江苏痉挛型脑瘫的治疗

　在脑瘫患儿中，痉挛型脑瘫所占的比例最多，最为常见，伸张反射亢进是本型的特征。一般低出生体重儿和窒息者易患本型脑瘫，占脑瘫的50%以上，主要表现为肌张力增高，肢体异常痉挛性，可随着成长而发生关节挛缩变形，显著特点为上肢内旋后伸，拇指内收、握拳，下肢内收内旋，屈膝屈髋，尖足等。

痉挛型脑瘫患儿的康复训练
　　(1)抑制上肢的内收内旋、拇指内收、握拳、屈肘、肩关节后撤，保持良好的体位和姿势，采用Bobath手技。其训练方法如下：
　　①拇指关键点控制训练。
　　②被动手指屈伸训练。
　　③上肢带关键点控制，双上肢外展外旋、上举。
　　④抱球姿势。
　　⑤Bobath球或滚筒上训练，仰卧其上促进全身伸展姿势。仰卧一侧并抱腿抑制头背曲，俯卧其上促进抬头和手支撑。
　　⑥拧毛巾式训练纠正内旋后伸。
　　⑦中线活动的促通。
　　(2)抑制下肢的内收交叉、屈膝屈髋、尖足、足内外翻，
　　其训练方法如下：
　　①双下肢交互运动训练，对降低肌张力，抬腿跨步都有帮助，
　　②双下肢外展、外旋训练，纠正内收交叉，
　　③双侧内收肌的放松和按摩，
　　④骑跨于滚筒、花生球上或借助于髋关节外展训练椅，
　　⑤利用手法和内外翻矫正板纠正足内外翻，
　　⑥胭绳肌牵张训练(见膝关节活动训练章节)。
　　⑦髂腰肌牵张训练，
　　⑧跟腱的牵拉训练及足背屈的维持训练，以纠正尖足，
　　⑨髋关节伸展训练以纠正屈髋，
　　⑩搭桥式练习，促进骨盆伸展和加强腰背肌肌力。
　　(3)关节活动度的改善训练和稳定性、协调性训练：
　　①各大关节的被动关节活动训练。
　　②对于严重的有踝阵挛或肌紧张的，可配合痉挛肌治疗仪治疗。
　　③手口眼和手足口协调性训练。
　　④双上肢支撑训练(既可促进手支撑和手指的伸展、抬头，也可促进髋关节伸展)：训练床上被动支撑;楔型垫上训练;滚筒上训练。
　　⑤立位促通板训练以促进站立并加强下肢稳定性。
　　⑥年龄3周岁以上的可利用骑自行车、跑步机加强下肢训练。利用股四头肌训练仪既可增强下肢肌力，又可促进下肢分离运动的完善。
　　⑦利用娱乐体操，提高上肢侧举、上抬、外展的关节活动。
　　⑧手指训练可用捏取小食品、玩积木、叠纸、持笔描图、木钉盘训练等。
　　(4)增强体轴性旋转能力和体干的活动能力训练：
　　①体轴回旋模式(卧位、坐位、立位)。
　　②仰躺于滚筒上，利用滚筒的旋转性，使患儿双下肢、髋关节、躯干以及颈背部出现伸展姿势，也可以缓慢转动滚筒，使患儿重心左侧或右侧转移，反复操作，让患儿感觉重心的变化。
　　③翻身训练：反射式翻身;手部控制式翻身;腿部控制式翻身;头部控制式翻身。
　　(5)坐位及坐位平衡训练：坐位平衡取决于头部的位置，躯干肌负重能力，头躯干和肢体之间的协调能力。
　　①先进行坐位的保持训练。
　　②能独坐后进行前方、左右、后方平衡，重心转移、复原的感觉训练，可借助Bobath球、平衡板进行训练以增强训练难度。
　　(6)爬行训练：
　　①四爬位的保持。
　　②四点、三点、两点支撑负重平衡训练。
　　③训练爬行。
　　(7)跪位训练：
　　①扶物双膝跪训练。
　　②不扶物双膝跪。
　　③单腿跪训练
　　(8)立位及立位平衡训练：坐位到立位;跪位到立位;单腿站立;下蹲起立训练;立位平衡训练。
　　(9)步行训练：步行需要有一定的平衡能力、重心转移能力以及主动屈髋屈膝及足背屈功能。独站完成后，可利用助行器、步行阶梯、平行杠练习行走，若有双下肢交叉可利用外展步行板进行训练。

【注意事项】
　　痉挛型脑瘫患儿均有程度不同的运动障碍，通过各种运动训练手法能有效改善关节活动度，防止关节挛缩变形，降低肌张力，提高平衡和协调能力，从而消除或改善运动障碍，提高生活质量，减少残疾，减轻家庭及社会负担。训练需循序渐进，由易到难，由简到繁，由被动到主动，由静力控制到动力控制，由借助控制到自我控制。同时做好家长的心理护理，使家长有信心、恒心，持之以恒坚持治疗，才能达到预期目标。

任何脑瘫都会伴随非进行性脑损伤或发育障碍的特点，其临床表现多以运动发育落后、姿势及运动模式异常、原始反射延迟消失、立直(矫正)反射及平衡反应延迟出现、肌张力异常为主。其中最常见的就是痉挛型脑瘫，约占全部脑瘫患儿的60%~70%，低出生体重儿和窒息儿易患本型脑瘫。
痉挛型脑瘫主要损伤部位是锥体系，但病变部位不同，临床表现也各不相同，主要表现在以下几方面：
1、肌张力增高，被动屈伸肢体时有"折刀"样肌张力增高的表现。关节活动范围变小，运动障碍，姿势异常。患者动作幅度小、方向固定、运动速率慢。
2、由于屈肌张力增高，多表现为各大关节的屈曲、内旋内收模式。
3、患者上肢表现为腕关节掌屈，手握拳，拇指内收，手指关节屈曲，前臂旋前，肘关节屈曲，肩关节内收。过多使用上肢，易出现联合反应，使上肢发育受到影响。
4、患者下肢表现为尖足，足内、外翻，膝关节屈曲或过伸，髋关节屈曲、内收、内旋，大腿内收，行走时足尖着地，呈剪刀步态。下肢分离运动受限，足底接触地面时下肢支持体重困难。
5、多见躯干及上肢伸肌、下肢部分屈肌以及部分伸肌肌力降低。
6、痉挛型双瘫在脑瘫患儿中最为常见，主要表现为全身受累，下肢重于上肢，多表现为上肢屈曲模式和下肢伸展模式。
7、痉挛型四肢瘫一般临床表现重于痉挛型双瘫，可表现为全身肌张力过高，上下肢损害程度相似，或上肢重于下肢。由于大多一侧重于另一侧，因此具有明显的姿势运动不对称。
8、痉挛型偏瘫患儿临床症状较轻，具有明显的非对称性姿势运动，一般6个月后显现症状，1岁后左右差别明显。正常小儿很少在12个月前出现利手，痉挛型偏瘫的患儿却可在12个月前出现利手。此型可见明确的影像学改变。
9、患儿视觉发育速度缓慢、视觉体验效应不足、视觉功能发育不足，影响粗大和精细运动发育速度和质量。另外还可有不同程度的智力落后、胆小、畏缩、内向性格等。
10、临床检查可见锥体束征，腱反射亢进，骨膜反射增强，踝阵挛阳性。2岁后病理反射仍呈阳性。
痉挛型脑瘫的治疗方法：
痉挛性脑瘫从治疗机理上来讲包括三个步骤：解除痉挛、矫正畸形及康复训练，目前为止，FSPR手术(即功能性选择性脊神经后跟部分离断术)是首选方法。该术式是通过多导联电生理技术进行术中监测，决定脊髓神经后根的切除比例，使切除感觉神经的范围和比例更科学更客观。全面调整患者的肌肉张力，使痉挛肌肉的肌张力尽量接近正常状态。
脑瘫患者的肌肉痉挛并非局限于单个肌肉，往往表现为多个肌肉或肌群痉挛，而该手术就可以达到全面调整肌张力的作用，且可以长期、稳定、彻底地解决患者肌肉痉挛的痛苦，为其运动功能最大限度的恢复提供了前提条件。
FSPR只是选择性阻断部分神经后根纤维，而不会影响支配肌肉运动的神经前根及运动功能。具体的手术部位，可以根据患者具体病情而定：在腰椎部进行手术可解决下肢痉挛，在颈椎部进行手术可解决上肢痉挛。腰部和腰骶的手术疗效基本一致，目前主要选择在腰骶的骨尾，降低了手术风险，减少了并发症。
需要重视的一点是：术后的康复训练是疗效的保证，手术解除了肢体痉挛，目的是为日后的康复训练打下基础。脑瘫治疗是多阶段的长期工作，需要不同的专业人员协同配合，发挥团队精神，包括家长的积极参与社会的支持才能更快达到有效地控制疾病症状、改善功能治疗脑瘫的目的。

痉挛型脑瘫是临床上发病率最高的一种，踮脚尖、剪刀步、足内外翻是这类患儿最典型的外面表现，而原因就在于过高的肌张力及肌力异常。所以，痉挛型脑瘫患儿在康复治疗过程中很关键的一步就是降低肌张力、提高肌力，而要达到这个效果，就必须借助于康复训练及外科手术综合进行。
1、提高肌力重在康复训练
在对脑瘫患儿进行肌力提高的康复训练中，患儿本身的主动运动相对由康复师或家长起主导作用的被动运动来说，更为重要。康复师可以根据患儿的具体情况给予负重，以达到理想效果，具体训练方法如下：
1、患儿取侧卧位，使髋充分伸展，治疗师辅助上面的一侧下肢主动抬起，不能屈膝，必要时可以负重，如人为的阻力或沙袋负重。
2、患儿取仰卧位，膝屈曲双足底着床，治疗师固定此姿势，嘱患儿主动抬起臀部做搭桥样动作。
3、单双膝跪立位训练，患儿取跪立位，治疗师固定其骨盆处，防止屈髋，达到一定能力后就可进行单膝立位训练，一侧下肢跪于垫面，另一侧下肢屈髋屈膝足底着垫固定，两侧下肢交替
训练，以训练骨盆周围肌力及双下肢的交替运动。
4、患儿取手膝位姿势，治疗师辅助患儿骨盆处使骨盆向患儿前方充分伸展后再复位，如此反复多次，以训练患儿的伸髋能力。
2、降低肌张力重在外科手术
踮脚尖、交叉步等是痉挛型脑瘫患儿的典型表现，而其根本原因就在于患儿肌张力过高，导致肢体肌肉发生痉挛，而且这种肌肉痉挛往往不是局限于单个肌肉，而是表现为多个肌肉或肌群痉挛，所以靠单纯的康复训练达不到降低肌张力的作用。
FSPRS术（功能性选择性脊神经后根部分离断术）则可以在先进的多导联电生理技术的监测下，科学决定脊髓神经后根的切除比例，使切除感觉神经的范围和比例更客观更准确，通过这种术中切断脊神经后根，可明显地降低患者的肌张力，其痉挛状态在术后能得到解除彻底，不会影响肢体的运动功能，对感觉功能影响很小，还可以起到预防肢体畸形的发生与发展，有明显的总体功能改善和矫正动力性畸形。
当然，除了手术治疗之外，康复训练同样不可或缺，术后仍需坚持长期正规的训练，以防术中达到的效果不能稳固长期地保持下去。