舌诊时脉诊的冲击（二）(舌诊的起源与发展（二）)

舌诊时脉诊的冲击（二）

在分类学方面，张诞先《伤寒舌鉴》将舌质舌苔共分为八类，他的分类方法不分舌质与舌苔，纲目不甚明显，后傅松元著《舌胎统志》改以舌色分类法，他以舌色为纲，分为枯白舌、淡白舌、淡红舌、正红舌、绛色舌、紫色舌、青色舌、黑色舌等八纲，每一种舌色插入各种舌苔，条理分明，纲举目张，颇能符合临床实用，后世多采用这种分类法。舌诊与临床结合最好，影响最大的是温病大师叶天士，叶氏创卫、气、营、血的辨证方法，突出了舌诊在温病辨证中的特殊意义，他多次强调在温病的各个发展阶段“必验于舌”对于各种舌苔的主证，都有详细的切合临床实际的论述。

由于舌诊在理论上日益完备，在指导临床辨证，尤其是在温病学上所发挥的独特作用，使舌诊稳固地进人中医诊断学的领域，成为祖国医学得重要组成部分，形成了中医的叉一特色，并越来越受到广大医家的重视，另外，舌诊的感性认识强，一望而知，而不像脉诊那样“其体难辨”，“在胸易了，指下难明”。尤其是对初学医的人，舌诊比脉诊容易掌握的多，相比之下，舌诊较脉诊更容易普及和推广。

明末清初，是温病学派的黄金时代，同时也是舌诊的黄金时代，舌诊不但冲击了几千年所形成的脉诊在诊断学上的主导地位，甚至也出现过排斥和抵毁脉学的错误倾向，如《伤寒舌鉴》说：“邪气人里，其虚实寒热之机必现于舌，非若脉法之隐而不显也。况阴盛格阳，与邪热郁伏，多有假证假脉，惟验舌上苔色之滑、燥、厚、薄，昭若冰鉴，无可遁形。”《临症验舌法》亦有同样的过激言论，文中说：“据舌以分虚实，而虚实不爽焉；据舌以分阴阳，而阴阳不谬焉；据舌以分脏腑，配主方，而脏腑不差、主方不误焉。危急疑难之顷，往往证无可参，脉无可按，而惟以舌为凭；妇女幼稚之病，经往闻之无息，问之无声，而惟有舌可验。”由此可见舌诊对脉诊的冲击之大。

经过冲击，使人们认识到舌诊是有意义的，从温病扩展到临床各个方而，它有脉诊所不具有的优点，但脉诊毕竟是中医几千年来的诊察方法和特色，它不但是一种技术，不但是辨证论治构成的条件和具体内容，而且在祖国医学理论的形成发展中起到过不可磨灭的作用，因此经过冲击，人们亦就都能正确客观地对待脉诊与舌诊，使两者发挥各自的优势，结合起来，形成临床辨证论治的两个不可缺少的方法，从而使中医学向前得到一个重大的发展与前进。

在两者的结合中，有时是在辨证上作用的绝对一致，这就增加了辨证的准确性，有时因角度不同，所得各异，但可以相辅相成，充实辨证，有时是只有一种有诊断意义，亦就解决了辨证问题，有时是脉舌相反，经过分析可以对病情得到进一步的认识，所以合理的结合是使脉和舌都能发挥它们的优势，并且形成完整的、更大的优势。

舌诊的起源与发展（二）

宋金时期，舌诊已越来越多地引起医家的重视，如朱肱在《活人书》中说：「背恶寒有两证，三阳合病背恶寒者，口中不仁，口燥舌千也。少阴病背恶寒者，口中和也，以此别之。」前者属热证，后者属寒证，是以口干舌燥之有无来分辨热证和寒证。钱乙在《小儿药证直诀》里提出「弄舌」这一舌态。他说：「脾脏微热，令舌络微紧，时时舒舌，治之勿用玲药及下之，大病未已，弄舌者凶。」弄舌主热板动风，或正气欲绝之候。尤见钱氏对舌诊的观察非常仔细。 郭雍著《伤寒补亡论》中指出，舌苔干燥，皆是热郓伤津的表现。他说：「胸中烦躁，心中懊侬，舌上燥渴，脉沉滑者，皆热证也。」又说：「病人口燥，舌干丽渴，其脉尺寸俱沉者，少阴受病也。」又说：「厥阴经紧则引舌与卵，故舌卷而囊缩；若缓则舌萎，声不得前。」郭雍不但将舌的不同变化作为鉴别证候的虚实寒热的重要方法之一，并将舌诊与脉诊结合起来，使脉舌统一。李东垣从脾胃论的观点，反复提出舌诊与脾胃的关系，如指出饮食不节，可以引起舌干燥；肝气横逆克伐脾胃亦能引起舌干燥，脾阳不提也可以弓起舌干，虽热同是「舌干」，但可以出现在不同的证燥之中，临床上需要细心鉴别，在客观上起到了强调综合分析辨证的重要意义。 元代出现了第一部舌诊专著《敖氏伤寒金镜录》，形成舌诊发展的新阶段。敖氏有舌诀十二首，原书已佚，敖氏何许人亦无从查考。现传世之书为杜清碧修改本。杜氏于元至正年间，刊行《敖氏伤寒金镜录》，杜氏以敖氏原十二舌为基础，「犹恐未，复作二十四图」，计辨舌三十六法。杜氏认为此书有「推源寻流，实可决生死之妙也」。明代著名医家薛已亦说：「元敖氏辨舌三十六法，传变吉凶，深为元妙。」又说：「旧有《敖氏金镜录》一篇，专以舌色视病，既图其状，复著其情，而后别其方药，开卷照然，一览具在，虽不期乎仲景之书，而自悉合乎仲景之道，可谓深丽通．约丽要者矣，予昔承乏留都，尝刻之太医官舍，本皆绘以五彩，恐其久而色渝，而致谬误，乃分注其色于上，使人得以意会焉，逆命工登梓，名之日《外伤金镜录》。」又说：「人之一身，皆受生于天，心名天君，故脉为此身之主。舌乃心之苗，凡身之病，岂有不见于此者，尚何内外之间哉，特患人之不化耳。」薛氏不但为舌诊找到了理论根提，于伤寒及其他内外科疾病皆能反映于舌，因此认为《金镜录》不独应用于伤寒，亦能将其扩大应用于其他疾病。 明代陈楠对《金镜录》提为推崇，并认为「脉理玄妙，形但难辨」，所以庸医不易掌提，因此杀人，极力推祟本书，并广为传播。他说：「元若敖氏，抱独见之明，著《金镜录》一书，只以舌证，不以脉辨，其法浅而易知，试而辄效，诚千载不偶之秘书也，予在南部，偶得此书，深珍重之，后会付宪笃齐汤公，出是编示之，提称其善，已命工梓行会稽郡矣，以广其传云。」陈氏重舌轻脉来免失偏。卢复认为此书局限于伤寒不够全面，他说：「敖氏不知何许人，有舌法十二首，以验伤寒表里，杜清碧又增定焉，薛立斋再加润色，流行于世，卷佚单薄，虽传不能久存也。此法大裨伤寒家，乃识伤寒之镜法，人身伤寒，气从同类，则肾水有余，而凌犯心火矣，所谓人伤于寒，则为病热者此也，故色见征于心之苗，茁者，其舌也，欲辨内外风寒者，非舌不可为据。敖与杜虽能传之，但尚未达其所以然，丽予姑妄拟之如此。伤寒侬视舌识病，则风、暑、湿恐亦有定法，当俟后之作者。」 《金镜录》的出现，对于祖国医学的舌诊学来说，是一块里程碑，尽管其中存在不少缺点，尤其单纯以舌辨证，失于片面，所列方剂，多出于《伤寒论》，亦有牵强附会，过于呆板之弊，但它开拓舌诊专著之先河，对以后舌诊学的发展起到了推进作用，对于以「平脉辨证」为经典方法的诊法，亦是一个冲击。《金镜录》虽然对「平脉辨证」的经典方法进行了冲击，但在很长时间并未能引起多大反响，在长达200年的时间，未能受到医家的应有重视。其主要原因是因为千余年来，张仲景「平脉辨证」的经典方法的诊法，一直占领着统治地位，历代医家将其奉为龟鉴，凡不尊仲景之法者，皆祖为离经叛道，在这种伤寒一统天下的情况下，敖氏之说就很难引起人们的重视，《金镜录》亦就很难广为流传。一直到明代嘉靖年间《金镜录》才被薛已偶然发现，并祖力推崇，从新刊行。但薛氏只推崇他认为「与仲景钤法典旨同者」的部分，面他认为，于伤寒家多有不切」的部分并不推崇。其次《金镜录》每列一舌，后附方药，其方多出于《伤寒论》，只以舌辨证，全然没有仲景辨证的观点，方法过于死板，亦难为伤寒家所接受。再者《余镜录》舌与苔的配合形式亦多不切合实际，临床实用价值不高，如文中白苔舌「舌见白苔滑者，邪初人里也，丹田有热，胸中有寒，乃少阳半表半里之证，宜用小柴胡汤，栀子豉汤治之」。舌苔白滑乃为表证挟湿之证，而决非是上寒下热证。 由于以上种种原因，舌诊学的发展一直较为缓慢，其转折点是从明代开始，到清代湿热学说的兴起，舌诊学的发展始进入了余盛时期。 明清以后，舌诊学得到广泛的应用和全面的发展，尤其清代温热学说的兴起，对舌诊的重视和研究远远超过了脉学，舌诊论著，层出不究，甚至轻脉重舌者，亦不乏其人，如薛生白说「湿热之症，脉无定体，或洪或缓，或伏或细。各陡证见，不拘一格，故难以一定之脉，拘定后人眼目也。」从中可以看出对舌诊的重视程度。这一时期主要的舌诊著作有：明末申斗垣的《伤寒观舌心法》：本书在《伤寒金镜录》的基础上，发展为一百三十七舌，集明代以前舌诊之大成。清初张诞先著《伤寒舌鉴》，在《伤寒观舌心法》的基础上，增损为一百二十图，分为白、黑、黄、灰、红、紫、霉酱、蓝等八类，每类除总论外，各种图形均有说明，以舌辨证，简明扼要。后傅松元又在《敖氏伤寒金镜录》、《伤寒观舌心法》、《伤寒舌鉴》及叶天士观舌法的基础上，视括伤寒、湿病、杂病各种验舌方法，编著《舌胎统志》。他以舌色为靖，分为枯白、淡白、淡红、正红、绛、紫、青、黑八门，每一种舌插人各种舌苔，以做为临床辨证的依据。他说：「余尝历览《金镜录》之三十六图，《观舌心法》之百有三十七图，张诞先《伤寒舌鉴》之百二十图，叶天士湿证舌辨之做百言，虽议论颇详，惜只辨于伤寒之门，绝不与杂证同谈，不知杂证在里之邪，昭昭于舌上者，也复不少，然则采伤寒门之捷径，以补杂证中之妙用，又岂不可！因作《舌胎槐志》，缵伤寒之傍门，开杂证之便道，汇成一书，以公同志。」又有刘以仁编《活人心法》内有蜀人王文选《舌鉴》一卷，集《伤寒金镜录》三十六舌、张诞先一百二十舌、段正谊《湿疫论》十三舌靖损为一百四十九舌，对舌诊辨证经验颇有补充。梁特巖十分推崇张诞先之《伤寒舌鉴》，欲求未获，而仅得王文选之《舌鉴》，他认为《舌鉴》有几点不妥： 1、太拘执五行，以色之生克来判断疾病的轻重生死，不妥； 2、拘执伤寒日数，不知疾病有千变万化，安能拘执古法； 3、只以舌色辨伤寒，而不知辨种种杂证。 因此他将王氏《舌鉴》原文逐条加以辨证，并增加了杂证的辨舌方法，编著《舌鉴辨正》，卷首冠以全舌分经图，并附绘图一百四十九幅，颇为领细。近年来出版的还有刘恒瑞的《察舌辨证新法》，主要论述了白、黄、黑三种舌苔的辨证方法，并论及舌苔变化的吉凶和苔之真退假退，瑞论结合实际，颇能指导临床。曹炳章的《彩图辨舌指南》，广集古今中外有关舌苔文献编辑而成，并绘有彩图一百二十二幅，墨图六幅，以现代医学之解剖、组织、生理学的观点，阐述祖国医学舌诊的原理，集历代舌诊精华于一书，是学习和研究舌诊的重要参考书。 杨云峰的《临证验舌法》以舌质与舌苔的形色——浮、胖、坚、敛、干、燥、滑、润、黑、白、青、黄来分析病情的阴阳虚实，辨证论治，颇能切合实际。邱骏声的《国医舌诊学》是综述性质的舌诊书。方仁渊的《舌苔歌》、陈景歧的《辨舌入门》、缪宏仁的《舌诊学》、何舒的《舌诊问答》等，皆通俗易懂，对初学入门者，颇较适宜。历代有关舌诊的论述还见于李楗的《医学入门》、王肯堂的《证治准绳》、何梦瑶的《医碥》、张介宾的《景岳垒书》、陈士铎的《石宜秘录》、胡玉海的《伤寒一书》、林之翰的《四诊抉微》、张石顽的《伤寒绪论》、叶天士的《温热论》《石芾南的《医原>、吴坤安的《伤寒指掌》、章楠的《伤寒论本旨》、王孟英的《温热经纬》、汪宏的《望诊遵经》、周学海的《周氏医学丛书》等各种书中，皆有精辟的见解和独到之处。尤其是叶天士对于温热病的验舌，言简意赅，对于指导临床治疗温热病有极其重要的意义。 解放以后，众多热爱祖国医学的人，对祖国医学这一伟大宝库进行挖掘整理，舌诊学得到进一步的发展，他们学习先贤的经验，结合临床观察，进行客观分析，并运用现代医学科学技术，做了大量的研究工作，实事证明，舌诊在反应机体内的生理病理变化，指导临床辨证论治，确有科学的根据和独特的意义，有关的文献资料不下百数十篇，60年代北京中医学院编撰的《中医舌诊》，是根据祖国医学的理论，总结历代舌诊学的成就，以舌质舌苔为纲，以舌体、舌色、苔质、苔色为目，及舌与苔的结合，系统地将诊察舌苔的知识，简明扼要地予以阐述，自出版以来，受到广大读者的欢迎。1976年再版时又做了必要的修改，增加了有关的现代医学内容，是解放以来一部较好的舌诊专著。 还应特别指出的是，一部分热爱祖国医学的西医同道，对于祖国医学的舌诊学亦做出了重大的贡献，有关的研究文章各种期刊披露极多，其中尤以上海陈泽林、陈梅芳氏于1963年著刊的《舌诊研究》最为突出，此书广博中外学者有关文献，运用现代科学仪器，采用现代科研成果，对舌质、舌苔进行了大量的研究工作，应用现代医学的解剖学、组织学、生理学、生物化学等知识，阐述各类舌象的形成机制，在系统整理先贤对各种舌象的分类及临床意义的基础上，结合自己的实际观察，进行认真的分析研究，对每一类病理舌象都提出几种简明扼要的临床辨证意义，并附有各种舌象彩图80余幅。书中贯彻中西医结合精神，理论联

2021医疗卫生面试重点考点：舌诊、脉诊的操作要点

中医面试的实操主要以口述为主，即以问答的形式考查涉及专业方面的实际操作题目。这类题目实际上是考查考生对实际操作的熟悉程度，但是限于条件和评分的困难，可能在实际考试中并不是让考生实际去做这个操作，而是以问答的形式让考生叙述这个操作的详细步骤。既考查了专业知识水平，又考查了逻辑思维能力。因此需要同学们在掌握操作要点的基础之上，多去在口语表达能力方面下苦功。一般会考查一些临床常用的操作的处理能力，如舌诊、脉诊的操作要点。接下来我们学习舌诊、脉诊的操作。 一、舌诊 1.患者取坐位，自然光线下，医生的姿势略高于患者，视野平面略高于患者的舌面。 2.嘱患者张口自然伸舌，望诊时依次看舌尖、舌中、舌边、舌根。望舌时先察舌质，再察舌苔。察舌质时依次察舌色、舌形、舌态。查舌苔时依次察苔色、苔质、舌苔分布。 3.当舌苔过厚，或苔色异常时，可结合揩舌或刮舌方法。 4.观察舌下络脉，嘱患者尽量张口，舌尖向上腭方向翘起并轻轻抵于上腭，使舌下络脉充分暴露，依次观察大络脉小络脉的颜色、长短、粗细，有无怒张、弯曲等。嘱患者闭口。 5.报告考官，患者舌质淡红、鲜明、润泽;舌体大小适中，柔软而运动灵活;舌苔均匀、薄白而干湿适中。 【揩舌：医生用消毒纱布缠绕右手食指两圈，蘸少许清洁水，力量适中，从舌根向舌尖揩抹3～5次。刮舌：医生用消毒的压舌板边缘，以适中的力量，在舌面上从舌根向舌尖刮3～5次。】 二、脉诊 1.患者取坐位，安静的环境中休息片刻，手臂放平与心脏近于同一水平，直腕，手心向上，并在腕关节背垫上脉枕。 2.医生用左手或右手的食指、中指和无名指三个手指指目诊察，手指略呈弓形，与患者体表约成45°。 3.医生以中指按在掌后高骨内侧动脉处定关，然后食指在关前定寸，无名指在关后定尺。 4.医生运用指力的轻重、挪移及布指变化以体察脉象。常用的指法有举、按、寻、内循、总按和单诊等。 ①总按：三指平布，同时用大小相等的指力诊脉。 ②单诊：分别用一指单按其中一部脉象，重点体会某一部脉象特征。 ③举法：手指用较轻的力按在寸口脉搏动部位上。 ④按法：手指用力较重，甚至按到筋骨以体察脉象。 ⑤寻法：切脉指力从轻到重，或从重到轻，左右推寻，调节最适当指力。 5.医生的呼吸自然均匀，用自己一呼一吸的时间去计算患者脉搏的次数。注意诊察患者的脉位、脉次、脉形、脉势及左右手寸关尺各部表现。 6.一般每次诊脉每手应不少于1分钟，两手以3分钟左右为宜。 7.报告考官，患者三部皆有脉，一息四到五至，不浮不沉，不大不小，从容和缓，节律整齐，柔和有力，尺脉沉取有力。 【模拟演练】 1.简述脉诊常用的指法。 【答案】脉诊常用的指法有总按、单诊、举法、按法、寻法，具体操作分别为： (1)总按：三指平布，同时用大小相等的指力诊脉。 (2)单诊：分别用一指单按其中一部脉象，重点体会某一部脉象特征。 (3)举法：手指用较轻的力按在寸口脉搏动部位上。 (4)按法：手指用力较重，甚至按到筋骨以体察脉象。 (5)寻法：切脉指力从轻到重，或从重到轻，左右推寻，调节最适当指力。 (6)报告考官，回答完毕。