风湿性关节炎

由于风湿性关节炎是一异质性疾病，治疗必须高度个体化，绝不能千篇一律，应根据疾病的进展程度和药物长期使用带来的效益与副作用，权衡利弊，选用方案。良性局限型只需要NSAID和/或羟氯喹，或雷公藤治疗。活动期可加用MTX或青霉胺。进展侵蚀型则需要MTX和其他慢作用药联合化疗。在联合治疗初期为尽早控制疼痛症状，应加用小剂量激素或NSAID。病情缓解后应根据病人的耐药性，保留1—2种慢作用药小剂量长期维持。以防复发加重。对联合用药的利弊说法不一，但大多数学者主张顽固进展型RA采用联合用药，一般选用二种慢作用药联合，重症者可选用三种慢作用药联合。选用的原则最好作用在不同环节上阻碍炎症过程，并具有不同作用机制的药物，并避免合用相同毒副作用的药物；同时剂量减少到能达到疗效的最低程度。无论哪一种方案，早期使用慢作用药治疗RA已经渐成为全世界风湿病学专家的共识。对治疗的反思：①过去的临床治疗研究大多是观察2～12个月，几乎没有一篇超过36个月，远期效果不同于近期效果。②50％用所谓二线药（改变病情或慢作用药）治疗者，于开始治疗后1～2年停用，80％于5年内停用。③复习过去宣称可控制放射学进展（骨侵蚀）的有关二线药报告，就论文内容进行严格评审，只少数较肯定，多数文章皆无肯定的说服力。④Wolfe报道485例患者经二线药治疗6个月后18％获缓解，但继续观察3年，缓解者中不足10％仍持续保持缓解，亦即不足1.8％的原患者可维持缓解3年。这些都说明过去认为"有效"的治疗尚很不理想，如何是改进之道？类风湿关节炎治疗不管采取什么战略布局，如所谓之金字塔楼式（也在不断改变中），倒金字塔模式，锯齿模式，下台阶模式（先大联合以诱导缓解，以后逐渐将用药减少，最后取一种副作用少的药维持，即所谓"下台阶"治疗）…等。以下的共识为各家所承认。９０年代治疗的新战略：①早期发现进行性（progressive）或侵袭性（aggressive）疾病患者；②早期治疗；③新药的使用；④联合用药；⑤远期（5～10年）观察结局。最后一点无疑增加了研究的难度，但所以提出此点的原因，总论中及前几段中都已论及是完全可以理解的；就是不提5～10年，能连续观察３年也是有意义的。治疗的布局：除可首先用非甾体类抗炎药，少数病人亦可先用肾上腺皮质激素，同时及早开始用二线药（慢作用药）的共识外，各家用药布局不一，目前尚不能称孰优孰劣。每个医生都可有自己的倾向性，但皆不能不考虑病人治疗的早晚，对病人病情的估计如何，病人过去已用的治疗，已用药物的效果和副作用，药物供用情况，患者的经济能力……等。目前国际上较多首选甲氨蝶呤，乃因其疗效与其他细胞毒药、免疫抑制剂对比，副作用不比其他药多（定期查血尿常规、肝功能），但起效较早，远期无致癌作用（近年有人持不同意见）。即或如此，英国应用柳氮磺胺吡啶较美国为多，此两药无论哪一种，在有些患者仍然不能防止骨侵蚀的发生，或病情控制仍不满意。在此情况下，加用或改用其他药物也要由医生自己决定。国际上已开过一次甲氨蝶呤与柳氮磺胺吡啶合并治疗的讨论会，也还需继续研究。有意识地、有计划地积累我国治疗经验是至为重要的。国内也有人尝试"下台阶"治疗方案，但如无统筹计划（包括远期观察）也难作出结论。至于国内众多尚未能作出肯定结论的药物或疗法，包括传统医学疗法，如只是起到似非甾体类抗炎药的作用，也应予以明确。如认为其有似国际上二线药，或慢作用药或改变病情药的作用，则应提出研究观察的依据。否则，病人长期用药后如病情依然进展，流逝的时光不能追回，对病人是一种损失。联合治疗关于类风湿关节炎治疗可以联合用药，无人持异议，但如何具体实施不是不存在争议。对所有患者都采用联合用药是一种观点，但区别不同病人（早晚，轻重，不同预后指标）采取不同对策，联合疗法只用于侵袭型或预后很不好的患者，或单用一个二线药疗效不好的患者，则是另一些人的观点。对究竟如何联合用药才是最好的选择，联合治疗后究竟远期效果如何，现尚无人能肯定作出答复。已有的报告结果不一，甚至相互矛盾。联合治疗的设想是取不同药物的药理作用或作用部位以增加疗效，或分别用量小些以减少副作用。抗风湿药不似抗生素，无一报告能肯定显示联合用药可取得如对细菌的相加或协同作用，甚或括抗作用。联合治疗是一新的概念，其根据有似多种细胞毒药（免疫抑制药）联合应用以治疗肿瘤，但类风湿关节炎滑膜增殖造成骨关节破坏，虽似肿瘤，但终究是一慢性长期进程（大多数），且又有不同亚型，故如何具体实施还需要多中心、大系列病例、长期观察后才能得出结论。一般认为联合用药的副作用不一定比单一用药为多。制定治疗计划时还应注意：（1）类风湿关节炎的不同亚型采取不同治疗：有不同亚型，预后转归不同，治疗也应有所不同。问题是如何区分这些亚型，从遗传角度Fox提出以类风湿因子、HAL-DR4及DRB1易感表位是否阳性，分成四个不同组合（亚型）。显然三者皆阳性的亚型病情重、预后差、结局不好。如此分型显然近期内尚难广泛应用于临床。（2）全面、综合的治疗：包括理疗、防止畸形的措施等等。就是药物治疗目前也再没有人主张先单用非甾类抗炎药，待出现骨侵蚀后再用二线药（最早的金字塔模式即是如此）。（3）早期诊断早期治疗：治疗早晚对疗效、转归皆有重要影响。国内对早期类风湿关节炎不只在诊断方面，而且在区分不同预后患者，观察不同转归方面，研究甚少，应当加强。（4）类风湿关节炎的预后指标：既然类风湿关节炎患者有不同亚型、不同轻重、不同预后的类别，治疗上理应区别对待。应区分较"良性"和"侵袭性"（aggressive）患者。预后指标应反映疾病的活动性（activity），或反映严重性（severity），或预示不好的转归（outcome）包括病死率及功能残废。各项指标是有区别的，例如急相反应物（血沉、Ｃ反应蛋白）反映炎症活动性，虽有报告与放射学进展有关连，但不能预示远期病程的发展（虽Emery认为正常后，关节功能不再恶化）。治疗本病的目的：1、减轻或消除患者因关节炎引起的症状：关节肿痛、压痛、晨僵。关节外症状。2、控制疾病的发展，防止和减少关节、骨的破坏，达到长期缓解的目的，并尽可能保持受累关节的功能。3、促进被破坏的关节、骨的修复。关键是：早期诊断和早期治疗。治疗措施包括：一、一般性治疗：包括休息、急性期关节制动、恢复期关节功能锻炼。物理疗法：局部热疗、热水浴、温泉浴、蒸发疗法及石蜡疗法等均可使疼痛减轻晨僵消失，病人感到舒适。急性渗出性病变可用冷敷来减轻疼痛。红外线、超短波或短波透热疗法等也可增加局部血循环，促使炎症及肿胀消退，疼痛减轻，并以增强药物对局部的作用。病人教育、饮食：补锌、亚油酸、鱼油和夜樱草油、饱和脂肪酸如椰子油、某些维生素(如维生素B6)、硒。此外，新西兰绿唇淡菜、藻类、蜂王浆、人参、苹果醋、蒜、蜂蜜均广泛为RA病人所采用。二、非甾体抗炎药。作用机制：抑制环氧化酶。副作用：消化道和肾毒性（肾间质性损害）。如布洛芬、芬必得、英太青、戴芬、美洛昔康。只选用一种。至少服用二周方能判断疗.风湿类风湿关节炎病人怎样进行生活调理？1、饮食调养：类风湿关节炎病人长期慢性消耗，常有底热肌肉萎缩、贫血等症状，以及蛋白质维生素不足，全身骨质疏松等。故应增加优质蛋白质和高维生素食物及钙剂的摄入。而茶、咖啡、柑橘水果及羊肉，狗肉等温热食品、油炸食品，可能会加重病情，应禁用。同时应多吃含钙、含锌多的食物，如葡萄干、芝麻、松子、核桃、猪肝、排骨等食物。2、注意保暖、难免受寒、受潮：中医认为，风寒湿是本病的重要发病诱因，大多数患者受天气变化等刺激而关节肿胀、疼痛，往往使平时处于稳定期的患者前功尽弃。勿用冷水洗物及洗澡次数应减少。3、避免感冒，预防细菌感染：因为这些因素会引发病情加重，一旦感冒或感染，应积极针对治疗。4、注意劳逸结合，有充分的休息和睡眠时间，在急性病期应绝对卧床休息，慢性期稳定期切不可因关节疼痛而放弃功能等锻炼。方法有：体操、关节操、太级拳。5、进行活动锻炼：患者应根据不同的情况进行活动。无关节活动障碍时，应做幅度较大的动作，如买菜、做饭、打扫卫生。有关节障碍时要保持每天洗漱、吃饭、少量步行、上厕所等活动祝你早日康复府