高血压治疗

1.非药物治疗

非药物治疗适用于各级高血压患者。Ⅰ级高血压如果无糖尿病、靶器官损害可以非药物治疗为主。非药物方法通过干预高血压发病机制中的不同环节使血压有一定程度的降低，并对减少心脑血管并发症有利。

2.降压药物治疗

近年来，抗高血压药物发展迅速，根据不同患者的特点可单用或联合应用各类降压药。目前常用降压药物可归纳为以下六大类。

(1)利尿剂：利尿剂使细胞外液容量减低、心排血量降低，并通过利钠作用使血压下降。降压作用缓和，服药2～3周后作用达高峰，适用于轻、中度高血压，尤其适宜于老年人收缩期高血压及心力衰竭伴高血压的治疗。可单独用，并更适宜与其他类降压药合用。有噻嗪类(双氢克尿噻)、袢利尿剂(速尿)和保钾利尿剂(安体舒通)三类。噻嗪类应用最普遍，但长期应用可引起血钾降低及血糖、血尿酸、血胆固醇增高，糖尿病及高脂血症患者宜慎用，痛风患者禁用；保钾利尿剂可引起高血钾，不宜与血管紧张素转换酶抑制剂合用，肾功能不全者禁用；袢利尿剂利尿迅速，肾功能不全时应用较多，但过度作用可致低血钾、低血压。另有制剂引达帕胺，同时具有利尿及血管扩张作用，能有效降压而较少引起低血钾。

(2)β受体阻滞剂：有倍他乐克、心得安、氨酚心安等。β受体阻滞剂的降压机制尚未完全明了。血管β受体阻滞虽可使α受体作用相对增强，周围血管阻力增加，不利于降压，但β受体阻滞后可使心排血量降低、抑制肾素释放并通过交感神经突触前膜阻滞使神经递质释放减少，从而使血压降低。

β受体阻滞剂降压作用缓慢，l～2周内起作用，适用于轻、中度高血压，尤其是心率较快的中青年患者或合并有心绞痛、心肌梗塞后的高血压患者。

β受体阻滞剂对心肌收缩力、房室传导及窦性心律均有抑制，可引起血脂升高、低血糖、末梢循环障碍、乏力及加重气管痉挛。因此对下列疾病不宜用，如充血性心力衰竭、支气管哮喘、糖尿病、病态窦房结综合征、房室传导阻滞、外周动脉疾病。冠心病患者长期用药后不宜突然停用，不然会诱发心绞痛；由于抑制心肌收缩力，也不宜与维拉帕米(异搏定)等合用。

(3)钙通道阻滞剂：由一大组不同类型化学结构的药物所组成，如心痛定、拜心通、络活喜、波依定、尼群地平、维拉帕米、地尔硫卓等，其共同特点是阻滞钙离子通道，抑制血管平滑肌及心肌钙离子内流，从而使血管平滑肌松弛、心肌收缩力降低，使血压下降。钙通道阻滞剂降压迅速，作用稳定为其特点，可用于中、重度高血压的治疗。尤适用于老年人收缩期高血压。

维拉帕米与地尔硫卓除抑制血管平滑肌外，并抑制心肌收缩及自律性和传导性，因此不宜在心力衰竭、窦房结功能低下或心脏传导阻滞患者中应用。二氢吡啶(如心痛定)类近年来发展迅速，其作用以阻滞血管平滑肌钙通道为主，因此对心肌收缩性、自律性及传导性的抑制少，但由于血管扩张，引起反射性交感神经兴奋，可引起心率增快、充血、潮红、头痛、下肢水肿等。上述副作用主要见于短作用制剂，其交感激活作用对冠心病事件的预防不利，因此不宜作为长期治疗药物应用。近年来二氢吡啶类缓释、控释或长效制剂不断问世，使上述副作用显著减少，可用于长期治疗。

(4)血管紧张素转换酶抑制剂：是近年来进展最为迅速的一类药物，常用的有开博通、洛汀新等。降压作用是通过抑制血管紧张素转换酶使血管紧张素Ⅱ生成减少，同时抑制激肽酶使缓激肽降解减少，两者均有利于血管扩张，使血压降低。血管紧张素转换酶抑制剂对各种程度高血压均有一定降压作用，对伴有心力衰竭、左室肥大、心肌梗塞后、糖耐量减低或糖尿病肾病蛋白尿等合并症的患者尤为适宜。高血钾、妊娠、肾动脉狭窄患者禁用。最常见的不良反应是干咳，可发生于10％～20％患者中，停用后即可消失。引起干咳原因可能与体内缓激肤增多有关。

(5)血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂：有科素亚、颉沙坦、伊泰青等，通过对血管紧张素Ⅱ受体的阻滞，可较血管紧张素转换酶抑制剂更充分有效地阻断血管紧张素对血管收缩、水钠潴留及细胞增生等不利作用。适应证与血管紧张素转换酶(ACE)抑制剂相同，但不引起咳嗽反应为其特点。血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂降压作用平稳，可与大多数降压药物合用(包括血管紧张素转换酶抑制剂)。

(6)α受体阻滞剂：分为选择性及非选择性两类。非选择性类如酚妥拉明，除用于嗜铬细胞瘤外，一般不用于治疗高血压。选择性α1受体阻滞剂通过对突触后α1受体阻滞，对抗去甲肾上腺素的动静脉收缩作用，使血管扩张、血压下降。本类药物降压作用明确，对血糖、血脂代谢无副作用为其优点，但可能出现体位性低血压及耐药性，使应用受到限制。

(7)其他：包括中枢交感神经抑制剂如可乐定、甲基多巴；周围交感神经抑制剂如胍乙啶、利血平；直接血管扩张剂如肼屈嗪(肼苯达嗪)、米诺地尔(长压定)等。上述药物曾多年用于临床并有一定的降压疗效，但因其副作用较多且缺乏心脏、代谢保护，因此不适宜于长期服用。

我国不少中草药复方制剂其降压作用温和，价格低廉受到患者的欢迎，作为基本医疗之需要仍在一定范围内广泛使用，但有关药理、代谢及靶器官保护等作用尚缺乏深入研究，且有一定的副作用，因此未推荐为一线用药。

3.降压目标与用药

（1）降压目标：由于血压水平与心、脑、肾并发症发生率及心血管危险之间呈线性关系，因此，有效的治疗必须使血压降至正常范围，即降到140／90毫米汞柱以下，老年人也以此为标准。高血压合并糖尿病或肾脏病变的患者，治疗应使血压降至130／85毫米汞柱以下。对于中青年患者(＜60岁)，则应将血压降至“正常”(收缩压＜l30毫米汞柱和舒张压＜85毫米汞柱)或“理想”(收缩压＜120毫米汞柱和舒张压＜80毫米汞柱)水平。

原发性高血压诊断一旦确立，通常需要终身治疗(包括非药物治疗)。经过降压药物治疗后，血压得到满意控制，可以逐渐减少降压药的剂量，但一般仍需长期用药，中止治疗后高血压仍将复发。

此外，长期服药治疗者突然停药可发生停药综合征，即出现血压迅速升高，交感神经活性增高的表现如心悸、烦躁、多汗、心动过速等；合并冠心病者，可出现心肌缺血发作及严重心律失常。

（2）药物选择与应用：一般而言，凡能有效控制血压并适宜长期治疗的药物就是合理的选择，包括不引起明显副作用，不影响生活质量等。在具体用药时应注意：

①合并有心力衰竭者，宜选择血管紧张素转换酶抑制剂、利尿剂。

②老年人收缩期高血压者，宜选择利尿剂、长效二氢吡啶类钙通过阻滞剂。

③合并糖尿病、蛋白尿或轻、中度肾功能不全者(非肾血管性)，可选用血管紧张素转换酶抑制剂。

④心肌梗塞后的患者，可选择无内在拟交感作用的β受体阻滞剂或血管紧张素转换酶抑制剂(尤其伴收缩功能不全者)。对稳定型心绞痛患者，也可选用钙通道阻滞剂。

⑤对伴有脂质代谢异常的患者可选用α1受体阻滞剂，不宜用β受体阻滞剂及利尿剂。

⑥伴妊娠者，不宜用血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受Ⅱ体阻滞剂，可选用甲基多巴。

⑦对合并支气管哮喘、抑郁症、糖尿病患者不宜用β受体阻滞剂；痛风患者不宜用利尿剂；合并心脏起搏传导障碍者不直用β受体阻滞剂及非二氢吡啶类钙通道阻滞剂。

⑧对于轻、中高血压患者直从小剂量或一般剂量开始，2～3周后如血压未能满意控制或有副反应时可增加剂量或换用其他类药，必要时可用两种或两种以上药物联合治疗。较好的联合用药方法有：利尿剂与β受体阻滞剂，利尿剂与ACE抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂，钙通道阻滞剂(二氢吡啶类)与β受体阻滞剂，钙通道阻滞剂与ACE抑制剂，α与β受体阻滞剂。联合用药可减少每种用药剂量，减少副作用而降压作用增强。

⑨要求在白昼及夜间稳定降压，可用动态血压方法监测。

⑩尽可能用每日1片的长效制剂，便于长期治疗且可减少血压波动。

4.高血压急症的治疗

高血压急症时必需迅速使血压下降，迅速降压的目的是尽快使血压降至足以阻止脑、肾、心等靶器官的进行性损害，但又不导致重要器官灌注不足的水平；以静脉给药最为适宜，以便随时改变药物所要使用的剂量。常用静脉给药有硝普钠、硝酸甘油、尼卡地平、乌拉地尔等；但是在非医疗场所发生高血压急症时该怎么办呢？一方面，应首先服1片镇静药如安定、舒乐安定或硝基安定以保持镇静，然后舌下含服心痛定、尼群地平、硝酸甘油或开博通等，并将患者搬至通风安静处，卧床休息，有条件者给予吸氧。另一方面，紧急送往医院进行救治。

由于医学上把高血压的发病机制解释成调节高血压的神经——体液机制的紊乱，所以在设计治疗高血压药物的时候，都是想方设法干扰体内调节血压的神经——体液因素，期望通过药物的干预把血压控制在正常范围内。

目前临床上常用的调理高血压的药物有以下5大类。

1、利尿药的作用原理

人体的尿液，是血液流经肾脏时，肾小球把血液中的某些成分过滤出来的（主要是水分），换句话说，尿液的成分，就是血液中的成分。利尿药主要作用在肾小管，阻滞了肾小管对原尿的重吸收，增加了终尿的量。由于尿液来源于血液，终尿的量多，说明血液中的液体排出体外的量大，血容量就会相对下降。由于血压形成的因素之一是血容量，而且血容量和血压又呈正相关，所以理论上讲，血容量越低，血压就会越低，这就是大失血（血容量极度下降）会引起低血压、休克死亡的原因。但是，原发性高血压，是由于高血压患者的血容量比健康人高吗？我们的血液在血管里面是封闭循环的，血容量几乎终身都不会发生变化，如果有变化，血容量也是随着年龄增长而减少，也就是说年轻人的血容量相对于老年人大。鉴于血容量与血压成正比，所以，如果高血压和血容量有关系的话，也是年轻人发病率更高，但事实却刚好相反！可见高血压的发生和血容量没有任何关系。

另一方面，当用利尿药治疗高血压时，由于药物通过增加尿液量（尿液来源于血液）而减少血液量，其增加的尿液量是药物通过阻滞肾小管对原尿水分的重吸收来实现的。也就是说服用利尿药药物后，血液的粘稠度就会增加（因为水分流失变多），当粘稠的血液在血管里流动的时候，阻力会更大，就需要更大的血压，才能推动粘稠的血液流动。所以利尿药药物是不可能治疗高血压的，这也是为什么，见不到通过服用利尿药药物而被医生治好的高血压患者。

2、钙拮抗药的作用原理

这类药物可以选择性抑制Ca??经细胞膜上的钙通道进入细胞内，通过以下两种机制降血压。

（1）减少心肌收缩力，因为心肌收缩力越强血压越高。

（2）具有扩张血管，松弛血管平滑肌，减少末梢血管阻力作用。当血管松弛的时候，血管的管径相对收缩的时候变大，血液在里面流动的阻力就没有那么大，就不需要更大的压力推动血液流动，血压就会降低。

但是，血压升高。并不是因为心脏收缩力太强。如果高血压的形成和心脏收缩力强有关，那么年轻人高血压的患病率就会比老年人高很多。很显然，年轻人心脏收缩力要比老年人大得多。但事实上，老年人高血压患病率比年轻人高很多。可见，高血压形成和心脏收缩力没有任何关系，用降低心脏收缩力量的药物治疗高血压，显然没有治到点子上，当然高血压也不可能被治愈。

（3）血管紧张素转化酶抑制药的作用原理

血管紧张素转化酶抑制药是通过抑制血管紧张素II（Angll）的生成，从而使动静脉舒张，外周阻力下降，使动脉平均压，舒张压及收缩压降低和钙拮抗药松弛血管的原理相似。

4、β受体阻滞药的作用原理

当心脏的β受体阻滞后，心率降低和心肌收缩力减弱，心排血量减少，从而降低血压。

5、血管紧张素II受体阻滞药的作用原理

通过不同的机制，阻滞血管收缩。因为血管收缩，管腔就变窄，血液在窄的管道里面流动，阻力增大，就需要更大的压力推动，血压就会升高。该类药，不让血管接受使其收缩变窄的信号，管腔相对变宽，血液在其中流动阻力减少，血压就会下降。

分析完这5类药，我们会发现，不管我们吃哪类药，都不能治愈我们高血压的问题，只是说暂时控制而已，而且患者需要终身服药。

高血压治疗主要目标是让血压达标，减少高血压患者心脑血管病发生率和死亡率。该病治疗措施为综合性，具体有以下几个方面：

1、调整生活方式：控制每天总热卡摄入量、控制体重；减少钠盐摄入，补充钙和钾盐，多摄入新鲜蔬菜和水果；增加运动，以散步、慢跑、打太极等中等活动量的有氧运动为主；减少精神的压力，保持心理平衡，戒烟、限制饮酒，避免熬夜；

2、药物治疗：高血压需要根据不同病因采用不同药物，具体应该遵守小剂量开始、优先选择长效制剂、联合使用、用药个体化四项原则。药物可分为利尿剂，为高血压常用药物，代表药物主要有呋塞米，也就是速尿，螺内酯、氢氯噻嗪等等；β受体阻滞剂，比较常见的代表药物是倍他乐克、比索洛尔等；钙离子通道拮抗剂，代表药物是地平类，比如氨氯地平、硝苯地平，具有扩张血管、降血压作用；血管紧张素转换酶抑制剂，代表药物有依那普利、卡托普利、贝那普利等等；血管紧张素Ⅱ受体阻抗剂，代表药物有缬沙坦、氯沙坦、厄贝沙坦等。　高血压属于临床常见病、多发病，可导致心脏、血管、脑和肾脏等器官功能性或器质性改变。因此，积极治疗高血压的目的在于最大限度减少心、脑血管发病率与死亡率，避免其他靶器官并发症的发生。

　　一、高血压的治疗原则

　　高血压的治疗需遵循个体化、综合性以及规范分级治疗原则，具体包括：

　　1、综合性治疗：即饮食、运动、药物治疗等多方面结合；

　　2、个体化治疗：根据患者自身情况及有无其他合并症，制定个性化治疗方案；

　　3、规范分级治疗：根据高血压分级程度选择治疗方案。

　　二、高血压治疗的降压标准

　　临床上评估高血压患者的治疗效果，主要根据血压变化进行判断。降压的目标是在患者能耐受的情况下，逐步使血压达标。一般高血压以及65岁以上患者，应将血压降至140/90mmHg以下；80岁以上的老年人，应将血压降至150/90mmHg；伴有肾脏疾病、糖尿病或病情稳定的冠心病的高血压患者治疗更宜个体化，一般可以将血压降至130/80mmHg以下。总体而言，高血压患者的降压标准因人群和病情而异，且降压时遵循缓慢、平稳降压原则，不可急于求成。

　　三、高血压怎么治疗

　　为达到上述治疗目标和降压目标，患者应积极配合治疗。具体治疗方法如下：

　　1、生活方式干预：如少盐、少酱油、味精；控制主食；控制高热量及含糖饮料；少食含盐量高的腌制品；适量运动；戒烟限酒；保持心理平衡；

　　2、药物治疗：如生活方式干预效果不佳，可在医生指导下选择利尿剂、β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂等降压药物治疗，且最好选择每日一次即可稳定血压的药物；

　　3、对因治疗：对于继发性高血压，主要是针对原发病的治疗。但对原发病不能手术根治或术后血压仍高者，除采用其他针对病因的治疗外，还应选用适当的降压药物进行降压治疗。

　　四、日常测血压需要注意什么

　　除了积极配合治疗外，患者还应该掌握血压的日常监测方法，以及时关注自己的血压变化。如每天在同一时刻测量，建议早、中、晚，每日测量3次；早上起床心情平稳时、大小便数分钟后即可测量；测量时需保持室温在20℃左右，周围无噪音，室内安静、舒适，且测量前至少休息5分钟，保持心情放松；测量时需保持坐立位，保证身正背挺直，且袖带要和心脏保持同一条水平线，以免导致测量存在误差，对病情评估带来不利影响。

高血压的各种合并症是引起死亡的重要原因之一，目前虽无根治高血压的药物，但长期降压治疗可推迟动脉硬化，减少并发症和降低病死率。

1.非药物治疗：

主要包括减轻体重、限制钠盐摄入，适当运动等措施。

2.西医药治疗

〈1〉血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)：开搏通(卡托普利)，每次12.5～50mg，每日宜从小剂量开始，逐步加大。用量过大易引起副作用，包括皮疹、蛋白尿、白细胞减少、偶可影响肾功能。

〈2〉钙拮抗剂：心痛定，每次10mg，每日3次。主要是通过阻滞Ca?内流及细胞内的移动而影响心肌及血管平滑肌的收缩，使外周阻力血管扩张而使血压下降。有尼群地平、尼卡的平、尼莫的平等。长效钙拮抗剂有络活喜。主要副作用有面红、头痛、心悸、下肢浮肿等。

〈3〉β?受体阻滞剂：心得安，每次10～30mg，每日3次。

〈4〉利尿剂：双氢克尿塞，每次12.5～25mg，每日2～3次。

〈5〉周围交感神经抑制剂：利血平：每次0.1～0.25mg，每日2～3次。

3.中医药治疗

〈1〉肝阳上亢：头痛头晕，烦躁易怒，面红目赤，尿黄口苦，舌红苔黄，脉弦数有力。

治法：平肝潜阳。

方药：杜仲、天麻、山栀、茯苓、黄芩、寄生、益母草各10克，钩藤、牛膝各12克，生石决明、鸡血藤各30克。

〈2〉痰浊中阻：头晕头重，胸闷心悸，恶心纳差，苔腻脉滑。

治法：祛痰化湿。

方药：半夏、天麻、陈皮、枳壳、茯苓、白术各10克，竹茹6克，钩藤、薏米各15克。

〈3〉肝肾阴虚：耳鸣头晕，腰酸腿软，心悸气急，舌红少苔，脉细数无力。

治法：滋补肝肾

方药：熟地20克，山萸肉、丹皮、泽泻、山药各10克，枸杞子、龟板各15克，炙甘草6克。