脑干出血.右侧大脑出血6CM*5CM

　　脑干出血是由于脑干小血管破裂，或脑出血灶延伸至脑干引起的一种疾病，出血量为多少都不正常，应及时去医院进行治疗。

　　脑干又称为人的生命中枢，它管理着人的呼吸、循环等相关的生命支持的重要功能。脑干出血是所有脑出血当中最为严重，预后最差，死亡率最高的一种类型。

1 脑干出血的原因是什么

脑干出血是指外伤性的或者是为非外伤性的脑干部位的血管破裂引起的出血，外伤性脑干出血，顾名思义当然是由于头部外伤所引起的，尤其对于临床上那种后枕部着地的外伤，有可能引起脑干部位出血。那么非外伤性的脑干出血，主要是由于高血压、高血糖、高血脂，脑干部位血管硬化、血管动脉瘤，或者是血管畸形等所引起的。

脑干出血的患者急性期一般是要在重症监护室里救治，绝对卧床休息，严密监测生命体征，保持呼吸道通畅，应用甘露醇等脱水降颅压，减轻脑水肿，维持水电解质平衡，预防痰液及食物窒息、应激性溃疡、呼吸道衰竭、心律失常、肺部感染、褥疮等并发症，要加强营养，精心护理。

由于脑干的结构非常复杂，解剖的位置也非常特殊，是人体非常重要的脑功能区，因此在这个部位做的手术风险也非常大，难度也非常高，在临床上，对于中少量的脑干出血，仍然以内科保守治疗为主。而对于大量的脑干出血，一般来说大于五毫升以上的患者，还有在某些情况之下，是可以考虑积极地行手术治疗，但是一般来说手术效果不是很好。

脑干出血的患者往往来说病情是比较危重的，因此在病情稳定后，吞咽功能也往往比较严重。进行吞咽训练的时候，除了常用的药物，针灸治疗之外，在正规的康复医学科，有专业的吞咽训练的治疗师来进行吞咽功能的训练，在进行吞咽训练之前，往往首先要进行一个正确的吞咽功能评估。

吞咽障碍分为四期，第一个是准备期，第二是口腔期，第三是咽期，第四是食管期。在准备期可以通过协调食物的粘稠度，帮助患者的吞咽，对口腔肌、咽肌，往往进行正确的舌头刺激以及咽壁肌肉的刺激，通过冷疗，还有舌头的压力训练，以及口腔周围肌肉的训练来帮助患者吞咽的功能恢复。

食管期在患者病情的平稳下，可以进行下咽造影，判断食管期的具体问题，往往是环咽肌的问题，还可以采用食管球囊扩张术。通过这些正确的评估和适当相应的训练，一般来说患者的吞咽功能都会起到很好的改善作用。因此当患者有这些吞咽功能障碍的时候，最好去正规的康复医学科就诊，得到更好的治疗。

脑干出血的患者如果恢复得很好，有想开车的欲望的话，说明他的康复效果是很好的，而且原发病灶的出血量应该不是太大，四肢肌力也好，平衡能力也好，应该恢复的效果很好。原则上是可以开车的，但是开车的话要注意开车的时间不能太久，要注意休息，还有的话就最好旁边能有陪人，因为过于疲劳的话也会影响体力，怕引起再次的出血。或者是有血压高的患者血压再次升高，所以一定要在自己精力特别好，然后恢复的力量可以的情况下，可以试着开车。

1 脑干出血是怎么回事

脑干出血是一种非常凶险的疾病，脑干出血的原因多数是因为高血压、动脉粥样硬化所引起的。其他的病因包括有血液病，比如说白血病、再生障碍性贫血、血小板减少性紫癜、血友病等，以及脑淀粉样血管病、动脉瘤、动静脉畸形、脑动脉炎、烟雾病、夹层动脉瘤、脑梗塞后脑出血等。桥脑的发病率是最高的，中脑和延髓的发病率相对来说较为少见。

脑干出血是非常危险的一种疾病，脑干的位置非常特殊，它处于大脑的下面，邻近延髓，是人体的一个生命中枢。脑干部位的出血，即使出血量非常少，也可能产生严重的后果。大部分脑干出血的病人，一般来说预后不是很好，但是经过积极有效的治疗，患者还是有希望活下来的。脑干出血的危险期，从两周到两个月不等，具体多久能够摆脱危险期，还是需要根据患者的基本情况、病情发展的趋势来综合判断。

脑干出血的致死、致残率非常高，往往表现为神志昏迷，脑组织缺血、缺氧、脑水肿等症状。脑干出血的患者，即使采用了保守治疗或者手术治疗，虽说可以挽救患者的生命，但是一般来说都会留下后遗症，特别是那些昏迷的病人，一般是难以清醒过来，长期处于昏迷状态，我们称之为植物人。在临床上高压氧的治疗用的非常广泛，尤其对于脑出血的患者，可以明显改善患者的脑缺血、缺氧的状况，促进患者的觉醒及康复。所以，脑干出血的患者度过危险期之后，建议积极进行高压氧、针灸、理疗、中医、中药等一些康复的辅助治疗。

老干出血是临床中非常凶险的一种疾病，出血多以桥脑最为多见，高血压是导致脑干出血的主要原因，防止在脑干出血以后，往往起病突然，病情非常重，临床进展非常迅速，短期之内就出现意识障碍，甚至迅速陷入深度昏迷。临床表现为瞳孔大小有改变，面瘫、病理征阳性、高热、呼吸不平稳，并出现其他的一些并发症。其中，最主要的并发症就是肺部感染、发热、痰多无法排出，咳嗽，吞咽反射比较弱，在这种情况下，为了保持呼吸道通畅，我们还是建议气管切开为主。

脑干（brainstem）是脑的一部分，位于大脑的下面，脑干的延髓部分下连脊髓。呈不规则的柱状形。脑干由延髓、脑桥、中脑三部分组成。
上面连有第3～12对脑神经。脑干内的白质由上、下行的传导束，以及脑干各部所发出的神经纤维所构成。是大脑、小脑与脊髓相互联系的重要通路。脑干内的灰质分散成大小不等的灰质块，叫“神经核”。神经核与接受外围的传入冲动和传出冲动支配器官的活动，以及上行下行传导束的传导有关。此外，在延髓和脑桥里有调节心血管运动、呼吸、吞咽、呕吐等重要生理活动的反射中枢。若这些中枢受损伤，将引起心搏、血压的严重障碍，甚至危及生命。
目的 提高脑干出血的救治成功率。方法 积极实施气管切开术、亚低温疗法以降低脑细胞代谢、晶体与胶体脱水剂联用并兼顾肾脏保护、抗氧化脑护剂的早期大量应用、较早投用活血化瘀药物，多学科协作及完善的护理与康复训练。结果 18例病人中12例好转出院；2例闭锁状态；2例经积极救治病情稳定，因经济拮据放弃治疗出院；2例死亡，救治成功率77.8%(含放弃治疗者)。结论 脑干出血综合救治的成功率高，收效显著，值得向同仁推荐。
关键词：脑干;脑出血 ；气管切开术；低温；综合救治
中图分类号：R743.34
脑干出血是神经系统急重症，其预后差，病死率高。我们近期成功地救治了18例脑干出血病例。兹作如下介绍，以飨同仁。
资料与方法
临床资料：自2002.1至2004.7我科共收治脑出血148例，其中脑干出血18例，占脑出血12.62％。其中男性10例，女性8例，年龄40-65岁，平均52.4岁。起病形式：均为动态发病。既往有高血压史16例，心肌梗塞1例,糖尿病2例，既往均无脑出血、脑梗塞史。18例病人中入院距发病时间最短为1小时，最长为4小时。入院时神志模糊或烦燥不宁8例，浅昏迷2例，中度昏迷2例，重度昏迷例6例，血压190~220／110~129mmHg ；平均血压197±21/118±7mmHg。所有病例均经CT检查明确诊断，出血量在1ml~10ml之间。其中单纯桥脑出血6 例，累及中脑8 例，延髓4例。破入环池或第4脑室6 例。
救治方法： 入住CCU当即吸氧、心电监护，取15°去枕卧位、头部低温保护、保留导尿、打开静脉通道(留置针)；即脱水降压、脑保护剂应用;凡伴有鼾声大作呼吸不畅者，均行气管切开术；无高凝倾向者入院3-4天适量使用1种止血剂(6-氨基已酸或止血芳酸);48小时后下鼻饲管以保障热量的供给和药物的服用；燥动或出现高热者均采用亚冬眠疗法;适时应用中药活血化瘀；预防感染、加强护理与康复训练等。
治疗结果 14例行气管切开术，12例曾使用呼吸机辅助呼吸。住院天数最长50天,最短不足1 天,平均20.4天；12例好转出院（存有不同程度后遗症：复视、周围性面瘫、一侧肢体轻瘫等）2例闭锁状态；2例经积极救治情稳定，因经济拮据不足一周放弃治疗出院；2例入院后12小时内死亡（均拒行气管切开术），出血量均大于5ml，救治成功率77.8%(含虽救治成功但最终自行放弃治疗者)。
典型病例：张某，男，55岁。发病前有过劳、饮酒，凌晨5：30下床时突感头晕右肢无力，唤120接诊，途中有呕吐、小便失禁。即行脑CT示：“脑干二个层面片状高密度影，伴局部水肿至第四脑室及环池受压”。6：30抬送CCU。既往高血压病史4年，否认有糖尿病及心梗、心绞痛史。入院体检：T 37.2℃，P 120次/分，BP 192/120 mmHg，醒觉状态，燥动不宁，鼾声如眠。双瞳孔如针尖状，左眼裂小于对侧，左鼻唇沟略浅，右肢少动，右足轻外展，双病理征阳性。实验室检查：血常规WBC 9.4×109/L,中性77%,淋巴23%;电解质及肾功无异常;CCG：“陈旧性下壁心肌梗塞”。诊断：脑干出血。即予镇静、降颅压（甘露醇加甘油果糖）、降压等处理。2h后病人出现呼吸抑制，血氧饱和度（SpO2）由98%降至82%，即行气管切开术后上述症状改善，脉搏、血压恢复正常。10h后病人体温升至38.5℃即实施亚冬眠疗法。实施机械呼吸至自主呼吸恢复，SpO2维持在98%以上，于72h后撤用呼吸机,仍保留气切插管。鼻饲,每日电解质、肾功监测，维持水及电解质平衡。大剂量维生素C及脑甙肌肽等脑保护剂应用。住院第6日投用香丹2支加入5%GS250ml静点qd。第8天停用冬眠，病人意识恢复，第15天拔除气管插管即可言语。多次复查CT，第20天CT示脑干血肿完全吸收，第25天病人遗有复视、左侧周围性面瘫、右肢肌力5-出院。初期病人功能姿势体位的摆放与被动运动以及后期肢体及语言功能的训练贯穿始终。
讨论 本组治疗成功率较高的经验主要在于：①打消顾虑，积极实施气管切开术；②积极采取冬眠疗法、头部低温保护以降低脑细胞代谢，不过早使用促醒剂，最大限度降低病人脑功能负荷；③积极有序降颅压治疗：晶体脱水剂与胶体脱水剂（人血白蛋白）联用；④抗氧化等脑护剂的早期大量应用；⑤适时投用活血化瘀中成药制剂；⑥补给营养维持水电解质及酸碱平衡；⑦重点护理；⑧完善的脑血管病综合救治体系建立与运作（卒中单元理念的实施与多学科协作）。
脑干出血并延髓麻痹、鼾声大作头部摇摆震动，不利脑部保护并势必加重病情。以往因顾虑护理工作强度大、手术风险等因素，对实施气管切开持谨慎态度。将脑干出血伴鼾声大作作为气切手术指征是一大胆赏识；亚低温疗法，能降低组织的耗氧量及代谢，提高对缺氧的耐受性，减轻脑水肿，保护血脑屏障[1]。早期应用亚低温治疗，还可防止或减轻脑损伤后的反应性高热，延长脱水剂的作用时间。对继续出血者还可使出血停止[2]；在危重急性期避免过早使用脑细胞兴奋激活药物，是对脑细胞的最好保护；降颅压治疗,尤其是对高龄患者，甘露醇用量要慎，最好辅以甘油果糖。人血白蛋白的应用不仅是极好的增强免疫、营养支持药物，同时也是提高体内胶体渗透压降低颅内压之良药；应用脑细胞保护剂，包括钙离子拮抗剂、自由基清除剂、兴奋性氨基酸NMDA受体拮抗剂等，对脑干出血的救治是有益的；近年活血化瘀法治疗脑出血急性期受到重视[3]。按中医理论“离经之血为之瘀”、“瘀血不去，新血不生”、“治风先治血，血行风自灭”等理论，并结合临床客观“瘀血证”的依据和脑出血的自止性。早期使用活血化瘀药对高血压脑出血具有良好 的治疗作用，安全有效[4]。抗生素及抗溃疡药物的早期应用对预防感染和消化性溃疡是必要的；补给营养，维持水、电解质平衡是不可忽视的重要环节；引入“卒中单元”理念，多学科协作，全面规范的整体护理与康复训练，是脑干出血救治成功的保障。
参考文献
1.黄如训，梁秀龄，刘焯霖主编.临床神经病学[M].第一版:人民卫生出版社.1996.172-173
2.秦得营，李向锋 .亚低温辅助治疗脑出血[J]. 中原医刊.2003,30(7)：24-25
3. 王伟 .近年活血化瘀法治疗脑出血急性期研究概况[J] .现代中西医结合杂志.2002,11(7)：672-674
4.黄颖 .早期使用活血化瘀药治疗高血压脑出血疗效观察[J] .中国中西医结合急救杂志.2000,7(5)： 279-281
注:本文发表于《中华神经医学杂志》2005年1月第4卷第一期83-84页
作者：陈健，系福建省三明市中西医结合医院神经内科主任
延髓尾端在枕骨大孔处与脊髓接续，中脑头端与间脑相接。延髓和脑桥恰卧于颅底的斜坡上。
脑干的功能主要是维持个体生命，包括心跳、呼吸、消化、体温、睡眠等重要生理功能，均与脑干的功能有关。
经由脊髓传至脑的神经冲动，呈交叉方式进入：来自脊髓右边的冲动，先传至脑干的左边，然后再送入大脑；来自脊髓左边者，先送入脑干的右边，再传到大脑。