缺血性心肌病与二尖瓣关闭不全

建议：缺血性心肌病是冠心病外科治疗中的一个棘手问题。因为这类心肌病大多是由于冠状动脉多支病变 ,甚至是弥漫性病变引起的心肌广泛缺血、变性、坏死和纤维化 ,另外还掺杂有心肌顿抑和冬眠心肌 ,从而导致严重心肌功能失常、心脏呈球形扩大和 (或 )心力衰竭。缺血性心脏病包括粥样硬化病变引致的冠状动脉梗阻或狭窄。心肌缺血引致的左心室室壁瘤，心肌栓塞后心室间隔缺损和乳头肌缺血引起的二尖瓣关闭不全，是中老年常见多发的后天性心脏病。

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（1）风湿性心脏病：在我国为最常见病因，男性多见。常伴有二尖瓣狭窄和主动脉瓣损害。
（2）二尖瓣脱垂：多为二尖瓣原发性粘液性病变使瓣叶宽松膨大，影响二尖瓣关闭。部分为其他遗传性结缔组织病（如马方综合征）的表现之一。

（3）冠心病：由于左室*肌或基底的左室心肌慢性缺血或梗死后纤维化，致*肌功能失常。

（4）腱索断裂：多数原因不明（特发性），偶可继发于二尖瓣脱垂，后叶腱索受累较多见。

（5）二尖瓣环和环下部钙化：为老年退行性改变。

（6）感染性心内膜炎：赘生物破坏瓣叶边缘、瓣叶穿孔或炎症愈合后瓣叶挛缩畸形。

（7）左室显著扩大：瓣环扩张和*肌侧移所致。

（8）其他少见原因：先天性畸形、系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、肥厚型梗阻性心肌病、心内膜心肌纤维化和左房粘液瘤等。

心脏是人体的重要器官，与血管组成人体的循环系统。在循环系统中心脏相当于泵的作用。在收缩期把血液打出，为人体各部位提供营养和养分，在舒张期使静脉血回流。心脏位于人体胸腔偏左的位置，由四个腔组成，其中包括左心房、左心室、右心房和右心室。而二尖瓣位于左心房和左心室之间，那么，二尖瓣窄漏有哪些临床表现？

二尖瓣是由前、后两个瓣叶组成，位于左心房和左心室之间。二尖瓣又叫做房室瓣，它的作用是一个阀门的作用，血液从左心房流到左心室，二尖瓣会自动的关闭，是左心室流入道与流出道分界的标志。有时会在两瓣之间出现小的副瓣，二尖瓣的组成有瓣叶、腱索、乳头肌以及瓣膜周围的结构，它的腱索分别与前后乳头肌相连，出口为主动脉口，周缘附有半圆形的主动脉瓣。很多心肌病也会出现二尖瓣关闭不全，如缺血性心肌病或者是心梗的过程，出现二尖瓣腱索断裂，二尖瓣不能关严，甚至说脱垂，就会出现二尖瓣返流，如扩张型心肌病，导致瓣环扩大，二尖瓣环扩大，也会使二尖瓣口相对关闭不全，所以二尖瓣是心房和心室之间重要的单向活瓣。

第一、呼吸困难：出现二尖瓣狭窄时，人体左心房向左心室的射血会减少，血液会淤积在左心房中，导致左心房压力增加，会导致患者的肺静脉向左心房供血的压力增加，引起肺循环淤血。进一步导致患者出现肺动脉高压，而一旦肺动脉高压出现，患者就会出现呼吸困难等症状，也就是肺部的血液循环出现异常，影响肺部二氧化碳和氧气的交流。

第二、心律失常：比如心房纤颤等，二尖瓣狭窄时，由于左心房压力增加，而导致左心房的心肌纤维化加重。一旦出现心肌纤维化，人体的左心房心肌中就会出现多个异位起搏点，每一个异位起搏点都可以存在微折返激动，也就是每一个异位起搏点都可以代替窦房结的功能。因此就会导致患者出现心律失常，即心房纤颤。

第三、其他表现：下肢浮肿以及胃肠道功能紊乱，一旦患者右心功能开始出现异常，也就是出现右心室肥大时，会导致右心衰竭，这样会出现体循环淤血，可能出现双下肢浮肿以及胃肠道淤血，患者会出现消化功能下降等情况。

目录1拼音2概述3病因4症状 4.1充血型缺血性心肌病4.2限制型缺血性心肌病 5如何预防6治疗 6.1心脏移植6.2冠状动脉搭桥6.3房室瓣成形术6.4心室减容6.5聚脂网包绕1拼音

quē xuè xìng xīn jī bìng

缺血性心肌病（ischemic cardiomyopathy, ICM）属于冠心病的一种特殊类型或晚期阶段，是指由冠状动脉粥样硬化引起长期心肌缺血，导致心肌弥漫性纤维化，产生与原发性扩张型心肌病类似的临床综合征。随着冠心病发病率的不断增加，ICM对人类健康所造成的危害也日渐严重。

缺血性心肌病最常见的病因是冠心病，即主要是由冠状动脉粥样硬化性狭窄、闭塞、痉挛等病变引起。少数是由于冠状动脉先天性异常、冠脉动脉炎等疾病所致。

1.常见于中、老年患者，有明显冠心病病史，以男性居多，症状一般逐渐发生。心绞痛是患者主要症状之一，但随心力衰竭的出现，心绞痛可逐渐减少乃至消失。有心脏扩大和心力衰竭表现。劳累性呼吸困难为常见症状，严重者可有端坐呼吸和夜间阵发性呼吸困难。亦常有疲乏无力、虚弱等表现，晚期可发生水肿和腹胀。

2.体检可发现颈静脉怒张，肺部啰音，肝脏增大。心脏扩大，以左心室为主，心尖搏动向左下移位。第一心音正常或低钝，心尖部可闻及第三心音和第四心音。如合并肺动脉高压，则肺动脉第二心音亢进。心尖部常闻及收缩期杂音，系二尖瓣返流所致。心电图示有窦性心动过速、室性早搏和心房纤颤等心律失常表现。

1.　患者常有劳累性呼吸困难和心绞痛，因此活动受限。

2.　患者可无心肌梗塞。

3.　有气短、乏力等症状。

1．中年以上，以清淡饮食为宜，少进动物脂肪。

2．戒烟，少许饮酒尚可，不可大量饮酒或暴饮。

3．适当体育锻炼。

4．已患心痛患者当长期接受治疗，心痛发作时，应予及时处理。

5．心肌梗死患者，心痛后绝对卧床休息两周，以后逐渐恢复活动，先床上坐起，逐渐延长坐位时间，一周后可下地床边活动，待体力恢复，可室外活动。

6．对心肌梗死患者，前二周给些流食，或半流食为适，还要注意大便通畅，解便时不可用力。

7．对心肌梗死患者，要密切观察病情，病情有改变时应予及时处理。

药物对重症晚期冠心病，特别是左室射血分数（LVEF）<20%的病人效果很差，所以，心脏移植便成了这类疾病的一个重要治疗手段，并取得满意效果。但由于供心有限，能接受心脏移植的患者，大约仅为需要心脏移植病人总数的38.2%或39.5%左右，约有20.4%～35%受者在等待供心期间死亡。为此，迫切需要从心脏移植手术以外寻找其他治疗办法，而冠状动脉搭桥术和心室辅助装置作为等待心脏移植的过渡桥梁现已广泛用于临床。

对缺血性心肌病进行CABG成功的关键是需要有足够的存活心肌，即残存的冬眠心肌和顿抑心肌越多，手术成功率就越高。正电子发射计算机体层显像（PEF）有助于探测出残存的存活心肌。最近，McFall对20例缺血性心肌病（LVEF为27%）病人在CABG前后应用PET检测心肌，特别是在左室前壁对（18）F氟去氧葡萄糖（FDG）摄取率，发现能更客观地评价手术后病人的LVEF改善程度。Tian指出，对左室功能严重受损病人，目前进行高危性血管重建的比率正在增加，Tian对19901998年期间的7275例接受CABG患者的资料进行分析，其中有51例LVEF<20%，适于接受心脏移植。将接受CABG者与163例接受心脏移植病例比较，1年生存率CABG组（71.9%）与心脏移植组（66.3%）无显著差异.术后平均26个月，大多数病例心功能由Ⅲ级改善为Ⅰ级。CABG组围术期应用主动脉球囊反搏26例、应用左室辅助装置3例、体外膜肺氧合1例。以上结果提示，对缺血性心肌病，有存活心肌和可移植血管，进行血运重建手术的危险是可接受的，但对这些病人应预见到在围术期可能随时需要进行循环支持。

Gangemi于19931998年比较研究了缺血性心肌病合并严重二尖瓣关闭不全的手术治疗问题。这类病人若用药物治疗，1年生存率不到20%；而能接受心脏移植者有限。研究者将这类病例（LVEF<25%）分组进行比较，Ⅰ组为伴严重二尖瓣关闭不全，接受二尖瓣修复和CABG患者；Ⅱ组为仅接受CABG患者；Ⅲ组是1993年以来接受心脏移植的140例患者.比较结果显示，住院死亡率Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ组分别为6.3%、4.1%和8%；而术后LVEF在Ⅰ组无变化，而Ⅱ组则平均提高11.7%。

心室减容手术是1996年Batista首先用于治疗终末期扩张性心肌病。Konertz于1995～1998年，连续对49例心肌病（其中包括33例缺血性心肌病）进行了部分左室切除（Batista）手术，患者术前心功能均为Ⅲ～Ⅳ级。进行Batista手术的标准是左室舒张末期容积指数为150ml/m~2，LVEF<20%，或左室舒张末期直径超过70mm。左室直径从术前71mm减至56mm，LVEF增至36%，90%病例心功能改善到Ⅰ和Ⅱ级。Konertz认为，左室减容术可以使晚期缺血性心肌病患者的心功能得到明显改善，但须对心脏合并病变同期处理。