慢性肾衰竭可以做动静脉血管造瘘术吗

慢性肾衰竭(chronic renal failure CRF)是一个临床综合征。它发生在各种慢性肾实质疾病的基础上，缓慢地出现肾功能减退而至衰竭。
（一）病因
任何泌尿系统病变能破坏肾的正常结构和功能者，均可引起慢肾衰，最常见的病因依顺序是：原发性慢性肾炎、梗阻性肾病、糖尿病肾病、狼疮肾炎、高血压肾病、多囊肾等。
（二）发病机制
1．慢性肾衰竭进行性恶化的机制
（1）健存肾单位学说和矫枉失衡学说
（2）肾小球高滤过学说
（3）肾小管高代谢学说
（4）其他①在肾小球内“三高”情况下，肾组织内血管紧张素Ⅱ水平增高，转化生长因子p等生长因子表达增加，导致细胞外基质增多，而造成肾小球硬化；②过多蛋白从肾小球滤出，会引起肾小球高滤过，而且近曲小管细胞通过胞饮作用将蛋白吸收后，可引起肾小管和间质的损害，导致肾单位功能丧失；③脂质代谢紊乱。
2．尿毒症各种症状的发生机制
尿毒症毒素是由于绝大部分肾实质破坏，因而不能排泄多种代谢废物和不能降解某些内分泌激素，致使其积蓄在体内起毒性作用，引起某些尿毒症症状。
3．分为三阶段：①肾功不全代偿期GFR＞50mL／min，血肌酐＜178μmol／L，血尿素氮＜9mmol／L
②肾功不全失代偿期：GFR＞25mL／min，血肌酐＞178μmol／L，血尿素氮＞9mmol／L
③肾功衰竭期：GFR＜25mL／min，血肌酐＞445μmol／L，血尿素氮＞20mmol／L
（三）临床表现
1．水、电解质和酸碱平衡失调
（1）钠、水平衡失调常有钠、水潴留，而发生水肿、高血压和心力衰竭。
（2）钾的平衡失调大多数患者的血钾正常，一直到尿毒症时才会发生高钾血症。
（3）酸中毒慢肾衰时，代谢产物如磷酸、硫酸等酸性物质因肾的排泄障碍而潴留，肾小管分泌氢离子的功能缺陷和小管制造NH3的能力差，因而造成血阴离子间隙增加，而血HCO3-浓度下降，这就是尿毒症酸中毒的特征。如二氧化碳结合力＜13．5mmol／L，则可有较明显症状，如呼吸深长、食欲不振、呕吐、虚弱无力，严重者可昏迷、心力衰竭或(和)血压下降。酸中毒是最常见死因之一。
（4）钙和磷的平衡失调，血钙常降低，很少引起症状。
（5）高镁血症当GFR＜20mL／min时，常有轻度高镁血症，患者常无任何症状，仍不宜使用含镁的药物。透析是解决方法。
（6）高磷血症：防止血磷升高有利于防止甲旁亢。
2．各系统症状
（1）心血管和肺症状
①高血压有少数患者可发生恶性高血压。原因：a水钠潴留b肾素增高。
②心力衰竭是常见死亡原因。临床表现与一般心力衰竭相同。有部分病例症状很不典型，仅表现为尿量突然减少或水肿加重。
③心包炎多为透析相关性。由尿毒症毒素引起。临床表现与一般心包炎相同，惟心包积液多为血性。
④动脉粥样硬化为主要死亡原因之一。
⑤呼吸系统症状酸中毒呼吸深而长，体液过多可引起肺水肿。尿毒症毒素可引起尿毒症肺炎。胸膜炎，甚至胸腔积液。
（2）血液系统表现
①贫血为尿毒症必有症状。有冠心病者可因贫血而诱发心绞痛。
②出血倾向表现为皮肤瘀斑、鼻出血、月经过多、外伤后严重出血、消化道出血等。
③白细胞异常容易发生感染，WBC计数正常，但粒细胞和淋巴细胞减少。
（3）神经、肌肉系统症状疲乏、失眠、注意力不集中是慢性肾衰的早期症状之一，其后会出现性格改变、抑郁、记忆力减退、判断错误，并可有神经肌肉兴奋性增加，尿毒症时常有精神异常、对外界反应淡漠、谵妄、惊厥、幻觉、昏迷等。
慢性肾衰晚期常有周围神经病变，感觉神经较运动神经显著，尤以下肢远端为甚。患者可诉肢体麻木，有时为烧灼感或疼痛感，最常见的是肢端袜套样分布的感觉丧失可与“中分子”物质潴留有关。患者常见有肌无力，以近端肌受累较常见。多种神经肌肉系统症状在透析可消失或改善。
（4）胃肠道症状，最早最常见症状。
（5）皮肤症状皮肤瘙痒是常见症状，尿毒症患者面部肤色常较深并萎黄，有轻度浮肿感，称为尿毒症面容。(名词解释)。
（6）肾性骨营养不良症包括纤维性骨炎、肾性骨软化症、骨质疏松症和肾性骨硬化症。(大条目要牢记，多为填空题)。
（7）内分泌失调在感染时，可发生肾上腺功能不全。慢性肾衰的血浆肾素可正常或升高，血浆1，25?(OH)2D3则降低，血浆红细胞生成素降低。性功能常障碍，患儿性成熟延迟。
（8）易于并发感染尿毒症常见的感染是肺部和尿路感染。
（9）代谢失调及其他
①体温过低基础代谢率常下降，患者体温常低于正常人约1℃。
②碳水化合物代谢异常慢肾衰时原有的糖尿病胰岛素量会减少，因胰岛素降解减少。
③高尿酸血症，其升高速度比肌酐和尿素氮慢。
④脂代谢异常
（四）诊断
1．基础疾病的诊断肾脏影像学检查和肾活检。
2．寻找促使肾衰竭恶化的因素①血容量不足：常见于有钠水丢失的患者。②感染；常见呼吸和尿路感染；③尿路梗阻最常见为尿路结石；④心力衰竭和严重心律失常；⑤肾毒性药物：如使用氨基糖苷类抗生素、X线造影剂等；⑥急性应激状态：如严重创伤、大手术；⑦高血压：如恶性高血压或高血压的降压过快过剧；⑧低钙血症、高磷血症或转移性钙化。
（五）治疗
1．治疗基础疾病和使肾衰竭恶化的因素，及时诊断治疗慢性肾衰基本疾病，是处理肾衰的关键。
2．延缓慢性肾衰竭的发展
（1）饮食治疗
①限制蛋白饮食减少饮食中蛋白质含量能使血尿素氮(BUN)水平下降，尿毒症症状减轻。还有利于降低血磷和减轻酸中毒。一般根据GFR具体调整蛋白摄入量。
②高热量摄入摄入足量的碳水化合物和脂肪。
③其他I钠的摄入。Ⅱ钾的摄入尿量每日少于1000mL，无需限制饮食中钾。Ⅲ给予低磷饮食；如尿量超过1000mL／d，可不必限制。Ⅳ饮水。
（2）必需氨基酸的应用
（3）控制全身性和(或)肾小球内高压力首选ACE抑制剂和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂。
（4）其他高脂血症的治疗与一般高血脂者相同，高尿酸血症通常不需治疗。
（5）中医药疗法
3．并发症的治疗
（1）水、电解质失调
①钠、水平衡失调没有水肿的患者，不需禁盐，有水肿者，应限制盐和水的摄入。如水肿较重，可试用呋塞米但必须在肾尚能对利尿剂发生反应时应用。已透析者，应加强超滤。如水肿伴有稀释性低钠血症，则需严格限制水的摄入，如果钠、水平衡失调而造成严重情况，对常规的治疗方法无效时，应紧急进行透析治疗。
②高钾血症判断诱发因素，如血钾仅中度升高，应首先治疗引起高血钾的原因和限制从饮食摄入钾。如果高钾血症＞6．5mmol／L，出现心电图高钾表现，甚至肌无力，必须紧急处理。(处理措施考生要牢记)。
③代谢性酸中毒如酸中毒不严重，低钠饮食情况不可口服碳酸氢钠。二氧化碳结合力低于13．5mmol／L，尤其伴有昏迷或深大呼吸时，应静脉补碱。
④钙磷平衡失调应于慢肾衰的早期便防治高磷血症，积极使用肠道磷结合药，宜经常监测血清磷、钙水平。
（2）心血管和肺并发症
①慢肾衰患者的高血压多数是容量依赖性，患者宜减少水盐摄人
②尿毒症心包炎应积极透析，着重防止心包填塞。如出现心包压塞征象时，紧急作心包穿刺或心包切开引流。
③心力衰竭其治疗方法与一般心力衰竭的治疗相同，要强调清除钠、水潴留，使用较大剂量呋塞米，必要时作透析超滤。可使用洋地黄类药物。
④尿毒症肺炎可用透析疗法。
（3）血液系统并发症维持性慢性透析，能改善慢衰的贫血。在没有条件使用EPO者，如果血红蛋白小于60g／L，则应予小量多次输血，证实有缺铁者应补铁剂，充分补铁后，再使用EPO。
红细胞生成素治疗肾衰竭贫血，其疗效显著。
（4）肾性骨营养不良症骨化三醇的使用指征是肾性骨营养不良症，对骨软化症疗效颇佳，在治疗中，要密切监测血磷和血钙。
（5）感染抗生素的选择和应用的原则，与一般感染相同。若抗生素是经由肾排泄的，可给予一次负荷剂量后，按GFR下降的情况调整其剂量。在疗效相近的情况下，应选用肾毒性最小的药物。金霉素，呋喃妥因等不宜应用。
（6）神经精神和肌肉系统症状充分地透析可改善神经精神和肌肉系统症状。成功的肾移植后，周围神经病变可显著改善。骨化三醇和加强补充营养可改善部分患者肌病的病状使用EPO可能对肌病有效。
（7）其他①糖尿病肾衰竭患者随着GFR不断下降，必须相应调整胰岛素用量；②皮肤瘙痒：外用乳化油剂，口服抗组胺药，控制磷的摄入及强化透析，甲状旁腺次全切除术有时对顽固性皮肤瘙痒症有效。
4．药物的使用根据药物代谢与排泄途径，内生肌酐清除率等因素，决定药物使用的剂量。
5．追踪随访定期随访以便对病情发展进行监测，应至少每三个月就诊一次。
6．透析疗法慢肾衰当血肌酐高于707μmol／L，且患者开始出现尿毒症症状时，应透析治疗。
（1）血液透析。先作动静脉内瘘。
（2）腹膜透析特别适用于儿童、心血管情况不稳定的老年人、DM患者或作动静脉内瘘有困难者。腹腔感染为最主要并发症。
7．肾移植可望重新恢复肾功能，但术后长期应用免疫抑制药物。

1、如果从对身体最好的角度来讲，当肌酐达到707时就应该行透析治疗了，因为此时体内毒素水平较高，会对身体各脏器有损害的。
2、一般情况下，要求血液透析每周3次是最好的，因此这样体内毒素水平较低，但常常由于经济原因，好多病人每周透析2次，甚至一次，这样的话透析效果不好，导致病人很难受的，如恶心、呕吐，头晕等。
3、如果你父亲身体还可以，无明显的不适，尿量也好的话，可以先予以肠道透析，就是口服活性炭物质，以吸附肠道内的毒素，但是一旦出现尿量减少，心慌等症状时，就必须要透析了。
4、此外透析时需要扎针，它需要特殊的血管，我们称之为内瘘，就是在胳膊上做一个小手术，为了以后透析扎针方便，这个手术很简单，对身体没有什么大的影响，1个小时就好了，但长好需要1-3个月，费用约1000元，所以建议你可以先去做内瘘手术，等需要透析时不需要住院，在门诊直接透析就行了。

1. 什么是动静脉内瘘
由于血液透析需要长期且规律地进行，所以一定要建立一个 能够重复穿刺，而且血流量足够大的血管途径以供血液引出之 用。

这样一条通路，就是血液透析患者主要的血管通道，是维持 患者存亡的生命线。 临床上一般是通过手术方法，人为制造一个动静脉之间的 “短路”，标准术语为动静脉内瘘。

当然早期也采用过外瘘，也就 是用一根硅胶管直接连通动静脉，但因为操作复杂、易感染、对血 管破坏大，如今基本不再采用。人体体表也有很多血管，一般采 血检查甚至献血的时候都是直接穿刺前臂的静脉，为什么做血液 透析就必须制造一个动静脉内瘘来引出血液呢？这是因为血液 透析为了保证效果、防止凝血，需要血液引出的速度较快且稳定， 同时由于透析的频繁进行，还要容易穿刺和修复。

浅表静脉不够 充盈，静脉血不能大量流出到透析机，透析效果不理想，而动脉位 置太深，穿刺难度较大，且血管修复慢，不利于多次穿刺。 动静脉瘘管手术也就是要利用外科手术来制造出这样的血 管通路以供长期血液透析之用。

将动脉与表浅静脉做血管吻合， 把流量大、流速快的动脉血直接引入表浅静脉，从而既保证充足 的血流量，又降低穿刺难度。 当然如果患者本身的静脉血管口径 过小，太深，或是有硬化狭窄现象而不适合直接做动静脉血管吻 合手术时，医师便会使用一种血液透析用的人工血管置入皮下作 为动脉及静脉之间的连接，几周之后人工血管便会和周边的组织 愈合，血液透析时就可以从这段人工血管做穿刺引血之用。

透析的血管通路通常是制作在不惯用的上肢：用右手的人， 放在左臂；用左手的人，放在右臂。透析的血管通路通常放在腕 部靠近手的地方。

如果静脉很细（女性、老年人或糖尿病患者）可 放在手臂近心端位置（高位）。如果血管通路不能放在上肢，则可 用动静脉导管，放在大腿。

由于血液透析用动静脉内瘘必须要2?6周才能成熟使用， 所以有肾衰竭的病人如果有可能要进行血液透析，则应尽早接受 动静脉内瘘手术，以免要接受透析时，瘘管还未成熟，则必须承受 深静脉插管的痛苦和危险。而一旦开始血液透析之后，动静脉内 瘘几乎就等于是肾友的生命一般，一定要好好照料，定期检视血 管状况。

只要透析用血管通路畅行无阻，在定期且有效地血液透 析的情形下，肾友们就可以过着愉快的生活。
2. 动静脉内瘘的为什么要做动静脉内瘘
1.动静脉内瘘是维持性血液透析患者常用的血管通路

2.具有安全、血流量充分（200~300ml/min） 、感染机会少

3.一般内瘘的使用可维持4~5年

4.不影响患者的日常生活

5.易于穿刺等优点
3. 如何构建动静脉内瘘
目前临床上动静脉内痿成形术的手术方法主要有2种。

（1）缝合法可根据手术部位，动静脉距离和口径大小比例 采用端侧吻合法、端端吻合法和侧侧吻合法方式。端端吻合一般 采用间断缝合。

侧侧吻合一般采用连续缝合，也可间断缝合，但 一般一面采用连续缝合，另一面采用间断缝合。 ① 以腕部内瘘为例：缝合4mm以上的血管用6?7个0缝 线，4mm以下的血管用8?9个0缝线，两端带针，便于从管腔进 针和加快缝合速度。

皮肤切口应尽可能与将要制作的内瘘血管 错开，以防日后切口瘢痕压迫引起血管狭窄。 ② 吻合口通畅试验：吻合结束时，在吻合口的静脉端可触到 搏动和震颤，并能听到血管杂音。

如果只有搏动，而无震颤和血 管杂音，应怀疑近心端血栓形成。需重新打开吻合口，向静脉近端方向插入3号Fogarty导管，除去血栓后，重新吻合。

不结扎烧 动脉的手术，应触摸到吻合口远端的桡动脉搏动。还需要注意的 是，游离较长的血管在做血管吻合时易发生不易察觉的血管扭 曲，影响血流通畅，应留心预防和排除。

③ 血管痉挛的处理：开放血管夹后，血流不充分，常由于血管 痉挛所致。可酌情镇痛、镇静，温热盐水湿敷，1%普鲁卡因或利 多卡因局部浸润观察。

缝合皮下、皮肤，张力不宜过大。包扎敷料时不加压力，以免 血管受压。

术后可酌情肌内注射山莨菪碱（654-2） 10mg，每日2次，连 用3d。 全身抗凝疗法弊多利少，考虑到尿毒症的出血倾向，现在 已很少应用。

但高凝状态患者，反复血栓形成，并排除机械性原 因，可使用抗凝血药和抗血小板聚集药。 视情况可酌用抗生素和延迟拆线。

（2）钛轮钉法 ① 钛轮钉规格：一般采用直径2。 0mm、2。

5mm、3。0mm 3种。

② 手术方法：按缝合法在选择的手术部位常规消毒、铺无菌 巾、麻醉、切开皮肤、分离并游离欲吻合的动静脉血管，确认在阻 断动脉后其远段仍有血供的情况下，分别离断动静脉并结扎远 端，近心端用血管夹阻断血流，选择合适口径的钦轮钉并固定在 规格对应的吻合夹上，分别将动静脉游离端从背侧经孔穿出，用 挂钩或尖头无齿镊将血管周边小心提起并外翻对称挂在4个轮 钉上，用带孔的按针套按钉尖，使轮钉从血管外膜向内膜侧刺穿 并固定牢固，静脉端灌注适量肝素生理盐水，然后将连带血管断 端的轮钉与吻合夹一起对合，再用抱合钳扣夹，使轮钉交错扣合 在一起，机械性地将动静脉端端外翻吻合起来。 接着，依次松开 静脉、动脉血管夹，观察并确认通血良好后，缝合皮肤，无菌敷料 包扎。

术后无须特殊处理，手术成功率高，瘘口血流量能保持相对稳定，远期不易并发高输出量性心力衰竭，静脉不会发生严重的 怒张状态，外观能令病人满意。 此外，这种方法操作简单，容易掌握，在各级单位都可开展。

但钦轮钉法只能做端端吻合，使其应用受到一定限制。
4. 动静脉内瘘患者应做好哪些自我护理
动静脉内瘘患者应做好的自我护理： （1）了解内瘘对生命的重要性，在主观上重视，积极配合医护人员。

（2）保持造瘘侧手臂的皮肤清洁，每次透析前用肥皂水将造瘘侧手臂彻底清洗干净。 （3）透析结束当日穿刺部位避免接触到水，并用无菌敷料覆盖4小时以上，以防止感染。

如桌穿刺处发生血肿，可压迫止血，并用冰袋冷敷，24小时以后可热敷，并涂擦喜疗妥乳音（磺 酸酯黏多糖）消肿内瘘处如有硬结，用喜疗妥涂擦 *** ，每日2次，每次15分钟。 （4）造瘘侧手臂不能受压，衣袖要宽松，不能佩戴过紧饰物。

夜间睡觉不要将造瘘侧手 臂垫于枕后，尽量避免侧卧于造瘦手臂侧。 造瘘侧手臂避免持重物。

（5）造瘘侧手臂不能测血压、输液、静脉注射、抽血等。 （6）学会自我判断动静脉内瘘是否通畅的方法，即用非手术侧手触摸手术侧的吻合口， 如扪及震颤则说明通畅，或用听诊器听诊，听到血管杂音则说明通畅。

如果震颤、杂音消失， 瘘管处有触痛或疼痛，应及时去医院就诊。 同时必须告诉患者动静脉内瘘检査必须每日进 行3?4次，这样才能早期发现问题。

（7）适当活动造瘘侧手臂，可手握橡皮健身球进行锻炼。 （8）避免造瘘侧手臂外伤，最好经常佩戴护腕，以免引起大出血。

护腕松紧应适度，不 能过紧压迫动静脉内瘘，以防导致内瘘闭塞。 有动脉瘤的患者，应采用弹力绷带加以保护， 避免继续扩张及意外破裂。
5. 什么是自身动静脉内瘘
长期行血液透析的患者，需建立永久性血液通路，它是维持性血液透析患者的生命线，血液通路的建立和维持直接影响着血液透析患者生活质量。它包括临近动静脉内瘘和血管移植内瘘等。主要并发症为血栓形成，假性动脉瘤。临床动静脉内瘘是指相临的动脉静脉之间通过外科手术吻合在一起建立的血液通道。所以我们在做自我护理时应注意以下几点；一，术后48-72小时抬高术侧肢体，减轻肿胀；二，术后一周即可在医生的指导下进行内瘘的锻炼；三，当内瘘穿刺后未成功出现皮下血肿时应局部压迫止血，用50%硫酸镁液湿敷并加以适当 *** 以帮助消肿，同时观察内瘘的震颤；自备听诊器随时听取瘘口杂音，用手触摸有无震颤；四，测血压，采血，输液应避开内瘘侧，皮肤过敏应告之护士；五，内瘘使用是应避免在同一穿刺重复穿刺，以减少假性动脉瘤的发生和延长内瘘的使用寿命；六，透析当天穿刺点不可做热敷，可于第二日做热敷，以帮助血管的修复，减少瘢痕的形成；七，首次内瘘使用患者在透析结束后压迫止血时，时间宜1-1.5小时，不可过长，压迫不宜过紧，以不出血为宜，以防内瘘堵塞；八，打开止血带后如有出血，可伸出食指和中指压迫穿刺点15-20分钟，同时更换新的创可贴，预防穿刺点感染；九，准备一护腕，用于非透析时保护内瘘，以防外伤引起的大出血，同时对假性动脉瘤起约束作用；（由于较高的血流量，内瘘的成功使用及长时定期穿刺，导致假性动脉瘤的发生，出现血管膨隆，管壁变薄）；十，注意皮肤的保养，每日擦用护肤油增加皮肤的光洁及舒适。

对于永久性血液通路的另一分类是血管移植内瘘，其特点和自我护理与自体瘘相似。但由于通过外科手术植入人工管对皮下组织损伤较重，在肢体恢复上较长，肿胀严重，易于感染，所以术后患者应抬高术侧上肢，有利于消肿。每日倾听血管杂音，用手测试术侧肢体温度，严防感染及血栓形成，穿刺后不宜用止血带压迫止血，而选用点状压迫法。以保证血管的通畅，1-2小时打开压迫点时如仍有出血，不必惊慌宜采用点状压迫，也可达到止血的效果。
6. 动静脉内瘘的自我照护措施有哪些
动静脉内瘘的自我照护措施主要有： （1） 注意内瘘搏动情况：晨起、三餐及睡前均要用手触摸内瘘，或用听诊器检查内瘘是否通畅（内瘘正常时可感到有明显的沙沙声、流水声或震动感）；若发现内瘘无声，应立即到医院就诊处理。

（2） 保持皮肤清洁，透析前务必用温水洗手，剪短指甲，勿抠挠内瘘侧针眼。 （3） 使用内瘘后如发现针眼局部发红、痛、痒、渗液，可用碘伏药水涂抹，每隔3?4h—次。

平时可使用喜疗妥（多磺酸黏多糖乳膏），能够抗炎，促进水肿和血肿吸收，抑制血栓形成和生长，促进局部血液循环， *** 受损组织再生的功能，可迅速缓解疼痛。 （4） 透析后若发现内瘘血管剧痛，伴有内瘘震颤减弱，提示可能有内瘘血栓形成。

应及时去医院就诊。 （5） 内瘘侧肢体不可进行血压测量、抽血等操作；不能提重物；不能压在身下；勿穿过紧的衣服和戴手表；并注意内瘘侧肢体的保暖。

（6） 保证血容量，防止脱水。