进行性核上性麻痹

前段时间连收了三个球麻痹（延髓麻痹）的病人，分别说一说：

病例一：49岁女性，主因言语不利10月入院。病程中曾有饮水呛咳、吞咽困难，偶有气短，感冒、劳累、情绪激动后症状加重，休息后减轻，有“晨轻暮重”，无上睑下垂、肢体麻木无力、“肉跳”、肌肉疼痛、肌肉萎缩，两次就诊于当地医院，行头颅MRI、鼻窦CT未见异常，按“球麻痹？失音症？”治疗后无好转，后至我院就诊，查体示言语不清（鼻音明显），双侧咽反射存在，偶有饮水呛咳、吞咽困难，舌肌无萎缩，考虑病程中有晨轻暮重，行重复神经电刺激阴性，外送ACHR和Musk抗体阴性，脑干薄层MR平扫+增强未见异常，给予行新斯的明试验可疑阳性，考虑重症肌无力（疑诊），给予溴比斯的明后症状有所缓解。因患者拒绝腰穿及其他抽血检查，副肿瘤综合征、脑干脑炎无法排除，建议带药出院，定期随诊，必要时完善相关检查。

病例二：63岁男性，主因舌肌颤动1年，言语不清、饮水呛咳11月余入院。1年前出现舌肌颤动，未重视，11月前出现言语不清、饮水呛咳，无吞咽困难，当地医院按“脑梗死”给予治疗后无好转，后再次就诊于外院行肌电图是“双侧舌肌针极肌电图电静息时可见可疑失神经电位”，考虑“运动神经元病可能”，给予神经保护治疗后症状仍逐渐加重，并出现吞咽困难，于外院复查神经电生理示“重复神经电刺激未见明显异常，双侧舌肌针极肌电图静息时可见失神经电位”，后至我院就诊，查体示言语不清，舌肌萎缩、纤颤，双侧咽反射消失，有饮水呛咳及吞咽困难，行腰穿未见异常，脑干薄层MR平扫+增强提示椎-基底动脉迂曲，延髓右份受压、变形，不除外“运动神经元病，椎-基底动脉延长扩张症”，给予神经保护治疗并建议神经外科进一步就诊。

病例三：73岁男性，主因姿势异常1年，声音嘶哑、饮水呛咳1月入院。1年前患者觉颈项部不适，逐渐出现颈部前伸、低头等姿势，未重视。1月前出现声音嘶哑、饮水呛咳，无肢体麻木无力、“肉跳”、肌肉疼痛、肌肉萎缩，无晨轻暮重，此后症状逐渐加重并偶有吞咽困难，就诊于我院行电子喉镜基本正常，头颅MRI提示中脑明显萎缩，神经电生理示重复神经电刺激及针极肌电图等均未见明显异常，查体示双侧眼球下视不到位，双侧咽反射存在，有吞咽困难、饮水呛咳、声音嘶哑，舌肌可见震颤，双下肢病理征阳性，考虑“进行性核上性麻痹”可能，给予神经保护治疗。

思考：

1.上述三个病例的延髓麻痹如何分类，答案如下：

病例一：咽肌的神经-肌肉接头问题；

病例二：真性球麻痹——不论是运动神经元病或是血管压迫，都的确导致了延髓的病变，但这个病例究竟属于哪种，目前不好说；

病例三：假性球麻痹——因中脑萎缩并累及相应部分的双侧皮质脑干束，而中脑属于延髓的上游，造成延髓内运动神经核失去其上部神经支配而出现延髓麻痹；

2.有言语不清，就要问有无饮水呛咳、吞咽困难，问有无晨轻暮重，记得真假球麻痹的区别并查咽反射；

4.虽然重症肌无力可以有延髓型，但该病属于神经-肌肉接头疾病。单纯的延髓型重症肌无力，重复神经电刺激可以结果正常（因为无法检查该部位，而其他部位可以正常，这也提示我们，看肌电图报告不能只看最后“重复神经电刺激未见明显异常”这个结论，还要报告中具体做的部位），这时重症肌无力相关抗体和新斯的明试验就相当重要了。目前新斯的明试验关于重症肌无力延髓型有不同的量表，但都有局限性、不好评估，我给病人做新斯的明试验的时候，是让病人数数字（从1开始），计时1分钟，比较注射药物后与注射前的语速。（实际上，语音、语调也会有变化，很难评估，是否有同道有更好的办法？）

5.球麻痹的病人，咱们神经内科要注意鉴别脑干梗死、脑干脑炎、运动神经元病、重症肌无力等疾病，并根据患者症状选择相应的检查，如头颅MRI（+DWI+ADC）、脑干薄层MR平扫+增强、腰椎穿刺术、重复神经电刺激、针极肌电图等。另外，必要时要排除耳鼻喉科等神经科以外的梗阻性疾病。病例二中那个“椎基底动脉迂曲致延髓受压、变形”的确属于脑干薄层MR的意外收获。病例三中患者的姿势异常属于PSP的一种代偿姿势，多认识一些代偿姿势有助于对疾病的判断，我对收集这些代偿姿势非常感兴趣，同道们还能提出哪些疾病的代偿性姿势？盼共同学习~

附相关知识点：

球麻痹：球麻痹即延髓麻痹。因为延髓又叫延髓球，所以，把延髓麻痹称为球麻痹，又叫真性球麻痹。而病变在桥脑或桥脑以上部位，造成延脑内运动神经核失去上部之神经支配，而出现的延髓麻痹，称为假性球麻痹。?

真性球麻痹：延髓内的运动神经核团，或来自延髓的颅神经(包括咽神经、迷走神经和舌下神经)，因病引起麻痹时，就会出现一组症状群。主要表现饮水进食呛咳，吞咽困难，声音嘶哑或失音等。所以，凡是病变直接损害了延髓或相关的颅神经者，称为真性球麻痹。

假性球麻痹：是由双侧上运动神经元病损（主要是运动皮质及其发出的皮质脑干束）使延髓运动性颅神经核---疑核以及脑桥三叉神经运动核失去了上运动神经元的支配发生中枢性瘫痪所致，临床表现为舌、软腭、咽喉、颜面和咀嚼肌的中枢性瘫痪，其症候同球麻痹十分相似，但又不是由延髓本身病变引起的，故而命名为假性球麻痹。

真假球麻痹的鉴别，啥都不说了，见表格：?

关于真假球麻痹的鉴别，我有一句小小的歌诀有助于记忆，遇到此类的病人会在心里叨叨默念：“一位一征两反射，强哭强笑舌萎缩”，基本囊括了真假球麻痹的主要鉴别点，详解如下：

一位：病变部位；

一征：病理征/锥体束征；

两反射：咽反射、下颌反射等，其中咽反射是核心鉴别点；

强哭强笑和舌萎缩：是的，就是强哭强笑和舌萎缩。

（本歌诀仅代表鉴别点的名称，具体内容请对号入座~）

另外，真假球麻痹性还有很多区别：

假性球麻痹主要为“三主症” ⑴ 三个困难 ⑵病理性脑干反射 ⑶情感障碍 三个困难 1)言语困难：其本质是构音障碍、主要由口唇、舌、软腭、和咽喉的运动麻痹和肌张力亢进造成的。是一种语音模糊。 2)发声困难：很具特征患者所具有的个人特色消失，声音单调、低哑、粗钝。或者相反； 3)进食困难 ：如果食物进入咽腔则仍能顺利完成吞咽。 病理性脑干反射 ：由于是上运动神经元麻痹，除生理性脑干反射活跃和亢进外，还出现一些病理性脑干反射，这些反射大多是一些在婴儿期存在长大后被皮质抑制的一些原始反射。这些原始反射又复出现叫做病理性脑干反射，临床常见的是吸吮反射、掌颏反射、仰头反射、角膜下颌反射。

假性球麻痹的情感障碍 ：患者表情淡漠、约半数出现无原因的、难以控制的强哭强笑发作，强哭叫强笑常见。 表情特异，独处时表情淡漠、好像对周围事物淡漠不关心，由于表情肌张力亢进患者常睁起眼睛额纹皱起，口张很大，呈现一种悲哀的表情变化少、单调。 受到刺激时则一反静止状态，表情变化迅速，甚至出现强哭强笑发作。 强哭强笑发作本质是呼吸中枢的释放，呼吸肌、面肌痉挛所造成的一种窒息状态。这种状态恰好和哭或笑的样子像似而已，不能认为是情感的一种失禁。 机械刺激如痛、温觉不能诱发，而常常是以某种程度的情感活动所诱发，一些根本不应引起情感活动的刺激如呼唤其名字就可以引起诱发，而且在一个患者总是以同样的状态表现的。 此外还有其他症候：智能障碍、记忆力逐渐低下。 排尿障碍发生紧迫性的排尿，强制性尿失禁。使用东莨菪碱可以得到改善；锥体系症候；锥体外系：小脑症候可出现站立和步行障碍站立时下肢分开、宽基运动时共济失调。这是因为与皮质脑干束一起行走的大脑-脑桥-小脑的传导束受累所致。

假性球麻痹性摄食-吞咽障碍：假性球麻痹在摄食-吞咽准备期、口腔期障碍严重，咀嚼、食块形成、食块移送困难。但吞咽反射仍有一定程度的存留，虽然移至咽部期后吞咽反射表现迟缓，然而一旦受到诱发，其后的吞咽运动会依次进行。这种时间差会引发误咽。由于常并发高级脑功能障碍，其症状有：不知进食顺序，重复相同动作，进食中说话使误咽危险加大，容易忽略餐桌一侧的食物，舌部和咬肌功能正常却无法吞咽塞满口内的食物。 真性球麻痹性摄食-吞咽障碍：球麻痹由损害脑干部延髓吞咽中枢的病灶引起，摄食-吞咽障碍主要发生在咽部期，吞咽反射的诱发极其微弱甚至消失。在先行期、准备期，甚至口腔期没有障碍或障碍轻微。往往误咽情况突出。代表性疾病是Wallenberg Syndrome。由于喉部抬高不够，且食管入口处扩张状况不好，环状咽肌不够松弛，导致食块在咽部滞留，常发生吞咽后的误咽。

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本文部分内容首发于丁香园论坛（http://neuro.dxy.cn/bbs），你可以搜索“tribbie”找到我，丁香园论坛上有个非常不错的帖子：“吞咽困难为主诉的病例征集 [病例帖]”，请关注。

肺部psp也就是进行性核上性麻痹（PSP），它是一种少见的神经系统性的变性疾病，是非典型帕金森综合征中常见类型。主要临床特征是垂直性核上性眼肌麻痹、假球麻痹、轻度痴呆、步态共济失调和锥体外系肌僵直。肺部（PSP）在临床上显现出的弊端是特异度高而敏感度不足，所以，最重要的就是提高疾病辨识同时建立诊断标准进行性核上性麻痹（PSP）是一种少见的神经系统变性疾病，是非典型帕金森综合征中的常见类型。临床上以假球麻痹、垂直性核上性眼肌麻痹、锥体外系肌僵直、步态共济失调和轻度痴呆为主要临床特征。进行性核上性麻痹（PSP）在临床上显现出特异度高而敏感度不足的弊端，因此，提高疾病辨识及建立诊断标准至关重要。

帕金森叠加综合征的病因不清，可能是在某些因素参与下，致多种神经元系统逐渐发生变性的过程。目前来看病没有什么药物可以根治。
帕金森叠加综合征的临床表现类似帕金森病的静止性震颤、肌强直、运动减少和姿势改变中的部分症状，又表现出病变累及神经系统的特征性表现。
1.进行性核上性麻痹(PSP)
多在50～65岁发病，起病隐匿，男性稍多于女性。最初症状是步态不稳和平衡障碍，经常跌倒。起病1年后出现皮质下痴呆症状和假性球麻痹症状(构音障碍、吞咽困难和情绪不稳定)。上下视麻痹是进行性核上性麻痹的特征性临床表现，具有诊断特异性，其表现为视物模糊、复视、眼睑痉挛、眼球上下活动受限、会聚障碍和垂直性眼球震颤。躯干肌张力增高出现躯干肌强直多见，而四肢肌张力障碍较少见。
2.皮质基底节变性(CBGD)
主要临床表现是运动减少、强直、姿势障碍、肢体肌张力障碍、姿势性和意向性震颤等运动异常。皮层复合觉缺失、失用和肢体忽略现象。晚期可出现痴呆、步态不稳和平衡障碍、锥体束征、眼球活动障碍和球麻痹也可出现，但无共济失调。
3.弥漫性Lewy体病(DLBD)
中老年发病，慢性进行性发展。进行性加重的皮质性痴呆是弥漫性Lewy体病几乎必有的特征性临床症状，表现健忘、记忆力下降。可伴发失语、失认、失用和空间障碍。部分以肌强直、运动减少、姿势障碍、步态异常和震颤等帕金森病表现为首发症状，但震颤多不明显。精神症状也是弥漫性Lewy体病的主要临床表现，有些患者为首发症状，主要表现急性错乱、幻觉、妄想和抑郁等，常见的是幻觉和妄想。
4.体位性低血压综合征(SDS)
多在中老年起病，男性较多见，隐袭起病，可以数月至数年，长者可达10年以上。自主神经症状常首先出现，数月至数年后方出现躯体神经症状。以阳痿、括约肌功能障碍、体位性低血压等自主神经功能紊乱为主要表现，常并发肌强直、运动减少、姿势障碍等锥体外系症状，小脑性共济失调、意向性震颤、眼震、暴发性言语不清等小脑症状，腱反射亢进、病理征阳性等锥体系症状，以及精神异常等。
5.橄榄桥脑小脑萎缩(OPCA)
大多数以小脑性共济失调症状起病，出现走路不稳，步基宽，逐渐出现意向性震颤和上肢共济失调。其次为构音障碍，表现言语断续、缓慢、单调等，这些症状通常在疾病的早期出现、。锥体外系症状可表现肌阵挛、痉挛性斜颈、舞蹈投掷样动作、手足徐动症、强直、运动减少等，这些症状往往不明显，且多在疾病后期出现。痴呆和锥体束症状也较常见。锥体束征表现肌张力增高、腱反射亢进、病理征阳性、痉挛性瘫痪、假性球麻痹等。四肢肌萎缩、肌束震颤、下肢震动觉减退、闪电样疼痛、反射消失、脊柱后侧突、弓形足等脊髓症状较多见。疾病中可有注视麻痹、协同运动障碍等核性或核上性眼肌麻痹。疾病晚期可出现二便失禁。
6.纹状体黑质变性(SND)
45～70岁发病，平均62岁，病程3～8年。其临床表现与典型帕金森病极其相似。强直、运动减少、步态紊乱和发病早期容易跌倒是SND的主要症状，震颤较轻或缺如。可出现不同程度的构音障碍、小脑性共济失调和锥体束征。自主神经功能紊乱以排尿障碍如阳痿、大小便失禁、无汗和直立性低血压等均可出现。

(一)发病原因
PSP病因不明，尽管有极少的家族性线索，但缺乏遗传学证据。本病在脑干有类似嗜睡性脑炎样神经元纤维缠结，有人怀疑与慢病毒感染有关，但目前在中毒、脑炎、种族及地理因素方面均无病因线索。
(二)发病机制
PSP时，纹状体对18F-多巴摄取减少，D2R密度降低。多巴胺(DA)和高香草酸(HVA)含量减少;胆碱能神经元亦受累，胆碱乙酰转移酶活性降低。额叶、纹状体、丘脑、小脑葡萄糖代谢或葡萄糖利用率及氧代谢明显降低，以额叶最明显，少数患者可显示为弥漫性糖代谢降低，但以额叶和纹状体较明显，与PD时纹状体代谢正常或增高不同，可能有助于两者的鉴别。
病理特征：肉眼可见广泛脑萎缩，包括苍白球、黑质等，侧脑室及第三脑室扩大。镜下可见黑质、苍白球-纹状体通路、四叠体上丘、导水管周围白质明显的病理改变，致密的NFT呈特征性分布，神经纤维网丝形成。后者是镶嵌在神经纤维网上丝状结构，不依赖NFT单独出现，提示PSP是起源于细胞骨架的弥漫性疾病。此外，在基底核及脑干还发现Tau蛋白阳性星形胶质细胞。其他非特异性病理改变包括神经元丧失及胶质细胞增生，大脑及小脑皮质可不受累。