脉象变动之病理方面认识（四）

脉象变动之病理方面认识（四）

从预后（生死）脉中亦反映出对病机的关系，例如《内经》于脉是最重胃气，认为无胃气的脉是死脉，凡季节脉与五脏脉、六经脉等无胃气即是死脉，换句话说就是失去柔和和过分刻露的有关脉象，例如春弦、夏钩、秋毛、冬石等等，这实际上是个脉形程度变化问题。亦有从脉的盛虚至数的程度变化以定死证的。如《内经》一再提出的人迎、脉口盛大躁数等情况，以分证的轻重位置的方法，至其极端名为关或格则为死证。

又代脉若干动一止几脏无气的说法，亦是结合程度的。有时亦因为疾病的传化而成死证。如《素问·玉机其脏论》说：“五脏受气于其所生，传之于其所胜，气舍于其所生，死于其所不胜，病之且死，必先传行至其所不胜病乃死。此言气之逆行也，故死。”例如：“肝受气于心，传之于脾，气舍于肾，至肺而死。”等等。结合病证以论脉主死证之处亦很多，如《素问·三部九候论》：“形盛脉细少气不足以息者死，形瘦脉大胸中多气者死。”“形气相得者生、参伍不调者病，三部九候皆相失者死，上下左右之脉相应如参舂者病甚，上下左右相失不可数者死。中部之候虽独调，与众脏相失者死，中部之候相减者死。”“九候之脉，皆沉细悬绝者为阴主动，故以夜半死。盛躁喘数者为阳主夏，故以日中死。是故寒热病者以平旦死。

热中及热病者以日中死，病风者以日夕死，病水者以夜半死。其脉乍疏乍数，乍迟乍疾者，日乘四季死。形肉已脱九候虽调犹死。”又如《素问-评热病论》有：“黄帝问日：有病温者，汗出辄复热，而脉躁疾，不为汗衰，狂言不能食，病名为何？岐伯对曰：病名阴阳交，交者死也。帝日：愿闻其说：岐伯日：人所以汗出者，皆生于谷，谷生于精，今邪气交争于骨肉而得汗者，是邪却而精胜也，精胜则当能食而不复热，复热者，邪气也，汗者精气也。今汗出而辄复热者，是邪胜也，不能食者精无俾也，病而留者，其寿可立而倾也。且夫热论曰：汗出而脉尚燥盛者死，今脉不与汗相应，此不胜其病也，其死明矣。狂言是失志，失志者死。今见三死，不见一生，虽愈必死也。”通过病机的分析，以证明其为死证。

《难经·十七难》：“诊病若闭目不欲见人者，脉当得肝脉强急而长，而反得脾脉浮短而涩者，死也。病若开目而渴，心下牢者，脉当得紧实而数，而反得沉濡而微者死也。病若吐血复鼽衄血者脉当沉细，而反浮丈而牢者死也。病若谗言妄语，身当有热，脉当洪大，而反手足厥冷，脉沉细而微者死也。病若大脱而泄者，脉当微细而涩，及紧大而滑者死也。”是用对比的方法从病机上辨生死的，仲景书一般是通过辨证得出病机及死证的认识的。例如《伤寒论·辨脉法》：“脉浮而洪身汗如油，喘而不休，水浆不下，形体不仁，乍静乍乱，此为命绝也。”浮洪脉并不是死脉，但在这样的证候下浮洪就是死脉，这充分反应了辨证和病理机制的意义。又：“伤寒咳逆上气，其脉散者死，谓其形损故也。”散固然是严重变化的脉，但是否主死亦还是要通过与证的结合分析的，有时亦结合治法提出死脉。如《伤寒论·辨太阳病脉证并治下第七》：“结胸证其脉浮大者，不可下，下之则死。”《伤寒论·辨少阴病脉证并治第十一》：“少阴病四逆，恶寒而身躇，脉不至，不烦而躁者死。”“少阴病脉微细沉，但欲卧，汗出不烦自欲吐，至五，六日自利，复烦躁，不得卧寐者死。”《伤寒论·辨厥阴脉证并治第十二》：“伤寒六七日，脉微，手足厥冷，烦躁，灸厥阴，厥不还者死。”“下利，手足厥冷，无脉者，灸之不温，若脉不还，反微喘者死。”“伤寒下利，日十余行，脉反实者死。”都是通过脉证以及治疗反应以分析病机论断生死的。《金匮要略》中亦有类似的条文。如《金匮要略·水气病脉证并治第十四》：“脉得诸沉，当责有水，身体肿重，水病脉出者死。”以脉证相比得其病机与定其为死证。

如《金匮要略，惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证并治第十六》：“夫吐血，咳逆上气，其脉数而有热，不得卧者死。”我们认为古人预后中的所谓死，应当是预后极不佳之意，不都是绝对要死的。《难经》对损至脉从死进一步还有命绝。可见所谓死是有很大可能的，但不一定是绝对的。在仲景书中还提到不少“难治”的问题，这也是个由可治证到难治证、死证的一个过程。在《伤寒论》中提到不少难治的证是如所周知的，就不赘引了，在《金匮要略》中亦有类似的条文。

例如《金匮要略·眍吐哕下利病脉证并治第十七》：“趺阳脉浮而涩，浮则为虚，虚则伤脾，脾伤则不磨，朝食暮吐，暮食朝吐，宿谷不化，名日胃反，脉紧而涩，其病难治。”《金匮要略·黄疸病脉证-治第十五》：“黄疸之病，当以十八日为期，治之十日以上瘥，反剧为难治。”等等。

通过以上对古脉法的引证分析可以说明当时脉与病证是一个系列，在诊断辨证定治法，测预后等方面系统性很强。在平脉辨证的方法原则下取得的病理机制，既具非常严格的原则又很机动灵活，充分反映出脉诊在病机上的作用。

脉象变动之病理方面认识（四）

从预后（生死）脉中亦反映出对病机的关系，例如《内经》于脉是最重胃气，认为无胃气的脉是死脉，凡季节脉与五脏脉、六经脉等无胃气即是死脉，换句话说就是失去柔和和过分刻露的有关脉象，例如春弦、夏钩、秋毛、冬石等等，这实际上是个脉形程度变化问题。亦有从脉的盛虚至数的程度变化以定死证的。如《内经》一再提出的人迎、脉口盛大躁数等情况，以分证的轻重位置的方法，至其极端名为关或格则为死证。 又代脉若干动一止几脏无气的说法，亦是结合程度的。有时亦因为疾病的传化而成死证。如《素问·玉机其脏论》说：「五脏受气于其所生，传之于其所胜，气舍于其所生，死于其所不胜，病之且死，必先传行至其所不胜病乃死。此言气之逆行也，故死。」例如：「肝受气于心，传之于脾，气舍于肾，至肺而死。」等等。结合病证以论脉主死证之处亦很多，如《素问·三部九候论》：「形盛脉细少气不足以息者死，形瘦脉大胸中多气者死。」「形气相得者生、参伍不调者病，三部九候皆相失者死，上下左右之脉相应如参舂者病甚，上下左右相失不可数者死。中部之候虽独调，与众脏相失者死，中部之候相减者死。」「九候之脉，皆沉细悬绝者为阴主动，故以夜半死。盛躁喘数者为阳主夏，故以日中死。是故寒热病者以平旦死。 热中及热病者以日中死，病风者以日夕死，病水者以夜半死。其脉乍疏乍数，乍迟乍疾者，日乘四季死。形肉已脱九候虽调犹死。」又如《素问-评热病论》有：「黄帝问日：有病温者，汗出辄复热，而脉躁疾，不为汗衰，狂言不能食，病名为何？岐伯对曰：病名阴阳交，交者死也。帝日：愿闻其说：岐伯日：人所以汗出者，皆生于谷，谷生于精，今邪气交争于骨肉而得汗者，是邪却而精胜也，精胜则当能食而不复热，复热者，邪气也，汗者精气也。今汗出而辄复热者，是邪胜也，不能食者精无俾也，病而留者，其寿可立而倾也。且夫热论曰：汗出而脉尚燥盛者死，今脉不与汗相应，此不胜其病也，其死明矣。狂言是失志，失志者死。今见三死，不见一生，虽愈必死也。」通过病机的分析，以证明其为死证。 《难经·十七难》：「诊病若闭目不欲见人者，脉当得肝脉强急而长，而反得脾脉浮短而涩者，死也。病若开目而渴，心下牢者，脉当得紧实而数，而反得沉濡而微者死也。病若吐血复鼽衄血者脉当沉细，而反浮丈而牢者死也。病若谗言妄语，身当有热，脉当洪大，而反手足厥冷，脉沉细而微者死也。病若大脱而泄者，脉当微细而涩，及紧大而滑者死也。」是用对比的方法从病机上辨生死的，仲景书一般是通过辨证得出病机及死证的认识的。例如《伤寒论·辨脉法》：「脉浮而洪身汗如油，喘而不休，水浆不下，形体不仁，乍静乍乱，此为命绝也。」浮洪脉并不是死脉，但在这样的证候下浮洪就是死脉，这充分反应了辨证和病理机制的意义。又：「伤寒咳逆上气，其脉散者死，谓其形损故也。」散固然是严重变化的脉，但是否主死亦还是要通过与证的结合分析的，有时亦结合治法提出死脉。如《伤寒论·辨太阳病脉证并治下第七》：「结胸证其脉浮大者，不可下，下之则死。」《伤寒论·辨少阴病脉证并治第十一》：「少阴病四逆，恶寒而身躇，脉不至，不烦而躁者死。」「少阴病脉微细沉，但欲卧，汗出不烦自欲吐，至五，六日自利，复烦躁，不得卧寐者死。」《伤寒论·辨厥阴脉证并治第十二》：「伤寒六七日，脉微，手足厥冷，烦躁，灸厥阴，厥不还者死。」「下利，手足厥冷，无脉者，灸之不温，若脉不还，反微喘者死。」「伤寒下利，日十余行，脉反实者死。」都是通过脉证以及治疗反应以分析病机论断生死的。《金匮要略》中亦有类似的条文。如《金匮要略·水气病脉证并治第十四》：「脉得诸沉，当责有水，身体肿重，水病脉出者死。」以脉证相比得其病机与定其为死证。 如《金匮要略，惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证并治第十六》：「夫吐血，咳逆上气，其脉数而有热，不得卧者死。」我们认为古人预后中的所谓死，应当是预后极不佳之意，不都是绝对要死的。《难经》对损至脉从死进一步还有命绝。可见所谓死是有很大可能的，但不一定是绝对的。在仲景书中还提到不少「难治」的问题，这也是个由可治证到难治证、死证的一个过程。在《伤寒论》中提到不少难治的证是如所周知的，就不赘引了，在《金匮要略》中亦有类似的条文。 例如《金匮要略·眍吐哕下利病脉证并治第十七》：「趺阳脉浮而涩，浮则为虚，虚则伤脾，脾伤则不磨，朝食暮吐，暮食朝吐，宿谷不化，名日胃反，脉紧而涩，其病难治。」《金匮要略·黄疸病脉证-治第十五》：「黄疸之病，当以十八日为期，治之十日以上瘥，反剧为难治。」等等。 通过以上对古脉法的引证分析可以说明当时脉与病证是一个系列，在诊断辨证定治法，测预后等方面系统性很强。在平脉辨证的方法原则下取得的病理机制，既具非常严格的原则又很机动灵活，充分反映出脉诊在病机上的作用。

脉象变动之病理方面认识（一）

在病理方面古脉学亦多是以辨析的方法论述有关主病的，大约可以分为以下几种形式。 「错举」脉证种种变动以说明主病与病机这种情况是很多的。例如《素问·脉要精微论》：「征其脉小色不夺者新病也，征其脉不夺，其色夺者此久病也，徼其脉与五色俱夺者此久病也，征其脉与五色惧不夺者，新病也。」「有脉俱沉细数者少朗厥也、沉细数数者寒也，浮而散者为朐仆。」「胃之大络，名日虚里，贯鬲络肺，出于左乳下，其动应衣（按当依《太素》作手）脉宗气也，盛喘征绝者则病在中，结而横有积实，绝不至日死，乳之下其动应衣宗气泄也。『尺脉缓涩（按当作尺缓脉涩）谓之解亦。安卧脉盛，谓之脱血。尺涩脉滑，谓之多汗。尺寒脉细，谓之后泄。脉尺粗常热者，谓之热中等」。对此仲景书中亦有很多精辟的论述，如《伤寒·太阳篇》：「伤寒一日，太阳受之，脉若静者，为不传，颇欲吐，若躁烦，脉数急者，为传也。」《伤寒论·少阳篇》：「伤寒三日，少阳脉小者欲己也。」《伤寒论-少阴篇》：「少阴病脉征，不可发汗，亡阳故也。阳已虚尺脉弱涩者，复不可下之。」「少阴病下利脉微者，与白通汤，利不止，厥逆无脉，干呕烦者，白通加猪胆汁汤主之。服汤脉暴出者死，微续者生。」这些都不是单纯的讲什么脉主什么瘸，或什么病应见什么脉，面是观察脉的变动以得病的机转。 又如《伤寒沦·厥阴篇》：「伤寒脉迟六七日，而厦与黄芩汤彻其热，脉迟为寒，今与黄芩汤，复除其热，腹中应冷，当不能食，今反能食，此名除中，必死。」在这不是一般概念上的以脉定死生的问题，面是参合脉证以伺其病理机制，定出除中证的诊断辨证及病机转归，可谓精绝，确是充分应用了脉法在辨证中的作用，这与「迟脉主寒」的呆板说法和认识相去何啻千里。又如《金匮要略·痉湿喝病脉证并治第二》：「太阳病其证备、身体强、凡几然，脉反沉迟，此为痉，栝萎桂枝汤主之。」以脉为病机征为辨证的板据，与后世一般的以脉证相反为凶为逆之囫囵说法是不同的。又如《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证并治第九》：「师日：去脉当敢太过不及，阳征阴弦，即胸痹面病，所以然者，责其极虚也。今阳虚知在上焦，所以胸痹心痛者，以其阴弦故也。」是以脉析病机。《金匮要略·脱满寒疝宿食病脉证并治第十》：「趺阳脉征弦，法当服满，不满者必便难，两胠疼痛，此虚寒从下上也，当以温药脱之。」 于主证分首次与从正反两方面辨病机合观，可见古人论脉主证并不是并列平铺的。《金匮要略·惊悸吐衄下血胸满疾血病脉证并治第十六》：「病者如热状，烦满口干燥而渴，其脉反无热，此为阴伏，是瘀血也，当下之。」此证之脉象表现如按后世之法，脱然脉象没有热象就不必考虑脉的问题了，但仲景不然，却是从这个无热伺出证属阴伏得出瘀血的病机，无热二字看似宏观甚至于笼统，但正是由此辨析出精确的病机和诊断。可证有时仲景似粗_面实精，后人就似精面实际上往往粗疏的很了。再举《金般要略》对于一个病系统的利用脉诊以伺病机的情况，如《金匮要略·呕吐哕下利病脉证并治第十七》下利中的若干条脉象，在病机上的意义非常明显。如：「下利脉沉弦者—重，脉大者为来止，脉微弱数者，为欲自止，虽发热不死。」「下利手足厥冷，无脉者，灸之不温，若脉不通，反征喘者死，少阴负趺阳者为顺也。「下利有征热而渴，脉弱者，今自愈。」「下利脉披而渴者，今自愈，设不差，必清脉血，以有热数也。」「下利脉反弦，发热身汗者自愈。」「下利寸脉反浮数，尺中自涩者，必清脓血。」「下利脉厦而迟，其人而少赤，身有微热。下利清谷者，必郁冒汗出面解，病人必微厥，所以然者，其面戴阳，下虚故也。『下利后脉绝，手足厥冷，啐时脉还，手足温者生，脉不还者死。」「下利三部脉皆平，按之心下坚者急下之，宜大承气汤。」「下利脉反滑者，当有所去，下乃愈，宜大承气汤。」对下利证通过脉证的辨析得出不同的病机，否则某些脉就很难说它在下利诊断辨证中有多大意x，尤其是下利三部脉皆平一条，由于下利三部脉不可能是皆平的，再加上按之心下坚的证确定其病机面决定用急下之法，这就绝非某些脉无变化或脉证不符等一般理解所能做出的了。 另外《金匮要略》在讨论病机时常常使用寸口趺阳、少阴等脉综合对比分析的方法。这方面的条文是很多的，仅举一例以见其余。如《金匮要略·水气病脉证并治第十四》：「师日：寸口脉沉面迟，沉则为水，迟则为寒，寒水相搏：趺阳脉伏，水谷不化，脾气衰则鹜溏，胃气衰则身肿，少阳脉卑，少阴脉细，男子则小便不利，妇女则经水不通，经为血，血不利则为水，名曰血分。」辨证的，合理的集中了各种脉诊的长处，用于临床辨证以得病机，其法是以寸口为主，其次是趺阳，（趺阳与人迎意同，都是阳明脉）适当的有选择的根据需要采用少阴、少阳等等，熔通诊法、阴阳诊法（人迎脉口诊、尺寸诊等）及独取寸口法于一炉，以尽可能简的形式发挥了全面系统的脉诊的长处。 总之，仲景书以脉诊析病机的内容是主要的方法，具体条文当然是指不胜屈的。在平脉辨证中脉诊名符其实地起到它应起的作用。