脑梗死-如何治疗

脑梗塞，也就是我们平时所说的脑卒中，目前基本上二级以上医院都有卒中中心，一般都在一楼，而且有非常醒目的标识，就是专门针对脑梗、脑出血这类疾病。脑梗塞最佳治疗方法当然就是溶栓了！

脑卒中，包括脑梗死和脑出血，已成为我国居民的首位死因，药物治疗是其中一项主要的防治措施。为进一步规范临床诊治，国内相关指南对卒中药物的具体应用提供了推荐意见，然而不同指南之间在证据的来源、推荐意见和方法学等方面略有差异，在一定程度上影响了临床医生的决策。

临床指南是缩小当前最佳证据与临床实践之间差距的决策工具，高质量的指南可直接为临床工作者提供决策依据，规范医疗行为，提高服务质量，改善患者结局，科学配置医疗资源。

01? 如何运用国内脑卒中指南指导临床治疗工作

随着对脑卒中发病机制研究的深入，药物治疗脑卒中的靶点趋于清晰，该领域的临床研究随之迅速进展，为临床指南提供了大量的证据。检索近5年国内脑卒中指南，对其中药物治疗部分的推荐内容和证据等级进行对比和总结，得出如下结论：

（1）国内指南对急性缺血性脑卒中给予静脉溶栓药物的时间窗虽各有推荐，但可以看出目前溶栓时间窗在逐渐扩大，然而结合推荐强度和证据等级，最有效的仍是在超早期内（<4.5小时）使用重组组织型纤溶酶原激活剂进行静脉溶栓，且越早溶栓，获益越大；另一方面，在国内最新的指南中可以看出溶栓的适应症在逐渐增多，然而最终是否获益难以在上述指南中寻求出肯定的结论，尚需更多的研究来验证。

（2）基于氯吡格雷用于急性非致残性脑血管事件高危人群的临床研究结果，双抗药物（阿司匹林+氯吡格雷）对于轻型脑卒中患者的疗效明确，成为国内最新指南一致推荐的治疗方案。

（3）心源性脑卒中的抗凝启动时机仍是目前临床医生关注的热点。

（4）由于缺乏更多高质量和更大范围的临床试验，故在一定程度上限制了神经保护剂在临床中的推广和使用。

（5）各指南对于缺血性脑卒中后的血压管理尚未达成完全一致的观点，但均基于个体化原则。

（6）虽已有研究结果为指南推荐脑卒中早期使用他汀类药物提供证据，但由于缺少脑卒中急性期使用他汀类药物的相关研究，故而影响了该条建议在指南中的推荐强度。

（7）临床实践的有效与否与指南推荐意见的强弱并不一致，仍需更多高质量和更大范围的临床试验以提供最强有力的证据。

（8）在指南的方法学质量方面，我国脑卒中指南需要提升的空间较大，应主要从参与人员、严谨性、应用性和独立性4个方面进行改进。

02? 常用的溶栓药物有哪些？

目前用于溶栓的药物主要有以下2种，第一代溶栓药：尿激酶；第二代溶栓药物：重组组织型纤溶酶原激活剂。

重组组织型纤溶酶原激活剂能有效溶解血栓且对凝血功能影响小，其出血风险小，但是价格昂贵。尿激酶具有疗效显著、无抗性、价格相对便宜等优点，因此被临床广泛使用。重组组织型纤溶酶原激活剂用于发病 3 小时以内效果最佳，最迟不超过4.5小时。尿激酶的应用，也是用药越早，效果越好，最好早期即发病6小时内应用。因血栓老化后无论是重组组织型纤溶酶原激活剂还是尿激酶都难于起作用，且易引起出血。

使用时应注意以下几点：

①严格选择适应证，年龄，排除脑出血，无出血素质、无肝肾功能障碍，治疗前后应检测血小板数目、出凝血时间、凝血酶原时间、纤维蛋白原、肝肾功能。若发生出血，立即停药，并使用降纤溶药物；

②时机问题：争取6个小时以内；

③剂量问题：根据个体经验，小量有效则不用大量；

④治疗有效者不要骤然停药，停药后还要使用其他作用较弱的抗凝药物，巩固疗效，避免复发。

03? 重组组织型纤溶酶原激活剂的治疗作用特点有哪些

重组组织型纤溶酶原激活剂，是目前广泛应用于脑梗死溶栓治疗的药物，具有安全性、有效性，但是溶栓后也容易发生血管再闭塞、出血等并发症。脑梗死的病理生理学机制有血栓形成、栓塞及血流动力学紊乱，溶栓治疗是脑梗死一个根本性的治疗方法。

有研究表明，发病6小时内是缺血治疗的时间窗，6小时内溶栓，既可缩小病灶，又可使神经功能恢复好，且较为安全，与其他药物相比，重组组织型纤溶酶原激活剂是第二代溶栓药物，对人体无抗原性，是一种主要由血管内皮细胞产生的丝氨酸蛋白酶，能选择性地与血栓表面的纤维蛋白结合，且溶栓作用局限于血栓形成部位，特异性更强，半衰期较短，溶栓效果较好。

通过上述讲解，对于缺血性脑卒中急性发作，即我们常说的脑梗急性发作时，时间就是生命。溶栓药的使用无论是第一代的尿激酶，还是第二代的重组组织型纤溶酶原激活剂，都有时间限制，并且越早越好。大家在生活中一定要注意，千万别耽误

脑梗的全称是急性动脉粥样硬化形成性脑梗死，治疗方法体现在时间观念，时间就是大脑，治疗方法如下:
1、静脉溶栓:是治疗脑梗死的基石，3个小时以内到达医院，如果符合溶栓指征，没有禁忌症尽快进行溶栓，可以采用静脉给入阿替普酶或者尿激酶。通过静脉给入以后，能够有效打通梗塞的血管，抢救还没有梗死的神经细胞。如果在3-4.5个小时，适应症的范围就缩窄了，溶栓效率可能差点，容易导致各种并发症，比如溶栓以后渗出性出血等，当然还是要进行溶栓;
2、桥接治疗:在静脉溶栓的基础上进行动脉溶栓或者支架取拴，或者球囊扩张等等一系列神经介入治疗。当然需要有条件的医院，全国大多数卒中中心都可以有绿色通道，有神经介入中心可以完成。所以静脉溶栓以外，还要积极的进行抗血小板治疗，比如阿司匹林，患者到了医院以后，溶栓24小时以后给予阿司匹林治疗、调脂治疗，和抗血小板同期进行，能够稳定斑块、防止卒中再发;
3、改善侧支循环:因为大脑有血管储备，有部分血管平时没有开通。在急性脑梗死要开通储备的侧支部分，有效帮助缺血部位供血，比如常用的丁苯酞，能够有效改善侧支循环，使大脑缺血部分得到供血;
4、并发症治疗:脑梗死常见的并发症比较多，最主要十大并发症。如急性胃黏膜出血，大面积梗死病人到达医院以后，医生可能要给予保护胃黏膜治疗;大面积脑急性重症脑梗死容易合并颅高压，可能神经内科医生要请神经外科医生会诊，如果符合去瓣减压治疗方法就积极治疗，有适应症可能转到神经外科来进行开颅去瓣减压手术;

脑梗如何治疗？4.5个小时以内的急性脑梗死可以采用静脉溶栓治疗，这是早期治疗脑梗的一个比较有效的方法。超过4.5个小时可以进行动脉取栓或者动脉溶栓治疗，时间越早越好，以前是6个小时之内，现在可以适当延长，最长不超过24个小时。脑梗死其他有效的治疗包括抗血小板药物，如阿司匹林和氯吡格雷，还有强化他汀治疗，主要是各种他汀可以抗动脉粥样硬化。如果患者合并高血压且病情已经趋于稳定，可以启动降压治疗。同时针对各种危险因素治疗，包括控制血糖、高同型半胱氨酸血症、高尿酸血症等等。急性期还可以给予营养脑细胞、抗自由基和中药治疗。如果患者出现颅内压增高，还要给予脱水、降颅压治疗。病情稳定后应该尽早启动康复治疗，在疾病早期还应该完善血管检查。