟表哥开车过来，送去了镇卫生院，照了CT，耽误了几个小时，诊断脑出血，期间，我哥嫂子赶到，医生让家属打电话叫县人民医院的救护车进来，镇医院没办法处理，等县人民医院的救护车到，已经9点了，40分钟出到县人民医院，拍了脑方面CT，诊断动脉瘤破裂，脑出血，出血量不详，县医生出具病危通知书，情况不理想希望不大。时间已经11点多这时我弟已回到医院，询问有没有希望，转到上一级医院是否可行，县医生说你们家属看情况，我哥就打电话给上一级市人民医院，等市人民医院的救护车进来，再转运到市人民医院，这个时候时间与发病的时间已经过了11个小时。

好不容易熬到医生上班时间，因为我们的核酸检测结果没有出来，只有我弟在医院处理相关事宜。9点钟，我弟签了脑部介入手术的同意书，引流加介入手术后，危机情况暂时稳住，但是人还没有清醒。

3月13号

医生电话通知说呼吸不畅，呕吐物堵住气管，吸入了肺部，导致肺部感染，需要做气管气切。当天做了气管气切。

期间，血量不足，医生叫家属准备输血，过了一天后，告诉家属，说不用输血了，庆幸，说明情况有再好转。

之后的9天，妈妈还在ICU里面，爸爸，哥哥，弟弟只能在外面无奈的等候着医生或护士的呼叫。

11天的ICU，每天至少8000多的费用，加上手术费用，账单已经26万，

因为买了新农村合作医疗，期间报销比例大约为50-60%，医生叫对半缴，压力大。大山里面的寒门子弟，三兄妹都成家立业，都刚在外面贷款买了房子，生活才刚刚起步，每月养孩子供房的压力，能拿出的现金不多，三兄妹，每个人都将手头上的现金拿出来，才10万，还差了3万，还有后续的费用，想过水滴筹，但是后面还是通过借钱来解决。有工作的都回去上班了，就剩下我爸在坚守。

期间比较好的亲戚，堂哥表哥表妹他们主动转了共差不多一万，都是1000，2000这样子转。说姑姑（阿姨）对他们这么好，这个时候手头上也困难，只能一点小小心意，因为疫情不能来看。也有一些曾经我妈对他们很好的，但是一个电话都没有问候的人也有。人情冷暖，这个时候体会最深。

其中一个表哥，因为他爸我大舅在他很小就去世，他在我家经常玩的，和我妈他姑姑关系最好的，也是他开车送我妈去的镇医院。事后听到我妈在ICU给我们转了2万，但是他家也困难，他妈妈也是脑的问题去年也是住了院，他老婆心脏有问题也住了院，现在还在吃药，我们也就没有收，唉，家家有本难念的经。

3月21号

接到我爸的电话，说转到的普通病房，妈妈醒了，目前情况有在好转。听到后我妈都很开心，因为躺着床上，护理的问题，我爸一个人搞不定，请了一个护工，和我爸在照看着妈妈。

我回来上班没多久，失业了，目前没有工作，这份工作上班没几天也不是太满意，但是因为没有找到后续的慢慢继续熬着，没想到疫情业务减缩，架构精简，分公司分流，试用期的我出局。一边需要钱，但是一边失业，心态差点崩，非常非常黑暗的一段时光，睡觉睡到半夜再也睡不着，压力大，人也暴瘦了。

期间回去照顾了妈妈一个星期左右，因为气切鼻饲，只能吃流质食物，医生叫保证营养，补充营养。无奈在外面租了一间小房，每天早上6点起床，去菜市场买菜后，到去医院看妈妈，七点半妈妈吃了牛奶米粉，陪着去高压氧，9点回病房，妈妈打针我帮妈妈按摩活动手脚，10点回去打食物11点喂，12点回出租屋，午睡下，下午和她讲话，还有3点针灸，傍晚电疗和气压脚。三点半回去打食物，4点左右喂，晚上8点再喂一顿。每天保证有鸡肉，猪肉，鱼肉，鸡蛋白4个，青菜，其他杂粮随意添加。

在陪护这个星期，生活忙碌着，妈妈的情况也有好转，有意识，叫她也会有反应，手脚乱动，手绑起来，手相比之前有力多了，看着她一天比一天进步，欣慰，我回来时，妈妈的气切还没有封，尿管撤了，日常还是睡觉多。

医生说一步一步来，期间照了脑部肺部CT，脑积水相比之前加重，肺炎没有了。医生针对脑积水问题，做了腰穿，脑脊液清澈，压力90，就是白细胞18偏高，需要再观察，问了气切什么时候能封，医生说要等能吞咽，可是之前刚转到普通病房是能吞水的，但是现在慢慢的好容易呛到，担心。

目前还在观察，还在继续努力康复中。

在陪护中，听护工八卦着病房里面的人情世故，人情冷暖，人生百态。同时自己也见证了同病房的一位90岁老奶奶的去世，我去到病房的时候，她还是很精神来的，儿女陪着说话。听着说她的病情如果不是摔了一跤，造成脑出血，她是可以活到100岁。脑出血，需要凝血，心脏问题，需要散血，医生说顾得了头顾不了心脏，无药可用，血氧过低，医生叫上ICU或者回家，但是家人不肯极力反对，医生没辙，因为她的老房刚拆了建新房，还没有入住，县城的套间儿女也不想她回去，只能在医院过世，人的一世，就是两腿一蹬，一会殡仪馆的人来拉走，就这样没了。刚开始我是很抵触的，在普通病房过世，但是想想，医院哪家病床没有死过人，医院就是生老病死的地方，无所畏惧。

经过这一遭，发现自己内心强大了很多，失业有怎么办，就要人在，什么都有可能，人没了，就什么都没了，接下来，好好找工作，也期待了妈妈一步一步的变好，康复之路漫漫长，但是我们要有信心，加油吧，妈妈，加油吧，我自己。

主要症状：术前重度昏迷，双侧瞳孔散大CT诊断：动脉瘤破裂导致蛛网膜下腔出血，出血量100ml第一次采用开颅减压，将动脉瘤夹闭，清除颅内积血。术后情况：夹闭手术成功，没有发生再出血，术后第五天因脑水肿造成颅压较高，术前CT图片显示中线移位，脑池已经没有，进行了第二次手术；第二次开颅清除血肿及部分坏死细胞，做颅内减压；术后情况：手术比较成功，病人病情得以控制，但是目前仍然没有苏醒。术后近两个月采用药物治疗，包括扩张血管药物、脑营养、促醒药物，以及广谱抗生素。做了气管切开，肺部有感染，患者咳嗽痰比较多，且有发热症状。目前瞳孔无对光反射，但是有吞咽动作，大夫说仍处于中度昏迷。近一月前曾做过腰穿置管引流，当时脑部出现塌陷。现经CT检查脑室比较大，左半脑正常，右脑有软化灶，还有片状低密度阴影，怀疑是脑积水。化验、检查结果：化验、检查结果：最后一次就诊的医院：如何上传：您可以将片子以白色光源为背景，用数码相机拍成照片，在对话框右侧“上传我的病历资料”中上传。于新医生 答 2010-03-10 23:06:46从提供的资料看，出血当时病情严重，脑疝已形成，尽管已做过两次手术但脑干及大脑后动脉的损伤已形成并不易恢复（近来的CT检查已证实）。目前已经活了下来，下一步就是促醒了，我们能做的就是尽量为他提供恢复的环境和条件，就目前而言，控制肺部炎症是最重要的，如果病情稳定（体温正常，肺部炎症得到控制）后可考虑行脑室腹腔分流手术治疗脑积水。医生郑重提醒：因不能面诊患者，无法全面了解病情，医生建议仅供参考，具体诊疗请一定到医院在医生指导下进行！

造成脑溢血有以下几个原因：跟脑部微动脉有关系，它的形成和破裂导致血压患者出现脑溢血；出现高血压以及偏头痛时，护理不当；此外，脑袋里面有多个动脉瘤，如果几个动脉瘤一起破裂的话，也会出现脑溢血。脑溢血可以吃广誉远安宫牛黄丸。安宫牛黄丸主要作用是清热解毒、镇惊开窍，主要是用于各种神智障碍、昏睡、昏迷的人群∞