肺结核大量咯血

1.毛细血管壁通透性增强。由于结核病灶炎性反应和毒素对毛细血管壁的刺激，使毛细血管壁通透性增强，红细胞外渗至肺泡，出现痰中带血或血染痰。
(2)病变侵蚀血管：结核病变进展或发生干酪坏死溶解使血管侵蚀破坏时，可造成中等量或致死性大咯血。有时候并非是病变直接蚀破血管，而是血管在病变受损的基础上突然收到剧烈咳嗽，过度扩胸等外因而断裂。肺动脉的破裂出血是暗红色，出血量大。支气管动脉压力是肺动脉的6倍，出血凶猛，有时因其弹性好收缩力强，咯血会突然中止。
(3)肺结核并发支气管内膜结核时，管壁粘膜破坏，糜烂，溃破易出血，一般是痰中带血或少量咯血。
(4)部分病人在空洞形成过程中，空洞壁上的血管形成动脉瘤，如果病灶进一步侵蚀动脉瘤或者在剧烈咳嗽血管压力增高时，可致瘤体破裂而大咯血。
(5)结核病并发支气管扩张而咯血。
(6)结核病人并发凝血机制障碍引起咯血。
(7)女性结核病人并发替代月经(包括子宫内膜异位症)，其特点是每次月经来潮前咯血。
(8)钙化灶刺激或纤维瘢痕收缩引起咯血。
(9)治疗期间，随着结核菌的杀灭，机体愈合能力加强，病灶逐渐吸收，空洞逐渐闭合，由新生的肺组织所取代。由于新生的肺组织中含有非常丰富的毛细血管，这时如果结核病人运动过度或剧烈咳嗽，也可震破血管致咯血。
(10)药物性咯血。化疗时使用了某些药物如氨硫脲引起血小板减少，对氨柳酸钠抑制肝脏生成凝血酶原等，都可引起咯血，但多为血痰。
(11) 曲菌感染： 空洞型肺结核患者合并真菌感染后，空洞内形成曲菌球，刺激洞壁血管导致患者反复痰中带血或咯血。

【答案】D
【答案解析】肺结核大咯血主要原因，一是在肺结核进展时，发生干酪样坏死，组织崩溃，肺部血管受到侵蚀破坏。因支气管动脉来自体循环，血液压力较高，当其压力比肺动脉压高出6倍时，咯血量大而迅猛。二是空洞型肺结核空洞壁中的动脉壁失去正常组织的衬托，逐渐膨出形成动脉瘤，该动脉瘤的管壁弹力纤维被破坏，脆性增加，在剧烈咳嗽或过度扩胸等外因的影响下，可导致血管内的压力突然改变或空洞壁的坏死血管断裂，造成致命性的大出血。

建议：针对肺结核咯血的处理，应视具体而定。痰中带血，最少者无需特殊处理，加强观察护理并积极治疗肺结核即可；虽为痰中带血，但次数频繁，累积量大者，则应给止血敏，仙鹤草素等止血剂。咯出为鲜血，特别是大咯血时，应首先对病人年龄、体质、血压、肺功能等情况全面了解，综合分析，对咯血的危险程度有一个比较准确的估计，以便采取更为积极的抢救措施。无论咯血量多少，一定要保持好体位，以侧卧位为宜，避免仰卧位，半坐或坐位等，以便出血能迅速、顺利地排出体外，预防或解除气道阻塞，防止窒息发生。同时，病人要保持头脑冷静，不必过分恐惧，避免因恐惧心理而憋气，致使血液不能咯出。当出血量大，止血药物难以奏效时，应及时予以输血，以防大出血休克，若一旦发生窒息，应即刻行气管插管或气管切开手术，不能犹豫而延误抢救时机。当咯血停止后，病人仍要注意卧床休息直至痰中无血，病情完全稳定后，才做适当活动。由于肺结核咯血多为老年体弱病人，卧床时间长，活动不足，较容易发生便秘，而便秘者大便时往往会用力过度，很可能引起再次咯血，因此，无论是咯血期间还是止血后，都要十分重视保持大便通畅，饮清淡并应有较多纤维素摄入。绿叶疏菜及苹果、梨、香蕉有防便秘作用，可多食些。如果仍不能按时排便应给予润肠丸等润便药物或缓泻剂，以使大便通畅。情绪激动亦是引起再次咯血的诱因，故而病人要保持心态稳定，既来之则安之，不能过分焦虑、烦躁，特别在遇到不顺心事时要冷静，千万不可过分激动、发怒及生气。

正确答案:C
解析：肺结核是咯血的常见病因，其发生率占20%～90%
。当肺结核空洞腔内动脉瘤破裂时，则可引起大咯血，甚至因大咯血而窒息死亡
。故选C
。解题关键：咯血窒息是致死的主要原因，需严加防范和紧急抢救
。