超长难治性癫痫

【答案】：C
卡马西平、拉莫三嗪和苯妥英钠为γ-氨基丁酸能样作用的药物，丙戊酸钠、托吡酯、加巴喷丁为钠通道阻滞；两种药物合用可能有更好的临床效果，但应避免同种作用机制药物合用。丙戊酸钠能延长拉莫三嗪的半衰期，使血浆浓度升高，需调整起始剂量。

目前难治性癫痫的主要治疗方法有多种抗癫痫药物联合治疗，物理疗法和手术治疗。
1.抗癫痫药物治疗
尽管目前有多种针对癫痫的治疗方法，但抗癫痫药物仍是治疗癫痫最主要的方法，对难治性癫痫也不例外。近年来随着新型AEDS的不断问世为难治性癫痫的治疗提供了更多的选择。应用药物就要考虑药物的选择问题。针对抗癫痫药物的选择问题，临床应用须考虑的因素有：①癫痫发作和癫痫综合征的类型；②加剧发作或诱发新类型发作的可能性；③性别；④年龄；⑤合并症和合并用药；⑥滴定率；⑦不良反应；⑧药物相互作用；⑨用药的组成及剂量量表是否方便应用；⑩花费。当然首要问题要考虑癫痫发作和癫痫综合征的类型。
2.物理疗法
随着对难治性癫痫研究的深入，一些新的治疗方法逐渐被发现，近年来，癫痫电刺激治疗成为研究的热点。癫痫电刺激治疗可分为周围神经电刺激和脑部电刺激。周围神经电刺激主要是指迷走神经刺激术；脑部电刺激包括小脑电刺激、大脑深部核团电刺激和致痈灶的刺激等等。最引人注目的是上个世纪末诞生的经颅磁刺激治疗，该项技术可能成为无创的癫痫治疗技术之一。
3.手术治疗
目前，外科手术已成为难治性癫痫的一种重要的治疗手段。然而，并非所有的难治性癫痫患者都适合手术治疗，手术治疗有其严格的适应证和禁忌证。其适应证有：①频发癫病影响患者正常生活和工作，经正规和充分药物治疗无效或不能耐受药物毒副作用者。正规和充分用药指在医生指导下、监测药物血浓度、经2～3年（外伤性癫痫续5年）用药和观察。②局灶性癫痫经辅助检查证实脑部有局限性致痈灶，部位恒定而且可以手术。③继发性癫痫的病灶可以手术切除者。④无恒定致痈灶的顽固性癫痫，毁损癫痫的传播途径可使发作减轻、减少。其禁忌证有：①原发性癫痫不严重影响工作、学习、生活者；②有严重的内科疾病或神经系统疾病，并有严重的行为障碍，如严重的糖尿病、心肾疾病、脑萎缩等；③有严重的精神病或智能障碍，智商低于70者；④病灶对侧大脑半球记忆功能障碍。

难治性癫痫主要指药物难治性癫痫。现有癫痫患者近70%可通过用药有效控制癫痫发作，而近30%的癫痫患者通过常规药物治疗无法控制癫痫，称之为药物难治性癫痫。针对目前难治性癫痫的判断，专家共识是使用两种以上正规药物治疗措施。可以是一种药物，也可使用几种药物进行治疗。使用药物治疗无效的患者则称为药物难治性癫痫。

临床上，习惯将一次痫性发作持续超过30min，或两次以上痫性发作间神经功能未完全恢复称为癫痫持续状态（SE）。由于痫性发作常在2min内缓解，更长时间的发作常可能转变为SE。若发作持续5～10min，则自行终止的可能性极小，所以临床上倾向将SE时间标准界定得越来越短，如20min或10min。Lowenstein等（1999年）甚至提出全身性惊厥性SE的“操作性”标准为一次发作持续5min以上即可。 难治性癫痫尚无公认的定义，一般指经过劳拉西泮、苯妥英或苯巴比妥等一线药物积极治疗，SE仍无明显改善，或给予充分适当的治疗仍持续超过60～90min者。因为发作持续超过这一时间界限，往往导致不可逆神经功能损害。约30％的SE发展成RSE。SE死亡率约为20%，RSE的死亡率更高，可达50%，且住院时间长、神经功能损害多。 RSE治疗中出现一线、二线药物无效，产生抗药性的机制不明。Seegers等研究发现痫性发作诱导P-糖蛋白在血脑屏障毛细血管内皮细胞内过度表达，可能降低抗痫药进入脑实质的渗透性，从而解释了难治性颞叶癫痫抗药性的原因，但其在RSE抗药性中的作用尚需进一步证明。Sisodiya等研究发现两种药物转运蛋白ABCB1和ABCC1在脑组织中的表达增高可能是SE所致，可能与延长的SE出现抗药性有关，指出及时治疗SE的必要性，此机制可能在RSE中也有应用价值。