脉象变动之病理方面认识（二）

脉象变动之病理方面认识（二）

用对比的方法辨脉和病机在古脉学中尤为常见，这可能是与中医的理论体系的基础是阴阳有关。因为二分法在中医学的各个领域中都是表现得突出的，脉诊亦不例外，如《素问·脉要精微论》：“来疾去徐，上实下虚，为厥巅疾；来徐去疾，上虚下实，为恶风也。”“沉细数散者寒热也，浮而散者为晦仆。”“诸过者切之，涩者阳气有余也，滑者阴气有余也，阳气有余，为身热无汗，阴气有余，为多汗身寒。”《紊问·平人气象论》说：“脉盛滑坚者曰，病在外；脉小实而坚者，病在内．；脉小弱以涩，谓之久病；脉浮滑而疾者，谓之新病。脉滑日风，脉涩日痹、缓而滑日热中，盛而紧日胀。”《素问-玉机真脏论》说：“病热脉静，泄而脉大，脱血而脉实，病在中脉实坚，病在外脉不实坚者皆难治。”又如《灵枢·禁服》：“寸口主中，人迎主外，两者相应，俱往俱来，若引绳大小齐等，春夏人迎微大，秋冬寸口微大，如是者，名曰平人。”继之便是以人迎寸口变化的对比以得病机的内容。

《难经》是以各种形式来进行脉的对比以反应阴阳学说和病理病机的。如《难经·三难》：“脉有太过有不及，有阴阳相乘，有覆有溢，有关有格何谓也？然，关之前者，阳之动也，脉当九分面浮，过者法曰太过，减者法日不及，逐上鱼为溢，为外关内格，此阴乘之脉也。关之后者，阴之动也，脉当一寸而沉，过者曰太过，减者法曰不及，遂人尺为覆，为内关外格，此阳乘之脉也。”《难经·四难》说：“脉有阴阳之法，何谓也？然，呼出心与肺吸人肾与肝，呼吸之间，脾受谷味也，其脉在中。浮者阳也，沉者阴也，故日阴阳也。谓浮者阳也，滑者阳也，长者阳也，沉者阴也，短者阴也，涩者阴也。”《难经·六难》：“脉有阴盛阳虚，阳盛阴虚，何谓也？然浮之损小，沉之实大，故曰阴盛阳虚，沉之搅小，浮之实大，故日阳盛阴虚，是阴阳虚实之意也。”《难经·九难》：“何以别知脏腑之病？然数者腑也，迟者脏也，数则为热，迟则为寒，诸阳为热，诸阴为寒，故以别知脏腑之病也。”《难经·十四难》：“上部有脉，下部无脉，其人当吐，不吐者死，上部无脉，下部有脉虽困无能为害。”《难经·二十难》：“经言脉有伏匿，伏匿于何脏，以言伏匿也？然谓阴阳更相乘更相伏也。脉居阴部，而反阳脉见者，为阳乘阴也，脉虽时沉涩而短，此谓阳中伏阴也。脉居阳部而反阴脉见者，为阴乘阳也，脉虽时浮滑面长，此谓阴中伏阳也。重阳者狂，重阴者癫，脱阳者见鬼，脱胡者目盲。”更为明确地反应出脉的对比的性质，其来源正是出于阴阳及这个认识范畴的。

在仲景书中《伤寒论·辨脉法》首先就提出：“脉有阴阳何谓也？答日：凡脉大浮数动滑此名阳也；脉沉涩弱弦微，此名阴也。凡阴病见阳脉者生，阳病．见阴脉者死。”提出了“阴阳力基本认识的脉象对比方法。具体地运用对比方法，以得病机的论述是很多的，例如“辨脉法”中有：“病人若发热，身体痛，病人自卧，师到诊其脉沉而迟者，知其差也。何以知之。若表有病者，脉当浮大，脉反沉迟，故知愈也。假令病人云，腹内卒痛，病人自坐，师到脉之，浮而大者，知其差也，何以知之，若里有病者，脉当沉面细，今脉浮大，故知愈也。”《伤寒论·辨太阳病脉证并治中第二》：“太阳中风脉浮紧，发热恶寒身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之。若脉微弱，汗出恶风者，不可服之，服之则厥逆，筋塌肉膶，此为逆也。”用不同脉象的对比以分析其病机。《伤寒论·辨阳明病脉证并治第八》：“伤寒若吐若下后不解，不大便五六日，上至十余日，日脯所发潮热，不恶寒，独语，如见鬼状，若剧者，发则不识人，循衣摸床，惕而不安，微喘直视，脉弦者生，涩者死。”从病视进而论断其生死。又如：“阳明病谵语，发潮热，脉滑而疾者，小承气汤主之。而与承气汤一升，腹中转气者，更服一升，若不转气者，匆更与之。明日又不大便，脉反微涩者，里虚也，为难治，不可更与承气汤也。”从脉证治及腹药反映等各个方面结合起来对比以析病机。

又如《伤寒论·辨阴阳易差后劳复病脉证并治第十四》：“伤寒差以后，更发热，小柴胡汤主之。脉浮者以汗解之，脉沉实者，以下解之。”说明大病差后，再次发热的性质有表里之不同辨证而以脉象得其病机。《金匮要略·肺瘘肺病咳逆上气病脉证并治第七》对肺瘙肺痈的诊断最后着重提出：“脉数虚者有肺痿，数实者为肺痈。”又“咳而脉浮者，厚朴麻黄汤主之，脉沉者，释漆汤主之。”以脉象对比解决辨证与治疗问题。《金匮要略·水气病脉证并治第十四》：“师日：病有风水，有皮水，有正水，有石水，有黄汗。风水其脉自浮，外证骨节疼病，恶风，皮水，其脉亦浮，外证胕肿，按之没指，不恶风，其腹如鼓，不渴，当发其汗。正水其脉沉迟，外证自喘，石水，其脉自沉，外证腹满不喘。”以浮沉二脉及兼脉证候等，分析表水、里水两类的病机。又：“水之为病，其脉沉小，属少阴。浮者为风，无水虚胀者为气。水，发其汗即已，脉沉者，宜麻黄附子汤，浮者宣杏子汤。”尤较上条为简洁。又如《金匮要略·疮病浸淫病脉证并治第十八》：“肠痈者，少腹肿病，按之即痛如淋，小便自调，时时发热，自汗出，复恶寒，其脉迟紧者，脓未成，可下之当有血，脉洪数者脓已成不可下也。大黄牡丹汤主之。”以迟紧洪数两种脉象的对比以测成脓与否兼及治法，至今临床仍有非常现实的意义，非如后世伪撰《脉诀》“关内蓬芤肠里病”之理论上讲不通临床上无此事之怪说。但后人虽名家却于医案中依之（如吕复），名著中引之（如《濒湖脉学）），真“咄咄怪事”。临床中见肠痈不下数千侧，从无见芤脉者，可见仲景真非后人可及，其著作亦非后人著作可及。

内难仲景诸书中以脉象对比方法得痿机者俯拾即是，并联系列病因病理辨证治疗及预后等等。

脉象变动之病理方面认识（二）

用对比的方法辨脉和病机在古脉学中尤为常见，这可能是与中医的理论体系的基础是阴阳有关。因为二分法在中医学的各个领域中都是表现得突出的，脉诊亦不例外，如《素问·脉要精微论》：「来疾去徐，上实下虚，为厥巅疾；来徐去疾，上虚下实，为恶风也。」「沉细数散者寒热也，浮而散者为晦仆。」「诸过者切之，涩者阳气有余也，滑者阴气有余也，阳气有余，为身热无汗，阴气有余，为多汗身寒。」《紊问·平人气象论》说：「脉盛滑坚者曰，病在外；脉小实而坚者，病在内．；脉小弱以涩，谓之久病；脉浮滑而疾者，谓之新病。脉滑日风，脉涩日痹、缓而滑日热中，盛而紧日胀。」《素问-玉机真脏论》说：「病热脉静，泄而脉大，脱血而脉实，病在中脉实坚，病在外脉不实坚者皆难治。」又如《灵枢·禁服》：「寸口主中，人迎主外，两者相应，俱往俱来，若引绳大小齐等，春夏人迎微大，秋冬寸口微大，如是者，名曰平人。」继之便是以人迎寸口变化的对比以得病机的内容。 《难经》是以各种形式来进行脉的对比以反应阴阳学说和病理病机的。如《难经·三难》：「脉有太过有不及，有阴阳相乘，有覆有溢，有关有格何谓也？然，关之前者，阳之动也，脉当九分面浮，过者法曰太过，减者法日不及，逐上鱼为溢，为外关内格，此阴乘之脉也。关之后者，阴之动也，脉当一寸而沉，过者曰太过，减者法曰不及，遂人尺为覆，为内关外格，此阳乘之脉也。」《难经·四难》说：「脉有阴阳之法，何谓也？然，呼出心与肺吸人肾与肝，呼吸之间，脾受谷味也，其脉在中。浮者阳也，沉者阴也，故日阴阳也。谓浮者阳也，滑者阳也，长者阳也，沉者阴也，短者阴也，涩者阴也。」《难经·六难》：「脉有阴盛阳虚，阳盛阴虚，何谓也？然浮之损小，沉之实大，故曰阴盛阳虚，沉之搅小，浮之实大，故日阳盛阴虚，是阴阳虚实之意也。」《难经·九难》：「何以别知脏腑之病？然数者腑也，迟者脏也，数则为热，迟则为寒，诸阳为热，诸阴为寒，故以别知脏腑之病也。」《难经·十四难》：「上部有脉，下部无脉，其人当吐，不吐者死，上部无脉，下部有脉虽困无能为害。」《难经·二十难》：「经言脉有伏匿，伏匿于何脏，以言伏匿也？然谓阴阳更相乘更相伏也。脉居 *** ，而反阳脉见者，为阳乘阴也，脉虽时沉涩而短，此谓阳中伏阴也。脉居阳部而反阴脉见者，为阴乘阳也，脉虽时浮滑面长，此谓阴中伏阳也。重阳者狂，重阴者癫，脱阳者见鬼，脱胡者目盲。」更为明确地反应出脉的对比的性质，其来源正是出于阴阳及这个认识范畴的。 在仲景书中《伤寒论·辨脉法》首先就提出：「脉有阴阳何谓也？答日：凡脉大浮数动滑此名阳也；脉沉涩弱弦微，此名阴也。凡阴病见阳脉者生，阳病．见阴脉者死。」提出了「阴阳力基本认识的脉象对比方法。具体地运用对比方法，以得病机的论述是很多的，例如「辨脉法」中有：「病人若发热，身体痛，病人自卧，师到诊其脉沉而迟者，知其差也。何以知之。若表有病者，脉当浮大，脉反沉迟，故知愈也。假令病人云，腹内卒痛，病人自坐，师到脉之，浮而大者，知其差也，何以知之，若里有病者，脉当沉面细，今脉浮大，故知愈也。」《伤寒论·辨太阳病脉证并治中第二》：「太阳中风脉浮紧，发热恶寒身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之。若脉微弱，汗出恶风者，不可服之，服之则厥逆，筋塌肉肝，此为逆也。」用不同脉象的对比以分析其病机。《伤寒论·辨阳明病脉证并治第八》：「伤寒若吐若下后不解，不大便五六日，上至十余日，日脯所发潮热，不恶寒，独语，如见鬼状，若剧者，发则不识人，循衣摸床，惕而不安，微喘直视，脉弦者生，涩者死。」从病视进而论断其生死。又如：「阳明病谵语，发潮热，脉滑而疾者，小承气汤主之。而与承气汤一升，腹中转气者，更服一升，若不转气者，匆更与之。明日又不大便，脉反微涩者，里虚也，为难治，不可更与承气汤也。」从脉证治及腹药反映等各个方面结合起来对比以析病机。 又如《伤寒论·辨阴阳易差后劳复病脉证并治第十四》：「伤寒差以后，更发热，小柴胡汤主之。脉浮者以汗解之，脉沉实者，以下解之。」说明大病差后，再次发热的性质有表里之不同辨证而以脉象得其病机。《金匮要略·肺瘘肺病咳逆上气病脉证并治第七》对肺瘙肺痈的诊断最后着重提出：「脉数虚者有肺痿，数实者为肺痈。」又「咳而脉浮者，厚朴麻黄汤主之，脉沉者，释漆汤主之。」以脉象对比解决辨证与治疗问题。《金匮要略·水气病脉证并治第十四》：「师日：病有风水，有皮水，有正水，有石水，有黄汗。风水其脉自浮，外证骨节疼病，恶风，皮水，其脉亦浮，外证胕肿，按之没指，不恶风，其腹如鼓，不渴，当发其汗。正水其脉沉迟，外证自喘，石水，其脉自沉，外证腹满不喘。」以浮沉二脉及兼脉证候等，分析表水、里水两类的病机。又：「水之为病，其脉沉小，属少阴。浮者为风，无水虚胀者为气。水，发其汗即已，脉沉者，宜麻黄附子汤，浮者宣杏子汤。」尤较上条为简洁。又如《金匮要略·疮病浸淫病脉证并治第十八》：「肠痈者，少腹肿病，按之即痛如淋，小便自调，时时发热，自汗出，复恶寒，其脉迟紧者，脓未成，可下之当有血，脉洪数者脓已成不可下也。大黄牡丹汤主之。」以迟紧洪数两种脉象的对比以测成脓与否兼及治法，至今临床仍有非常现实的意义，非如后世伪撰《脉诀》「关内蓬芤肠里病」之理论上讲不通临床上无此事之怪说。但后人虽名家却于医案中依之（如吕复），名著中引之（如《濒湖脉学）），真「咄咄怪事」。临床中见肠痈不下数千侧，从无见芤脉者，可见仲景真非后人可及，其著作亦非后人著作可及。 内难仲景诸书中以脉象对比方法得痿机者俯拾即是，并联系列病因病理辨证治疗及预后等等。

脉象变动之病理方面认识（一）

在病理方面古脉学亦多是以辨析的方法论述有关主病的，大约可以分为以下几种形式。 「错举」脉证种种变动以说明主病与病机这种情况是很多的。例如《素问·脉要精微论》：「征其脉小色不夺者新病也，征其脉不夺，其色夺者此久病也，徼其脉与五色俱夺者此久病也，征其脉与五色惧不夺者，新病也。」「有脉俱沉细数者少朗厥也、沉细数数者寒也，浮而散者为朐仆。」「胃之大络，名日虚里，贯鬲络肺，出于左乳下，其动应衣（按当依《太素》作手）脉宗气也，盛喘征绝者则病在中，结而横有积实，绝不至日死，乳之下其动应衣宗气泄也。『尺脉缓涩（按当作尺缓脉涩）谓之解亦。安卧脉盛，谓之脱血。尺涩脉滑，谓之多汗。尺寒脉细，谓之后泄。脉尺粗常热者，谓之热中等」。对此仲景书中亦有很多精辟的论述，如《伤寒·太阳篇》：「伤寒一日，太阳受之，脉若静者，为不传，颇欲吐，若躁烦，脉数急者，为传也。」《伤寒论·少阳篇》：「伤寒三日，少阳脉小者欲己也。」《伤寒论-少阴篇》：「少阴病脉征，不可发汗，亡阳故也。阳已虚尺脉弱涩者，复不可下之。」「少阴病下利脉微者，与白通汤，利不止，厥逆无脉，干呕烦者，白通加猪胆汁汤主之。服汤脉暴出者死，微续者生。」这些都不是单纯的讲什么脉主什么瘸，或什么病应见什么脉，面是观察脉的变动以得病的机转。 又如《伤寒沦·厥阴篇》：「伤寒脉迟六七日，而厦与黄芩汤彻其热，脉迟为寒，今与黄芩汤，复除其热，腹中应冷，当不能食，今反能食，此名除中，必死。」在这不是一般概念上的以脉定死生的问题，面是参合脉证以伺其病理机制，定出除中证的诊断辨证及病机转归，可谓精绝，确是充分应用了脉法在辨证中的作用，这与「迟脉主寒」的呆板说法和认识相去何啻千里。又如《金匮要略·痉湿喝病脉证并治第二》：「太阳病其证备、身体强、凡几然，脉反沉迟，此为痉，栝萎桂枝汤主之。」以脉为病机征为辨证的板据，与后世一般的以脉证相反为凶为逆之囫囵说法是不同的。又如《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证并治第九》：「师日：去脉当敢太过不及，阳征阴弦，即胸痹面病，所以然者，责其极虚也。今阳虚知在上焦，所以胸痹心痛者，以其阴弦故也。」是以脉析病机。《金匮要略·脱满寒疝宿食病脉证并治第十》：「趺阳脉征弦，法当服满，不满者必便难，两胠疼痛，此虚寒从下上也，当以温药脱之。」 于主证分首次与从正反两方面辨病机合观，可见古人论脉主证并不是并列平铺的。《金匮要略·惊悸吐衄下血胸满疾血病脉证并治第十六》：「病者如热状，烦满口干燥而渴，其脉反无热，此为阴伏，是瘀血也，当下之。」此证之脉象表现如按后世之法，脱然脉象没有热象就不必考虑脉的问题了，但仲景不然，却是从这个无热伺出证属阴伏得出瘀血的病机，无热二字看似宏观甚至于笼统，但正是由此辨析出精确的病机和诊断。可证有时仲景似粗_面实精，后人就似精面实际上往往粗疏的很了。再举《金般要略》对于一个病系统的利用脉诊以伺病机的情况，如《金匮要略·呕吐哕下利病脉证并治第十七》下利中的若干条脉象，在病机上的意义非常明显。如：「下利脉沉弦者—重，脉大者为来止，脉微弱数者，为欲自止，虽发热不死。」「下利手足厥冷，无脉者，灸之不温，若脉不通，反征喘者死，少阴负趺阳者为顺也。「下利有征热而渴，脉弱者，今自愈。」「下利脉披而渴者，今自愈，设不差，必清脉血，以有热数也。」「下利脉反弦，发热身汗者自愈。」「下利寸脉反浮数，尺中自涩者，必清脓血。」「下利脉厦而迟，其人而少赤，身有微热。下利清谷者，必郁冒汗出面解，病人必微厥，所以然者，其面戴阳，下虚故也。『下利后脉绝，手足厥冷，啐时脉还，手足温者生，脉不还者死。」「下利三部脉皆平，按之心下坚者急下之，宜大承气汤。」「下利脉反滑者，当有所去，下乃愈，宜大承气汤。」对下利证通过脉证的辨析得出不同的病机，否则某些脉就很难说它在下利诊断辨证中有多大意x，尤其是下利三部脉皆平一条，由于下利三部脉不可能是皆平的，再加上按之心下坚的证确定其病机面决定用急下之法，这就绝非某些脉无变化或脉证不符等一般理解所能做出的了。 另外《金匮要略》在讨论病机时常常使用寸口趺阳、少阴等脉综合对比分析的方法。这方面的条文是很多的，仅举一例以见其余。如《金匮要略·水气病脉证并治第十四》：「师日：寸口脉沉面迟，沉则为水，迟则为寒，寒水相搏：趺阳脉伏，水谷不化，脾气衰则鹜溏，胃气衰则身肿，少阳脉卑，少阴脉细，男子则小便不利，妇女则经水不通，经为血，血不利则为水，名曰血分。」辨证的，合理的集中了各种脉诊的长处，用于临床辨证以得病机，其法是以寸口为主，其次是趺阳，（趺阳与人迎意同，都是阳明脉）适当的有选择的根据需要采用少阴、少阳等等，熔通诊法、阴阳诊法（人迎脉口诊、尺寸诊等）及独取寸口法于一炉，以尽可能简的形式发挥了全面系统的脉诊的长处。 总之，仲景书以脉诊析病机的内容是主要的方法，具体条文当然是指不胜屈的。在平脉辨证中脉诊名符其实地起到它应起的作用。