脉诊在医药方书中的位置与实际应用

脉诊在医药方书中的位置与实际应用

脉诊在医药方书中的位置与实际应用等问题，是脉学中的一个学术色彩很浓的临床实际问题。对此在脉法的起源形成阶段亦即古代脉法阶段，已于有关各专题叙述过了。这里主要就《脉经》或说《脉经》以后有关这方面的内容做一专题的讨论。

脉法出自医经家，见于《汉志》，谓：“医经者，原人血脉、经络、骨髓、阴阳，表里，以起百病之本，死生之分，而用度箴石汤火所是，调百药齐和之以宜。至齐之德，犹慈石取铁，以物相使。拙者失理，以愈为剧，以生为死。”扁鹊是医经一派的代表人物，《汉志》医经家记载了《扁鹊内经九卷》、《外经十二卷》。在《史记·扁鹊传》中说：“至今天下言脉者，由扁鹊也。”再加上现传世的医经专著《内经》中以充分的“内证”，脉法之出于医经一派殆无疑义。经方家则不然，《汉志》说：“经方者，本草石立寒温，量疾病之浅深，假药味之滋，因气感之宜，辩五苦六辛，致水火之齐，以通闭解结，反之干平。及失其宜者，以热益热，以寒增寒，精气内伤，不见于外，是所独失也。故谚日：‘有病不治，常得中医’。”可见医经是以解剖为基础，脉法由医经而出是自然的，经方是以本草等药物的作用等为基础亦就无从出现脉法（至今民间草药医仍不诊脉）。仲景是经方家，但他打破医经经方的界限，撰用《索问》、《九卷》等书引进脉法而著《伤寒杂病论》，提出“平脉辨证”从而建立超临床医学体系。所谓经方亦就是医方，如诸子书亦可称经，书的各部分可有“经上”、“经下”、“内经”、“外经”等等，这与“内篇”、“外篇”等含义是相同的。古代的经是穿连典册书籍的绳子，是丝质的，如果是皮条就叫做“韦”了（后来变成了纬宇）。《汉志》经方有十一家之多。这个经字原没有神圣经典等含义（医经的经字亦是如此）。因此经方亦就是医方在使用中有效丽记录下来的册籍，目前可以见到的仲景以前的医方中，例如马王堆汉墓出土的《五十二病方》、《武威汉代医简》及其他如《流沙坠简》中的医简等，其中就不言脉。仲景以后的医方，例如《千金》、《外台》等书中所收的亦不言脉（言脉的都是仲景书的原文）。

根据以上的事实说明仲景引脉法到经方中来，但没有即时得到继承和推广。直到宋元时期医书专著日多，名家学者亦日出，脉证的结合应用才得到发展，但此时脉学成为专门之学与《内经》仲景时代的性质已不相同了，病、证、脉的结合使用成为了另外的一种形式。在脉的指标标准等方面虽较古代脉法有某些进展，但失去的却是脉证关系的不少具有辨证意义的部分，使两者的关系呈现“各自为政”，是相互配合而不是辨证地分析认识，尤其是对脉的认识和使用有很明显的僵化固定之弊。这个问题出自《脉经》之后，它对脉法有影响，对证候诊断治疗亦即病证的辨治亦有影响。

宋元以降医书、医案、方书中脉法的位置与应用

宋以来医学专著与专科著作日多，但是此时方书、脉书分成两个系列的形式已经定型，其中尤其是脉书以脉为主列出病证的形式的影响所及，在医书著作里亦多是论列证候治治疗而不及脉，亦以两个系列的形式出现。我们看朱元以下的综合性临床医学著作中，往往都单有脉学的一部分专篇专题等，某些专科书亦有这种情况，如元·齐德之的《外科精义》就有专篇的脉诊著作，它与一般脉书没有什么两样，只是更重视有关外科问题而已。明后叶王肯堂著《证治准绳》征引极广，自河闻、洁古、东垣以下，所论病证治法，极少联系脉象，故尔《证治准绳》在每病之后，加「诊」一项，其中以脉诊为主，亦是以病证与脉分两个系列的一种形式，这与平脉辨证之法显然是不同的。 当然例外的情况亦是有的，如李东垣根据当时出现的一种新型疾病，他命名为劳倦内伤，在大量的实践和取得卓著疗效的基础上制定补中益气汤，著《内外伤辨惑论》、《脾胃论》。他的这段经历、成就和著作，有些像是仲景之于伤寒。就在他所著的《内外伤辨惑论》中有「瓣脉」一篇，确是结合证候脉像进行论辩分析，与一般单纯以脉列病性质的脉书脉论有所不同。 「辨脉」说：「古人以脉．上辨内外于人迎、气口，人迎脉大于气口为外伤，气口脉大于人迎为内伤。此辨周是，但其说有未尽耳。外感风寒皆有余之证，是从前客部来也，其病必见于左手，右手主表，乃行阳二十五度。内伤饮食及饮食不节，劳役不节皆不足之病也，必见于右手。右手之里，乃行阴二十五度。故外感寒邪则独左寸人迎脉浮紧，按之洪大，紧者急甚于弦，是足太阳寒水之脉，按之洪大而有力，中见手少阴心火之脉，丁与壬台，内显洪大，乃伤寒脉也。若外感风邪则人迎脉缓而大于气口一倍，或两部、三倍。内伤饮食鼬右寸气口脉大于人迎一倍，伤之重者，过在少阴则两倍，太阴则三倍，此内伤饮食之脉。若饮食不节，劳役过甚，则心脉变见于气口，是心火刑肺，其肝木挟心火之势，亦未薄肺。《经》云：『侮所不胜，寡于畏』者也。故气口脉急大而涩数，时—代而涩也。涩者肺之本脉，代者元气不相挟，脾胃不及之脉，洪大而数者，心脉刑肺也，急者肝术挟心火而反克肺金也。若不甚劳役，惟右关脾脉大而数，谓独大对五脉，数中显缓时一代也，如饮食不节，寒温失所，则先右关胃脉损弱，甚则隐而不见，惟内显脾脉之大数微缓时一代也。宿食不情则独右关脉沉而滑，《经》云：『脉滑者有宿食也。』以此辨之，岂不明白易见乎？但恐山野间卒无医者，何以诊候，故复说病证以辨之。」比较系统余面的述论分析了内外伤脉象证侯的各种变化和关系、性质等。这是他在对内伤外感深刻研究实践体会的基础上写出来的，而在《脾胃论》的各篇各证却无关于脉象的或脉证结合的论述分析，显然在李东垣的认识上仍然是以脉和病证做为两个系列的，若非他对内伤外感这个问题有非常深人的研究和认识，恐怕不会去写这样的一篇文字的，亦写不出这样的一篇文字。其他则认为脉的问题自有脉学书在，在论病时无须赘述。这在对脉证对比分析认识做出了贡献的李东垣尚且如此，遑论其他。 另外在「辨脉」的最后李氏说：「如恐山野间卒无医者，何以诊候，故复说病证以辨之。」这说明他意识到在这里谈一大段脉法是有些特殊，不符合一般作为两个分列的要求，所以要作一下解释说明。其实李氏此说上继《内经》仲景，亦有自己的心得体会，基本做到了病、脉、证的分析对比综合判断，从而达到平脉辨证的要求是一个系列性质的，不是两个系列性质的。就是不在山野间而是」通都大邑」求医不难，那些医者能做到李氏韵要求么？可见东垣虽然上继《内经》、仲景，做出贡献，但对贡献的意义，却认识不足，于此亦可见两个系列影响之深。在各家论病论证时偶尔亦点出脉法但非常之少，只是只言片语而已。其思想认识亦与李氏类似，认为只有脉书才讲脉，或脉应单另讲，这种形式上的限制影响辨证论治的发展是很大的。 在医案中脉象使用的记载要较多，但已不是或不完全是仲景以前（以《内经》为主）的法脉了。原因是后世医家虽知尊崇仲景，但很多人有仲景只精于伤寒的偏见，同时叉受历代方书、本草书简单形式的影响，加以洁古的古方今病之说，河间的古方难用之论，所以多避难就易，同乎流俗，很少人能真正上继忭景平脉辨证之法。另外一个因索是脉诊到此时作为一个独特的系列早巳完成，要用就得按照脉书的以脉为主论列病证的方法。具体到医案中就是见到什么脉就依照脉书的说法去与病证对号就是了，失去了仲景的脉证参合分析，不为常法所拘的有常有变韵辨证论治的形式和方法。后人虽然亦说脉证合参等等，但只不过是配合起来使诊断辨证的依据更为全面一些而已，很少有像仲景著作中那样的平脉辨证方法。宋元以下的方书仍然是沿袭传统的型式，虽列病证亦都是「说明书」性质的，不具有脉法及平脉辨证性质的内容。 根据以上脉法的演变过程及从方书、医书、医案等内容上分析，长时期以来作为两个系列的情况是很明虽的。前人论脉虽然亦提到过若干具有辨证意义的说法，如浮脉未必主表，沉脉未必主里，浮脉「三秋得令知无恙，久病逢之却可惊」。及结代脉有可能体质如此未必主病等等，但仍是在脉法的立场和角度上说的。后来徐大椿作《洄溪脉学》前以脉证两两分析论述，多取材于《内经》、仲景，亦有个人心得体会，是符合脉诊方法在辨证论治中的性质和地位的。但这种类型的著作不多，为时亦已过晚（清中叶）且篇幅不大，内容亦简，没有受到更大的重视和起到甚么大影响。 总之，自《脉经》以后，脉法或为独自的系列，在医书、方书等医学书籍中，没有什么地位，以致不但脉学的发展受到限制，对《内经》、仲最的在脉证上的具有辨证意义的理论和临床方法的继承和发展亦受到限制，这个问题应当是今后脉学研究发展的一个重要课题。

看中医必须诊脉吗？-------------论脉诊在中医四诊中的重要地位

中医脉诊神秘而玄妙，各门各派各持己见。李濒湖参《脉经》《脉诀》，归纳二十八部脉法。脉状，主症为后世医家所宗。因“书不尽言,言不尽意”，脉学又非悟而不得，非阅人万千而不验，煞费心血。可想而知。故各家均有不刊之秘。后学者若非恒心苦研，难得脉之真意。脉意不得，指下难明，心中必不了了。潜方用药不免有失。故群众求诊择医凭医者脉道，以别医之高下。此举虽多偏颇，但脉道高深者，医术往往不会太差。脉道平平者，医术也不会高到哪去。至于弃脉诊执成方予人疗疾之“方士”，已脱医者之范畴，终不能以“医”谓之。 中医四诊以切脉为最后，非贬之为四诊之末，反而视之尤重。非“望”“闻”“问”之简而捷。故临于后。供详查细辨。以别脏腑表里。虚实寒热，在气在血。断治与不治之症。测阴阳生死之期（《内经》有论）。故脉诊为四诊之一，尤不可或缺。