双侧肾积水一侧轻，一侧重先处理哪一侧

2023-08-01 21:21:46

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由于泌尿系统的梗阻导致肾盂与肾盏扩张，其中潴留尿液，统称为肾积水。因为肾内尿液积聚，压力升高，使肾盂与肾盏扩大和肾实质萎缩。如潴留的尿液发生感染，则称为感染性肾积水；当肾组织因感染而坏死失去功能，肾盂充满脓液，称为肾积脓或脓肾。造成肾积水的最主要的病因是肾盂输尿管交界处梗阻。

基本介绍英文名称 ：hydronephrosis 就诊科室 ：肾内科 常见发病部位 ：肾 常见病因 ：节段性的无功能，内在性输尿管狭窄，输尿管扭曲、粘连、束带或瓣膜橛结构等 常见症状 ：腹部包块和腰部胀感，伴有恶心、呕吐、腹胀、尿少等 病因,临床表现,检查,诊断,治疗,病因肾积水的原因分先天性与后天性两种，以及泌尿系外与下尿路病因造成的肾积水。 1.先天性的梗阻病因 （1）节段性的无功能 由于肾盂输尿管交界处或上段输尿管有节段性的肌肉缺如、发育不全或解剖结构紊乱，影响了此段输尿管的正常蠕动，造成动力性的梗阻。此种病变如发生在输尿管膀胱入口处，则形成先天性巨输尿管，后果为肾、输尿管扩张与积水。 （2）内在性输尿管狭窄 大多发生在肾盂输尿管交界处，狭窄段通常为1～2mm，也可长达1～3cm，产生不完全的梗阻和继发性扭曲。在电子显微镜下可见在梗阻段的肌细胞周围及细胞中间有过多的胶原纤维，久之肌肉细胞被损害，形成以胶原纤维为主的无弹性的狭窄段阻碍了尿液的传送而形成肾积水。 （3）输尿管扭曲、粘连、束带或瓣膜橛结构 此可为先天性也可能为后天获得，常发生在肾盂输尿管交界处、输尿管腰段，儿童与婴儿几乎占2/3。 （4）异位血管压迫 位于肾盂输尿管交界处的前方，其他有马蹄形肾和胚胎发育时肾脏旋转受阻等。 （5）输尿管高位开口 可以是先天性的，也可因肾盂周围纤维化或膀胱输尿管回流等引起无症状肾盂扩张，导致肾盂输尿管交界部位相对向上迁移，在术中不能发现狭窄。 （6）其他 先天性输尿管异位、囊肿、双输尿管等。 2.后天获得性梗阻（1）炎症后或缺血性的瘢痕导致局部固定。 （2）膀胱输尿管回流造成输尿管扭曲，加之输尿管周围纤维化后，最终形成肾盂输尿管交界处或输尿管的梗阻。 （3）肾盂与输尿管的肿瘤、息肉等新生物，可为原发也可能为转移性。 （4）异位肾脏。 （5）结石和外伤及外伤后的瘢痕狭窄。 3.外来病因造成的梗阻主要包括动脉、静脉的病灶；女性生殖系统病变；盆腔的肿瘤、炎症；胃肠道病变；腹膜后病变（包括腹膜后纤维化、脓肿、出血、肿瘤等）。 4.下尿路的各种疾病造成的梗阻如前列腺增生、膀胱颈部挛缩、尿道狭窄、肿瘤、结石甚至于包茎等，也都会造成上尿路排空困难而形成肾积水。临床表现患者往往长时期无症状，直至出现腹部包块和腰部胀感时才被注意。包块多在无意中发现，一般有囊性感。疼痛一般较轻，甚至完全无痛。但在间歇性肾积水病例（由于异位血管压迫或肾下垂引起）可出现肾绞痛，疼痛剧烈，沿肋缘、输尿管走行放射。多伴有恶心、呕吐、腹胀、尿少。一般在短时间或数小时内缓解，随之排出大量尿液。检查时可触到增大的肾。如为巨大肾积水，其张力可不很大。 肾积水并发感染，则有脓尿和全身中毒症状，如寒战、发热、头痛以及胃肠功能紊乱。有的患者以尿路感染为最初症状，凡对尿路感染治疗效果不好的患者，一定要注意梗阻因素的存在。梗阻严重时，炎性渗出物不能经尿排出，尿内无白细胞，但此种情况下局部疼痛和压痛都更明显。 胀大的肾积水较易受到外伤的影响，轻微损伤即可能引起破裂和出血。尿液流入腹膜后间隙或腹膜腔即引起严重反应，包括疼痛、压痛和全身症状。检查 1.B型超音波检查B超检查方法简单，无损伤，有助于诊断明确。还可以显示积水肾剩余肾脏组织的形态，也对了解尿路情况（肾盂、肾盏及梗阻近端输尿管）有帮助。 2.利尿性肾图利尿性肾图是近年来肾积水诊断手段中被十分重视的一项检查。对明确早期病变（有无肾积水），判定肾积水是否需要手术治疗及肾功能损害状态均有帮助。特别是单肾积水比较轻，或双肾积水一侧严重，一侧较轻，较轻肾积水是否需手术治疗则更有价值。利尿性肾图并可作手术（肾盂成形术）后功能恢复的监测手段。 3.肾盂流动压力测定也是近年临床上认为有价值的检查方法之一，其意义与利尿性肾图相似。 4.尿路造影及其他检查对积水肾功能状况估计是极为重要的。对于手术是否需要进行，手术方式以及术后肾脏功能恢复的机会等，均有极重要的意义。 5.影像学检查积水肾剩余肾实质厚度超过1.5cm者，肾有保留价值。诊断根据临床表现与梗阻部位、时间、发生快慢、有无继发感染及原发病变的性质及检查可作出诊断。治疗肾积水的手术治疗应早期进行。合理的套用整形手术，纠正肾盂输尿管连线部异常，争取肾功能的较大恢复。肾积水严重，肾功能破坏十分严重，而对侧肾正常者，可作积水肾切除术。 手术的原则是梗阻较轻，肾盂肾盏扩张不严重时，作单纯矫形手术；扩张明显者，应切除病变的狭窄段及过度扩张的肾盂，再作吻合术；更严重者作肾切除术。 双肾积水治疗上要更慎重，要尽一切可能保留肾脏。一般有几种情况： 1.一侧肾积水严重一侧较轻：可先治疗严重的一侧。以免发生肾功能不全，手术成功后可为对侧手术时增加安全性。较轻侧要慎重判定手术适应证，必要时可严密观察。 2.两侧肾积水严重可分期治疗，但仍以先处理较重侧为好。 3.两侧肾积水轻要仔细分析，确定手术适应证。

2023-08-01 20:20:36

　　病情分析:
　　最主要的病因是肾盂输尿管连接部的梗阻它往往是由于这个部位的肌细胞被大量胶原纤维分离失去了正常的排列不能有效地传递来自起搏细胞的电活动阻断了正常蠕动的传送
　　意见建议:
　　1.保守治疗
　　(1)肾积水较轻病情进展缓慢肾功能已达平衡和稳定状态可观察但应定期检查了解积水进展情况
　　(2)可自行解除的梗阻如孕妇生理性肾积水
　　2.手术治疗
　　(1)手术指征：肾积水进行性加重临床症状明显肾功能不断下降梗阻病因明确有并发症存在应手术治疗
　　(2)手术治疗的原则：
　　①解除造成肾积水的梗阻性疾病：如结石应去除;解除纤维索带或迷走血管的压迫;前列腺增生可行电切或摘除等
　　②严重的肾积水致患侧肾功能全部丧失或有严重感染积脓但对侧肾功能良好可行患肾切除术
　　③肾积水致患侧肾功能极差对侧肾由于其他疾病功能不佳甚至尿毒症积水肾宜先行肾造瘘术待肾功能恢复再进一步处理梗阻
　　④双侧肾积水注意排除下尿路梗阻原因一般先治疗情况好的一侧待情况好转后再处理严重的一侧通常先做一侧肾造瘘术
　　⑤肾小盏积水漏斗部梗阻多由结石引起如无临床症状一般无需手术
　　生活护理:
　　⑥整形手术原则注意正常的肾输尿管解剖关系保持肾输尿管的畅通引流吻合处应在肾盂的最低处吻合时防止内翻力争缝合后呈漏斗状修复时尽量将纤维组织粘连瘢痕切除干净勿伤及血供适当保留周围脂肪组织以覆盖手术野