有机磷中毒出院一个月后还会出现反跳吗？

　　【关键词】 有机磷农药中毒；胆碱酯酶；肟类复能剂；长托宁；阿托品化　　文章编号：1003-1383(2012)04-0558-02　　中图分类号：R 595.407 文献标识码：B
　　doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2012.04.048
　　急性重度有机磷农药中毒（ASOPP）是临床上常见急危重症，常出现呼吸衰竭、休克、昏迷、多器官功能衰竭（MODS）等严重并发症，不及时救治可危及患者生命。2003～2010年我院收治ASOPP患者58例，死亡2例，救治成功率为96.55%。其中并发反跳2例，中间综合征(IMS)2例，经治疗痊愈。现将救治体会报告如下。
　　资料与方法
　　1. 一般资料 资料来源于2003～2010年我院收住院的58例ASOPP患者。其中男26例，女32例，年龄18～79岁，平均年龄(42.5±18.7)岁，经口服中毒44例，接触中毒13例，吸入中毒1例。甲胺磷中毒16例，敌敌畏中毒14例，敌百虫中毒11例，氧化乐果中毒10例，混合有机磷中毒4例，不明有机磷中毒3例。中毒到入院就诊时间30分钟到10小时（其中27例由当地卫生院转诊）。
　　2.诊断标准及出院标准 中毒后按全国高等医学院校教材《内科学》第7版临床诊断标准［1］。胆碱酯酶（CHE）的测定方法采用DTNB比色法。出院标准：中毒症状消失和全血CHE活力恢复>60%，停药观察12～24 h，如胆碱酯酶活力仍保持＞60%予出院。
　　3.治疗方法
　　(1)清除毒物：①接触中毒者及时脱去污染衣服，反复擦洗全身；②口服中毒者立即予清水1000～2000 ml，洗胃机洗胃，然后留置胃管，胃管内注入20%甘露醇250～500 ml，2 h后行持续胃肠减压，每2～4 h重复洗胃，每次洗胃用输液器向胃管快速滴入生理盐水1000～2000 ml，然后让胃管外口低于胃的水平线，根据虹吸现象，胃内液体从胃管自然流出或经负压袋吸引流出；③对于24 h无大便排出者，予生理盐水1000～2000 ml灌肠排毒；④适当使用利尿剂呋塞米促进毒物排泄。
　　(2)对症处理：①保持呼吸道通畅，注意清理呼吸道分泌物，出现呼吸衰竭及时行气管插管正压机械通气；②有惊厥者予地西泮10 mg静注或肌注；③维持水电解质和酸碱平衡；④有吸入性肺炎等感染表现者，使用抗生素抗感染。
　　(3)抗毒治疗：①CHE重活化剂：所有病人均使用。氯解磷定：首剂1.5～2.5 g肌注或静注，如果病人出现肌肉震颤、肌无力、肌麻痹者重复给药，剂量1～1.5 g，用药1～4天；②抗胆碱药的使用：30例使用阿托品，首次静脉注射10 mg，以后根据症状体征每5～20分钟1次，每次2～4 mg直至阿托品化后改为维持量，0.5～2 mg静注或皮下注射，逐渐延长给药间隔；26例使用长托宁（盐酸戊乙奎醚）治疗，首次使用长托宁4～6 mg而后根据症状体征和CHE活力，确定给药量和间隔时间，剂量1～3 mg。2例患者因合并快速型房颤，先用阿托品，因不能耐受阿托品的升心率副作用而改用长托宁。
　　结 果
　　本组58例中毒患者，治愈56例，死亡2例，治愈率为96.55%。2例先用阿托品，后改用长托宁治疗痊愈。16例并发呼吸衰竭，经呼吸机辅助通气等治疗痊愈。其中并发反跳2例，IMS 2例，经治疗痊愈。其中1例患者反跳治疗5天出院后10 h发生。2死亡，1例死于MODS，1例死于急性肺水肿，呼吸衰竭。
　　讨 论
　　急性有机磷农药中毒是指近期（一般指12小时内）接触有机磷农药引起的中毒［2］。ASOPP病情凶险，病死率、死亡因素与药物因素、中毒方式、中毒至就诊时间及抢救措施等因素有直接因果关系，因此，必须分秒必争，及时救治。
　　1.清除毒物
　　积极补液、利尿促进毒物的排泄。对于皮肤吸收中毒者去除被污染的衣物，彻底清洗全身皮肤。对于口服中毒者予彻底洗胃及导泻。有文献报道［3，4］，留置胃管反复洗胃救治急性AOPP可减少抗毒药物的使用，降低并发症，提高疗效；口服中毒，有机磷农药存在于胃黏膜皱襞间隙处，作为“储存库”反复被吸收，反复洗胃和持续胃肠减压能有效清除毒物，阻断毒物的肝肠循环。由于抗胆碱药的使用，胃肠蠕动减少，排便困难，故对于导泻后24 h未解大便者辅以灌肠，促进体内毒物排泄，减少毒物吸收。
　　2.合理使用抗毒药
　　肟类复能剂解毒机制［5］：①CHE 的重活化效应：即加速磷酰化CHE的脱磷酸，恢复CHE活性；②CHE的非重活化效应：一为激活ν-氨基丁酸受体，抑制中枢和周围胆碱能突触释放Ach；二能使中枢与周围胆碱能M受体结合并产生变构效应，使其对Ach的敏感性降低；三对离子通道有关的N受体产生阻滞效应，引起突触后抑制。肟类复能剂氯解磷定必须及早足量使用，并根据是否出现肌束震颤、肌无力、肌麻痹，决定重复给药的时间间隔及剂量。阿托品有升心率等副作用，阿托品应用不当可导致阿托品中毒，特别是ASOPP肺水肿，合并酸中毒，较长时间（2～3天以上）应用阿托品能引起病人交感及副交感神经功能调节紊乱，大剂量应用阿托品出现反转现象（出现抑制而不是兴奋），导致患者对阿托品反应低下，如误认为阿托品用量不足，加大用量，可导致阿托品中毒［6］。朱海霞报道［6］，阿托品治疗AOPP发生阿托品中毒达42.8%；蒋初华等报道［7］，有机磷农药中毒的死亡原因中，阿托品中毒致死亡者占44.0%。因此，使用阿托品需要个体化，阿托品化后需要根据患者的症状、体征、CHE检查情况，决定剂量和用药时间间隔，而不能机械地固定给药时间。抗胆碱药长托宁（盐酸戊乙奎醚）比阿托品副作用少，疗效好，长托宁作为阿托品的替代品在救治ASOPP中疗效肯定［2］。2例因并发快速性房颤患者，因不能耐受阿托品的副作用而停用，改用长托宁治疗也取得良好疗效。
　　3.并发症的处理 阿托品中毒轻症患者应减少阿托品用药或延长给药时间间隔观察；重度中毒者应停药观察，使用地西泮等对症镇静。对于精神病服毒自杀者要注意甄别是阿托品中毒，还是精神病发作并作相应的处理。并发呼吸衰竭及IMS患者以呼吸机正压机械通气。反跳的发生与未彻底清除毒源、洗胃不够彻底、解毒剂应用不当、某些药物应用不当（高糖、辅酶A可促进乙酰胆碱的合成、氯丙嗪阻断M受体）、酸中毒、便秘、进食促进有毒胆汁排出肠道后重吸收等有关［8］。因此除彻底清除毒物外，必须注意纠正酸中毒、避免使用高糖、辅酶A、氯丙嗪等药，以防止反跳的发生。本组1例患者住院5天，出院10小时后出现反跳，被家属发现后及时来诊，经治疗后痊愈。对于住院时间较短的ASOPP患者，出院时应嘱家属注意监护，以防止发生反跳时延误治疗。
　　总之，抢救ASOPP患者必须及早彻底清除毒物，合理使用抗毒药，注意避免阿托品的毒副作用，积极处理并发症等综合治疗措施，以提高ASOPP救治成功率。
　　参考文献
　　［1］陆再英,钟南山.内科学［M］.7版.北京:人民卫生出版社，2008:926-928.
　　［2］曾凡忠.盐酸戊乙奎醚(长托宁)取代阿托品救治有机磷农药中毒技术［M］.北京:军事医学科学出版社,2004:22-23,55-70.
　　［3］李桂花,马玉英.留置胃管反复洗胃抢救急性有机磷农药中毒的应用研究［J］.吉林医学, 2009,30(12):1093-1094.
　　［4］凌永体.李天资,李锦忠，等.留置胃管反复洗胃在急性重症有机磷农药中毒救治中的应用研究［J］.右江医学,2008,36（1）:28-29.
　　［5］顾慧珍,刘素芝,金文扬，等.氯解磷定三种不同使用方法在急性有机磷农药中毒救治中的对比［J］.中国急救医学,2008,28(2):110-112.
　　［6］朱海霞.急性有机磷农药中毒抢救中继发阿托品中毒48例临床分析［J］.内蒙古医学院学报,2009,31(3):304-305.
　　［7］蒋初华,罗一明.急性有机磷农药中毒反跳与失误［J］.中国误诊学杂志,2004,4(12):2096-2098.
　　［8］陈石伙，刘仲军,李伟周，等. 急性重度有机磷农药中毒67例临床分析［J］.职业与健康,2009,25(9):1004-1005.
　　(收稿日期：2012-05-21 修回日期：2012-07-11)
　　(编辑：崔群飞)

何谓有机磷农药中毒的“反跳现象”?

有机磷农药是我国目前使用最广、用量最多的杀虫药。多数品种毒性较大 ,稍有不慎很易引起中毒。据调查 ,在各类农药中毒和死亡患者中 ,国内外均以有机磷农药引起的占大多数。据世界卫生组织估计 ,全世界每年约有 300万农药中毒患者 ,其中大多为有机磷农药中毒。我国每年农药中毒患者约在 5万～ 10万之间 ,其中有机磷农药中毒占 70%,死亡率在 10%左右 (其中包括生活性中毒 )。

有机磷农药中毒治疗虽有特效药 ,但其发病快、变化也快 ,有些患者在救治好转后 ,又出现中毒反跳现象 ,如不及时抢救 ,往往危及患者生命。

我们曾进行过调查 ,在 466例有机磷农药中毒患者中 ,经抢救治疗明显好转或基本恢复后又出现病情反复 ,即反跳者有 47例。其反跳发生时间最早的是在患者基本恢复后的第 2天 ,最迟的在第 1 4天 ,绝大多数发生在基本恢复后的第 4～ 9天。因此 ,我们对有机磷农药中毒患者经抢救治疗基本恢复后要继续观察一段时间 ,在无反跳的情况下方能给予出院。

有机磷农药中毒患者的反跳指征有 :散大的瞳孔又缩小 ;又出现多汗、流涎、肺部湿性罗音增多 ;有的又出现恶心呕吐、精神委靡 ,严重者体温下降、抽搐昏迷。对反跳现象医生决不能大意 ,例如在上述 47例反跳患者中 ,就有 5例经抢救无效而死亡 ,其死亡的时间在中毒后 4～ 10天为最多。有机磷农药中毒后发生反跳的原因有以下六种 :

一、残毒吸收 :服毒量大、中毒时间长 ,而洗胃或导泻又不彻底、不及时 ,致使胃肠内残余毒物又吸收。

二、治疗药物阿托品及胆碱酯酶复能剂减量过快、用药的间隔时间过长、停药过早 ,均可使乙酰胆碱积蓄出现反跳。

三、有机磷农药在体内的代谢产物产生更大毒性作用。部分有机磷农药被人体吸收后 ,会在肝内氧化生成毒性更大的物质 ,并储存于胆囊内 ,人在进食后因反射性刺激胆囊收缩 ,毒物即会随胆汁进入小肠 ,再吸收入血产生反跳现象。

四、因补液过多 ,使血中有活性的胆碱酯酶被稀释 ,而给予的阿托品也因稀释而降低了浓度 ,致使病情反复。

五、有机磷农药中毒者也可因自身机体抵抗力下降 ,代谢能力降低使毒物的分解与排泄产生障碍而出现反跳。

六、与毒物的种类有关 ,有些有机磷农药品种中毒易出现反跳 ,如久效磷、氧化乐果。因其在体内持续时间较长 ,而导致中毒的反跳。

在抢救急性有机磷农药中毒的病人时 ,医生要注意 ,患者中毒的反跳征兆一出现 ,就应尽早开通气道、排除呼吸道的分泌物 ,以保持呼吸道的通畅、防止呼吸衰竭及窒息。这对挽救病人的生命是很重要的。

要等到阿托品能完全停掉以后才能出院，建议多观察几天防反跳以及中间综合征。阿托品化是有机磷中毒治疗必须的，出现腹胀便秘头晕很正常。抗生素主要是预防感染用的，这个不是很重要，用点简单的就行，没有感染表现或中毒后呕吐误吸的可以在应用几天后停用。

有机磷中毒反跳的治疗
有机磷中毒患者，经过积极的治疗，在症状明显缓解后，病情突然急剧恶化，重新出现中毒症状而且比前加重，临床上称这种现象为反跳。反跳出现时间一般在急性有机磷中毒后2 ～ 8 天，乐果反跳出现时间较晚，多在中毒的5 ～ 9 天。反跳的预后通常较差，死亡率甚高。
出现反跳的机制可能为：
毒物清除不彻底；
有机磷在肝内逐渐代谢氧化增强了毒性。某些有机磷化合物经肝脏代谢后，
毒性可增加多倍，其代谢产物随胆汁贮存于胆囊，当进食或受神经反射刺
激时，胆囊收缩，毒物随胆汁进入肠道而致再吸收中毒。反跳时由于M 受
体的敏感性增高，所以中毒症状严重，而机体在经过长期的解毒治疗后对
阿托品产生耐受等使治疗困难，所以死亡率高。
治疗要点：
需用大剂量解毒剂：特别是抗胆碱药，患者一旦出现反跳，要达到阿托品化
所需阿托品量要比反跳前大5 倍以上，且减量要缓慢；
早期加用大剂量皮质激素：皮质激素可抑制人体应激反应，促进心肌代谢，
提高心肌对缺氧的耐受性，因而对反跳病人是有益的；
加强对症支持治疗：具体方法见前述综合对症治疗。