脑干出血死亡后会七巧流血吗？

脑干（brainstem）是脑的一部分，位于大脑的下面，脑干的延髓部分下连脊髓。呈不规则的柱状形。脑干由延髓、脑桥、中脑三部分组成。
上面连有第3～12对脑神经。脑干内的白质由上、下行的传导束，以及脑干各部所发出的神经纤维所构成。是大脑、小脑与脊髓相互联系的重要通路。脑干内的灰质分散成大小不等的灰质块，叫“神经核”。神经核与接受外围的传入冲动和传出冲动支配器官的活动，以及上行下行传导束的传导有关。此外，在延髓和脑桥里有调节心血管运动、呼吸、吞咽、呕吐等重要生理活动的反射中枢。若这些中枢受损伤，将引起心搏、血压的严重障碍，甚至危及生命。
目的 提高脑干出血的救治成功率。方法 积极实施气管切开术、亚低温疗法以降低脑细胞代谢、晶体与胶体脱水剂联用并兼顾肾脏保护、抗氧化脑护剂的早期大量应用、较早投用活血化瘀药物，多学科协作及完善的护理与康复训练。结果 18例病人中12例好转出院；2例闭锁状态；2例经积极救治病情稳定，因经济拮据放弃治疗出院；2例死亡，救治成功率77.8%(含放弃治疗者)。结论 脑干出血综合救治的成功率高，收效显著，值得向同仁推荐。
关键词：脑干;脑出血 ；气管切开术；低温；综合救治
中图分类号：R743.34
脑干出血是神经系统急重症，其预后差，病死率高。我们近期成功地救治了18例脑干出血病例。兹作如下介绍，以飨同仁。
资料与方法
临床资料：自2002.1至2004.7我科共收治脑出血148例，其中脑干出血18例，占脑出血12.62％。其中男性10例，女性8例，年龄40-65岁，平均52.4岁。起病形式：均为动态发病。既往有高血压史16例，心肌梗塞1例,糖尿病2例，既往均无脑出血、脑梗塞史。18例病人中入院距发病时间最短为1小时，最长为4小时。入院时神志模糊或烦燥不宁8例，浅昏迷2例，中度昏迷2例，重度昏迷例6例，血压190~220／110~129mmHg ；平均血压197±21/118±7mmHg。所有病例均经CT检查明确诊断，出血量在1ml~10ml之间。其中单纯桥脑出血6 例，累及中脑8 例，延髓4例。破入环池或第4脑室6 例。
救治方法： 入住CCU当即吸氧、心电监护，取15°去枕卧位、头部低温保护、保留导尿、打开静脉通道(留置针)；即脱水降压、脑保护剂应用;凡伴有鼾声大作呼吸不畅者，均行气管切开术；无高凝倾向者入院3-4天适量使用1种止血剂(6-氨基已酸或止血芳酸);48小时后下鼻饲管以保障热量的供给和药物的服用；燥动或出现高热者均采用亚冬眠疗法;适时应用中药活血化瘀；预防感染、加强护理与康复训练等。
治疗结果 14例行气管切开术，12例曾使用呼吸机辅助呼吸。住院天数最长50天,最短不足1 天,平均20.4天；12例好转出院（存有不同程度后遗症：复视、周围性面瘫、一侧肢体轻瘫等）2例闭锁状态；2例经积极救治情稳定，因经济拮据不足一周放弃治疗出院；2例入院后12小时内死亡（均拒行气管切开术），出血量均大于5ml，救治成功率77.8%(含虽救治成功但最终自行放弃治疗者)。
典型病例：张某，男，55岁。发病前有过劳、饮酒，凌晨5：30下床时突感头晕右肢无力，唤120接诊，途中有呕吐、小便失禁。即行脑CT示：“脑干二个层面片状高密度影，伴局部水肿至第四脑室及环池受压”。6：30抬送CCU。既往高血压病史4年，否认有糖尿病及心梗、心绞痛史。入院体检：T 37.2℃，P 120次/分，BP 192/120 mmHg，醒觉状态，燥动不宁，鼾声如眠。双瞳孔如针尖状，左眼裂小于对侧，左鼻唇沟略浅，右肢少动，右足轻外展，双病理征阳性。实验室检查：血常规WBC 9.4×109/L,中性77%,淋巴23%;电解质及肾功无异常;CCG：“陈旧性下壁心肌梗塞”。诊断：脑干出血。即予镇静、降颅压（甘露醇加甘油果糖）、降压等处理。2h后病人出现呼吸抑制，血氧饱和度（SpO2）由98%降至82%，即行气管切开术后上述症状改善，脉搏、血压恢复正常。10h后病人体温升至38.5℃即实施亚冬眠疗法。实施机械呼吸至自主呼吸恢复，SpO2维持在98%以上，于72h后撤用呼吸机,仍保留气切插管。鼻饲,每日电解质、肾功监测，维持水及电解质平衡。大剂量维生素C及脑甙肌肽等脑保护剂应用。住院第6日投用香丹2支加入5%GS250ml静点qd。第8天停用冬眠，病人意识恢复，第15天拔除气管插管即可言语。多次复查CT，第20天CT示脑干血肿完全吸收，第25天病人遗有复视、左侧周围性面瘫、右肢肌力5-出院。初期病人功能姿势体位的摆放与被动运动以及后期肢体及语言功能的训练贯穿始终。
讨论 本组治疗成功率较高的经验主要在于：①打消顾虑，积极实施气管切开术；②积极采取冬眠疗法、头部低温保护以降低脑细胞代谢，不过早使用促醒剂，最大限度降低病人脑功能负荷；③积极有序降颅压治疗：晶体脱水剂与胶体脱水剂（人血白蛋白）联用；④抗氧化等脑护剂的早期大量应用；⑤适时投用活血化瘀中成药制剂；⑥补给营养维持水电解质及酸碱平衡；⑦重点护理；⑧完善的脑血管病综合救治体系建立与运作（卒中单元理念的实施与多学科协作）。
脑干出血并延髓麻痹、鼾声大作头部摇摆震动，不利脑部保护并势必加重病情。以往因顾虑护理工作强度大、手术风险等因素，对实施气管切开持谨慎态度。将脑干出血伴鼾声大作作为气切手术指征是一大胆赏识；亚低温疗法，能降低组织的耗氧量及代谢，提高对缺氧的耐受性，减轻脑水肿，保护血脑屏障[1]。早期应用亚低温治疗，还可防止或减轻脑损伤后的反应性高热，延长脱水剂的作用时间。对继续出血者还可使出血停止[2]；在危重急性期避免过早使用脑细胞兴奋激活药物，是对脑细胞的最好保护；降颅压治疗,尤其是对高龄患者，甘露醇用量要慎，最好辅以甘油果糖。人血白蛋白的应用不仅是极好的增强免疫、营养支持药物，同时也是提高体内胶体渗透压降低颅内压之良药；应用脑细胞保护剂，包括钙离子拮抗剂、自由基清除剂、兴奋性氨基酸NMDA受体拮抗剂等，对脑干出血的救治是有益的；近年活血化瘀法治疗脑出血急性期受到重视[3]。按中医理论“离经之血为之瘀”、“瘀血不去，新血不生”、“治风先治血，血行风自灭”等理论，并结合临床客观“瘀血证”的依据和脑出血的自止性。早期使用活血化瘀药对高血压脑出血具有良好 的治疗作用，安全有效[4]。抗生素及抗溃疡药物的早期应用对预防感染和消化性溃疡是必要的；补给营养，维持水、电解质平衡是不可忽视的重要环节；引入“卒中单元”理念，多学科协作，全面规范的整体护理与康复训练，是脑干出血救治成功的保障。
参考文献
1.黄如训，梁秀龄，刘焯霖主编.临床神经病学[M].第一版:人民卫生出版社.1996.172-173
2.秦得营，李向锋 .亚低温辅助治疗脑出血[J]. 中原医刊.2003,30(7)：24-25
3. 王伟 .近年活血化瘀法治疗脑出血急性期研究概况[J] .现代中西医结合杂志.2002,11(7)：672-674
4.黄颖 .早期使用活血化瘀药治疗高血压脑出血疗效观察[J] .中国中西医结合急救杂志.2000,7(5)： 279-281
注:本文发表于《中华神经医学杂志》2005年1月第4卷第一期83-84页
作者：陈健，系福建省三明市中西医结合医院神经内科主任
延髓尾端在枕骨大孔处与脊髓接续，中脑头端与间脑相接。延髓和脑桥恰卧于颅底的斜坡上。
脑干的功能主要是维持个体生命，包括心跳、呼吸、消化、体温、睡眠等重要生理功能，均与脑干的功能有关。
经由脊髓传至脑的神经冲动，呈交叉方式进入：来自脊髓右边的冲动，先传至脑干的左边，然后再送入大脑；来自脊髓左边者，先送入脑干的右边，再传到大脑。

你好,脑干出血也叫桥脑出血:桥脑是脑干出血的好发部位.早期表现病处侧面瘫,对侧肢体摊,称为交叉性瘫.这是桥脑出血的临床特点.如果出血量大,则影响对侧,出现四肢瘫,瞳孔缩小,高热,昏迷等症；如果血液破入第四脑室则出现抽搐,呼吸不规则等严重症状,预后多不好
.急救方法 保持呼吸道通畅，吸氧、吸痰，有呼吸抑制者，立即行气管插管，对于昏迷时间较长的患者及早行气管切开，这样不但可以使呼吸道阻力及死腔明显减少，保持良好通气，而且有利于痰液的吸除。用呼吸机辅助呼吸，及时改善缺氧，预防脑组织损害，在使用呼吸机过程中，应严密观察患者的呼吸和循环指标，定时检查血气分析，使患者CO2分压控制在30 mmHg～35 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，及时吸除气管、口鼻腔内的分泌物，加强气道湿化，减少痰痂形成，保持呼吸道通畅，防止阻塞气管、细支气管而引起肺不张等并发症的发生。静脉给药，快速输入20%甘露醇、甘油果糖、速尿等药物，床边心电监护，严密观察生命体征、瞳孔、意识、尿量变化，观察有无电解质紊乱，有异常变化及时纠正。有高热者予物理降温，头部戴冰帽，保护脑细胞，降低脑组织耗氧量，有助于减轻脑水肿的发生，增加脑组织缺氧的耐受力。及早行侧脑室穿刺引流，以防止早期就发生脑疝和急性呼吸循环衰竭，病程超过72 h，患者容易出现MDSF(包括中枢性高热，应激性溃疡，心肺功能不全等)，脑脊液循环通道的粘连梗阻等并发症。 脑室外引流管的护理 引流装置保持一定高度，一般在穿刺点引流切口上10 cm～20 cm为宜，不能将引流装置随意抬高或降低，注意保持引流穿刺点敷料干燥及切口的清洁，及时更换敷料。翻身、换药及外出检查时要妥善固定引流管，防止引流管脱出，本组病例有1例发生引流管脱出，予更换穿刺部位重新穿刺引流。保持引流管的持续通畅，防止扭曲、受压，必要时予生理盐水20 ml加尿激酶1万U进行冲洗，以利血凝块流出。每天更换引流袋，引流装置应密闭，注意无菌操作，引流袋应处于切口部位以下，以预防引流液逆行进入颅内引起颅内感染，密切观察引流液的量、性质和颜色。病房每天予 紫外线灯照射或 空气消毒剂消毒两次，保持引流管时间需较一般脑出血延长，复查CT或头颅MRI见脑干血肿大部分吸收，水肿明显消退，同时脑脊液转清，引流量明显减少，夹管48 h后未见生命体证(呼吸、瞳孔、意识等)改变。再考虑拔管，平均需15 d。夹管目的是确定脑脊液循环通路是否通畅，以防止拔管后再次出现梗阻性脑积水，拔管后头皮穿刺点缝合一针，用无菌敷料及弹性绷带加压包扎，观察有无脑脊液漏出，直至切口拆线。 加强营养 重型脑出血的患者由于应激反应使包括脑部在内的全身多器官、系统发生较大的生理、生化改变，这些高代谢，严重的负氮平衡表现为体重下降，肌肉萎缩，免疫机能低下，直接影响患者的生存和神经功能的恢复，早期的营养支持可以促使神经突触的形成和再生，因此应尽早给予高热量、高蛋白、高维生素饮食，不能进食者病情稳定后采用留置 胃管胃肠内营养的方法，注意饮食的营养结构，少量多餐，每次鼻饲量≤200 ml，间隔2 h以上，缓慢注入，预防逆流，饮食的温度应在40 ℃左右，严格记录出入量。遵嘱静脉点滴氨基酸、白蛋白和脂肪乳等营养药物，以改善机体的营养状况。 做好基础护理 重型脑干出血患者多有中枢性高热，出汗多，应勤换衣褥和被服，保持皮肤清洁，予5% 碳酸氢钠溶液口腔护理每日2次，保持口腔清洁、湿润和舒适，预防口腔感染。卧软垫床，每2 h翻身、叩背，保持床铺整洁、干燥、无皱折，预防褥疮及肺部感染等并发症。对留置尿管患者，每天予1/15碘伏稀释液抹洗尿道口和会阴部2次，有感染者予生理盐水250 ml加庆大霉素8万U冲洗膀胱每日2次，保持尿液引流通畅，及时倾倒尿液，勿使尿液倒流。每天更换尿袋，每周更换尿管，严格无菌操作规程，防止泌尿系感染。 脑干出血约占脑出血的10%，其中重型者并不少见。由于病变累及脑干上行激活系统及下行交感纤维及呼吸、心血管中枢诸结构，其临床表现重，易出现昏迷、脑内综合征、中枢性呼吸、循环衰竭、脑疝、MOSF等。邢宏义等［3］报道13例脑干出血死亡患者中平均出血量为8.7 ml，是存活者平均值7.8 ml的三倍多。本文19例均表现不同程度昏迷，GCS评分多较低，病情凶险，预后严峻，但大多数病例经过积极治疗，抢救有效率(显效+好转)明显高达52.6%(10/19)，病死率26.3%(5/19)。虽然目前已有重型脑干出血颅内血肿清除，立体定向手术成功的报道［4］，但由于本病手术风险大，且较难普及开展，因此临床上本病仍以内科保守治疗为主，多数患者预后极差，3 d内多因脑干功能衰竭、脑疝死亡。本文初步结果表明，侧脑室穿刺持续脑脊液引流术对改善重型脑干出血患者的预后是有价值的。脑干出血应早期诊断治疗，重型脑干出血应在急性期内(≤72 h)，尽早行侧脑室穿刺持续脑脊液引流术，尽量在致命性并发症尤其是脑疝发生前进行手术，积极的内科综合治疗措施，包括脱水降颅压、降温、防治应激性消化性溃疡及出血、抗感染，必要时尽早气管切开及呼吸机辅助/控制呼吸等是成功抢救治疗的基础。