胸腔积液中药用什么半夏

2023-10-06 20:20:56

目录1拼音2概述3诊断4治疗措施5病因学6发病机理7临床表现8辅助检查9鉴别诊断附：1治疗胸腔积液的中成药2胸腔积液相关药物 1拼音

xiōng qiāng jī yè

2概述

正常人胸腔内有3～15ml液体，在呼吸运动时起润滑作用，但胸膜腔中的积液量并非固定不变。即使是正常人，每24小时亦有500～1000ml的液体形成与吸收。胸膜腔内注体自毛细血管的静脉端再吸收，其余的液体由淋巴系统回收至血液，滤过与吸收处于动态平衡。若由于全身或局部病变破坏了此种动态平衡，致使胸膜腔内液本形成过快或吸收过缓，临床产生胸腔积液（Pleural effusion，简称胸液）。

3诊断

影像诊断

胸腔积液量0.3～0.5L时，X线仅见肋膈角变钝；更多的积液显示有向外侧、向上的弧形上缘的积液影（图1）。平卧时积液散开，使整个肺野透亮度降低。液气胸时积液有液平面。大量积液时整个患侧阴暗，纵隔推向健侧。积液时常边缘光滑饱满，局限于叶间或肺与膈之间，超声检查有助诊断。

图1　渗出性胸膜炎

B超可探查胸液掩盖的肿块，协助胸腔穿刺的定位。CT检查能根据胸液的密度不同提示判断为渗出液、血液或脓液，尚可显示纵隔、气管旁淋巴结、肺内肿块以及胸膜间皮瘤及胸内转移性肿瘤。CT检查胸膜病变有较高的敏感性与密度分辨率。较易检出X线平片上难以显示的少量积液。

4治疗措施

胸腔积液为胸部全身疾病的一部分，病因治疗尤为重要。漏出液常在纠正病因后可吸收。渗出性胸膜炎的常见病因为结核病、恶性肿瘤和肺炎。

一、结核性胸膜炎

多数患者抗结核药物治疗效果满意，少量胸液一般不必抽液或仅作诊断性穿刺，胸腔穿刺不仅有助于诊断，且可解除肺及心、血管受压，改善呼吸，防止纤维蛋白沉着与胸膜增厚，使肺功能免受损伤。抽液后可减轻毒性症状，体温下降，有助于使被压迫的肺迅速复张。大量胸液者每周抽液2～3次，直至胸液完全吸收。每次抽液量不应超过1000ml，过快、过多抽液可使胸腔压力骤降，发生肺水肿或循环障碍。此种由抽胸液后迅速产生的肺复张后肺水肿，表现为剧咳、气促、咳大量泡沫状痰，双肺满布浊湿啰音，PaO2下降，X线显示肺水肿征。应立即吸氧，酌情应用糖皮质激素及利尿剂，控制入水量，严密监测病情与酸堿平衡。抽液时若发生表现为头晕、冷汗、心悸、面色苍白、脉细、四肢发凉的“胸膜反应”时，应立即停止抽液，使患者平卧，必要时皮下注射0.1％肾上腺素0.5ml，密切观察病情，注意血压，防止休克。一般情况下，抽胸液后，没必要向胸腔内注入药物。

糖皮质激素可减少机体的变态反应及炎症反应，改善毒性症状，加速胸液吸收，减少胸膜粘连或胸膜增厚等后遗症。但亦有一定不良反应或导致结核播散，故应慎重掌握适应证。急性结核性渗出性胸膜炎全身毒性症状严重、胸液较多者，在抗结核药物治疗的同时，可加用糖皮质激素，通常用泼尼松或泼尼松龙25～30mg/d，分3次口服。待体温正常、全身毒性症状减轻消退、胸液明显减少时，即应逐渐关量以至停用。停药速度不宜过快，否则易出现反跳现象，一般疗程约4～6周。

二、脓胸

脓胸是指由各种病原微生物引起的胸膜腔感染性炎症，同时伴有外观混浊，具有脓样特性的胸腔渗出液。细菌是脓胸的最常见病原体。大多数细菌性脓胸与细菌性胸膜炎未能有效控制有关。少数脓胸可由结核菌或真菌、放线菌、奴卡菌等所致。目前感染性胸腔积液中最常见的病原体为革兰阴性杆菌，其次为金黄色葡萄球菌及肺炎球菌。革兰阴性杆菌中以绿脓杆菌等假单胞菌及大肠杆菌较为常见。厌氧菌作为脓胸的常见病原体亦已被广泛证实。肺炎并发的脓胸常为单一菌感染。若为肺脓肿或支气管扩张并发脓胸，则多为混合菌感染。使用免疫抑制剂的患者中，真菌及革兰阴性杆菌感染甚为常见。

急性脓胸常表现为高热、消耗状态、胸胀痛等。治疗原则是控制感染、引流胸腔积液及促使肺复张，恢复肺功能。针对脓胸的病原菌尽早应用有效抗菌药物，全身及胸腔内给药。引流是脓胸最基本的治疗方法，反复抽脓或闭式引流。可用2％碳酸氢钠或生理盐水反复冲洗胸腔，然后注入适量抗生素及链激酶，使脓液变稀便于引流。少数脓胸可采用肋间开水封瓶闭式引流。对有支气管胸膜瘘者不宜冲洗胸腔，以免引起细菌播散。

慢性脓胸有胸膜增厚、胸廓塌陷、慢性消耗、杵状指（趾）等，应考虑外科胸膜剥脱术等治疗。此外，一般支持治疗亦相当重要，应给予高能量、高蛋白及含维生素的食物。纠正水电解质紊乱及维持酸堿平衡，必要时可予少量多次输血。

三、恶性胸腔积液

恶性胸腔积液多为恶性肿瘤进展所致，是晚期恶性肿瘤常见并症，如肺癌伴有胸腔积液者已属晚期。影像学检查有助于了解肺内及纵隔淋巴结等病变范围。鉴于其胸液生长迅速且持续存在，常因大量积液的压迫引起严重呼吸困难，甚至导致死亡，故需反复胸腔穿刺抽液，但反复抽液可使蛋白丢失太多（1L胸液含蛋白40g），故治疗甚为棘手，效果不理想。为此，正确诊断恶性肿瘤及组织类型，及时进行合理有效治疗，对缓解症状、减轻痛苦、提高生存质量、延长生命有重要意义。

全身化疗对于部分小细胞肺癌所致胸腔积液有一定疗效。纵隔淋巴结有转移者可行局部放射治疗。在抽吸胸液后，胸腔内注入包括阿霉素、顺铂、氟尿嘧啶、丝裂霉素、硝卡芒芥、博来霉素等在内的抗肿瘤药物，是常用的治疗方法，有助于杀伤肿瘤细胞、减缓胸液的产生，并可以引起胸膜粘连。胸腔内注入生物免疫调节剂，是近年探索治疗恶性胸腔积液较为成功的方法，诸如短小棒状杆菌疫苗（CP）、IL2、干扰素β、干扰素γ、淋巴因子激活的杀伤细胞（LAK细胞）、肿瘤浸润性淋巴细胞（TIL）等，可抑制恶性肿瘤细胞、增强淋巴细胞局部浸润及活性，并使胸膜粘连。为闭锁胸膜腔，可用胸腔插管将胸液引流完后，注入胸膜粘连剂，如四环素、红霉素、滑石粉，使两层胸膜发生粘连，以避免胸液的再度形成，若同时注入少量利多卡因及地塞米松，可减轻疼痛及发热等不良反应。虽经上述多种治疗，恶性胸腔积液的预后不良。

5病因学

实验室检查：

一、胸膜毛细血管内静水压增高

如充血性心力衰竭、缩窄性心包炎、血容量增加、上腔静脉或奇静脉受阻，产生胸腔漏出液。

二、胸膜毛细血管通透性增加

如胸膜炎症（结核病、肺炎）结缔组织病（系统性红斑狼疮、类风湿关节炎）、胸膜肿瘤（恶性肿瘤转移、间皮瘤）、肺梗死、膈下炎症（膈下脓肿、肝脓肿、急性胰腺炎）等，产生胸腔渗出液。

三、胸膜毛细血管内胶体渗透压降低

如低蛋白血症、肝硬化、肾病综合征、急性肾小球肾炎、粘液性水肿等，产生胸腔漏出液。

四、壁层胸膜淋巴引流障碍

癌症淋巴管阻塞、发育性淋巴管引流异常等，产生胸腔渗出液。

五、损伤所致胸腔内出血

主动脉瘤破裂、食管破裂、胸导管破裂等，产生血胸、脓胸、乳糜胸。

胸腔积液的主要病因与积液性质见表一。

表一　胸腔积液主要病因和积液性质

? 漏出液 渗出液（浆液性或血性） 脓胸 血胸 乳糜胸 感染性疾病 ?? 胸膜炎（结核病、各类感染）、膈下炎症 肺结核、各类肺感染 肺结核 ?? 肿瘤、循环系统疾患 上腔静脉受阻、充血性心力衰竭、缩窄性心包炎 恶性肿瘤、胸膜间皮瘤、肺梗死 ?? 恶性肿瘤、血管瘤破裂、肺梗死 胸导管受阻 低蛋白血症 肾病综合征、肝硬化 ?? ? ? ? 其他疾患 腹膜透析、粘液性水肿、药物过敏、放射反应 风湿热、系统性红斑狼疮、胸部手术后、气胸 外伤、食管瘘、气胸、胸腔穿刺术后继发化脓性感染 外伤、气胸（伴胸膜粘连带撕裂） 外伤致胸导管破裂、丝虫病

胸腔积液以渗出性胸膜炎最为常见；中青年患者中，结核病尤为常见。中老年胸腔积液（尤其是血性胸液）应慎重考虑恶性病变与恶性肿瘤（如肺癌、乳腺癌、淋巴瘤等）向胸膜或纵隔淋巴结转移，可引起胸腔积液。肿瘤累及胸膜，使其表面通透性增加，或淋巴引流受阻，或伴有阻塞性肺炎累及胸膜，均可引起渗出性胸腔积液。偶因胸导管受阻，形成乳糜胸。当心包受累而产生心包积液，或因上腔静脉受阻，使血管内静水压升高，或因恶性肿瘤所致营养不良低蛋白血症，胸腔积液可为漏出液。

6发病机理

胸腔积液与吸收的机制

健康人的胸膜腔为负压（呼吸时平均为5cmH2O，1cmH2O98Pa），胸液中含蛋白质，具有胶体渗透压（8cmH2O）。胸液的积聚与消散亦与胸膜毛细血管中渗透压、静水压有密切关系。壁层胸膜由体循环供血，毛细血管静水压高（30cmH2O）；脏层胸膜则由肺循环供血，静脉压低（11cmH2O）。体循环与肺循环血膜以相等速度被吸收（图1）

图1　胸液循环与有关压力（cmH2O）关系示意图

根据动物实验测算，人体每天胸膜腔可有0.5～1L液体通过。胸液中的蛋白质主要经由淋巴管进入胸导管。

胸膜炎症可使管壁通透性增高，较多蛋白质进入胸膜腔，使胸液渗透压增高。肿瘤可压迫、阻断淋巴引流，致使胸液中蛋白质积累，导致胸腔积液。门静脉肝硬化常有低蛋白血症，血浆胶质渗透压降低，可产生漏出液，当有腹水时，又可通过膈肌先天性缺损或经淋巴管而引起胸腔积液。变态反应性疾病、自身免疫病、心血管疾病或胸外伤等，增有可能产生胸腔积液。

7临床表现

年龄、病史、症状及体征对诊断均有参考价值。结核性胸膜炎多见于青年人，常有发热；中年以上患者应警惕由肺癌所致胸膜转移。炎性积液多为渗出性，常伴有胸痛及发热。由心力衰竭所致胸腔积液为漏出液。肝脓肿所伴右侧胸腔积液可为反应性胸膜炎，亦可为脓胸。积液量少于0.3L时症状多不明显；若超过0.5L，患者渐感胸闷。局部叩诊浊音，呼吸音减低。积液量增多后，两层胸膜隔开，不再随呼吸摩擦，胸痛亦渐缓解，但呼吸困难亦渐加剧；大量积液时纵膈脏器受压，心悸及呼吸困难更加明显。

8辅助检查

一、外观

漏出液透明清亮，静置不凝固，比重<1.016～1.018。渗出液则多呈草黄色稍混浊，比重>1.018。脓性胸液若为大肠杆菌或厌氧菌感染常有臭味。血性胸液呈程度不同的洗肉水样或静脉血样；乳状胸液为乳糜胸；若胸液呈巧克力色应考虑阿米巴肝脓肿破溃入胸腔的可能；黑色胸液可能为曲菌感染。

二、细胞

正常胸液中有少量间皮细胞或淋巴细胞，胸膜炎症时，胸液中可见各种炎症细胞及增生与退化的间皮细胞。漏出液细胞数常少于100×106/L,以淋巴细胞与间皮细胞为主。渗出液的白细胞常超过500×106/L。脓胸时白细胞多达1000×106/L以上。中性粒细胞增多时提示为急性炎症；淋巴细胞为主则多为结核性或恶性；寄生虫感染或结缔组织病时嗜酸性粒细胞常增多。胸液中红细胞超过5×109/L时，可呈淡红色，多由恶性肿瘤或结核所致。胸腔穿刺损伤血管亦可引起血性胸液，应谨慎鉴别。红细胞超过100×109/L时应考虑创伤、肿瘤或肺梗死。恶性胸液中约有60％可查到恶性肿瘤细胞，反复多次检查可提高检出率。胸液中恶性肿瘤细胞常有核增大且大小不一、核畸变、核深染、核浆比例失常及异常有丝核分裂等特点，应注意鉴别。胸液中间皮细胞常有变形，易误诊为肿瘤细胞。非结核性胸液中间细胞超过5％，结核性胸液中常低于1％。系统性红斑狼疮并发胸积液时，其胸液中抗核抗体滴度可达1：160以上，且易找到狼疮细胞。

三、pH

结核性胸液pH常<7.30；pH<7.00者仅见于脓胸以及食管破裂所致胸腔积液。急性胰腺炎所致胸液的pH<7.30；若pH<7.40，应考虑恶性胸液。

四、病原体

胸液涂片查找细菌及培养，有助于病原诊断。结核性胸膜炎胸液沉淀后作结核菌培养，阳性率仅20％，巧克力色脓液应镜检阿米巴滋养体。

五、蛋白质

渗出液的蛋白含量，胸液/血清比值大于0.5。蛋白含量30g/L时，胸液比重约为1.018（每加减蛋白1g，使之重增减0.003）。漏出液蛋白含量较低（<30g/L），以白蛋白为主，粘蛋白试验（Rivalta试验）阴性。

癌胚抗原（CEA）：恶性胸液中CEA水平升高较血清出现得更早且更显著。若胸液CEA值>15～15μg/L或胸液/血清CEA>1，常提示为恶性胸液。恶性胸液中铁蛋白含量增高，可伴为鉴别诊断的参考。联合检测多种标志物，可提高阳性检出率。

六、类脂

乳糜胸时其胸液中中性脂肪、甘油三酯含量较高（>4.52mmol/L），呈乳状混浊，苏丹Ⅲ染成红色、但胆固醇含量不高，可见于胸导管破裂时。“乳糜样”或胆固醇性胸液（胆固醇>2.59mmol/L），与陈旧性积液胆固醇积聚有关，可见于陈旧性结核性胸膜炎，恶性胸液或肝硬化、类风湿关节炎等。胆固醇性胸液所含胆固醇量虽高，但甘油三酯则正常，呈淡黄或暗褐色，含有胆固醇结晶、脂肪颗粒及大量退变细胞（淋巴细胞、红细胞）。

七、葡萄糖

正常人胸液中葡萄糖含量与血中葡萄糖含量相近，随血葡萄糖的升降而改变。测定胸液葡萄糖含量有助于鉴别胸腔积液的病因。漏出液与大多数渗出液的葡萄糖含量正常；而结核性、恶性、类风湿关节炎性及化脓性胸腔积液中葡萄糖含量可<3.35mmol/L。若胸膜病变范围较广，使葡萄糖及酸性代谢物难以透过胸膜，可使葡萄糖含量较低，提示肿瘤广泛浸润，其胸液中恶性肿瘤细胞发现率亦高。

八、酶

胸液乳酸脱氢酶（LDH）含量增高，大于200U/L，且胸液LDH/血清LDH比值大于0.6，提示为渗出液，胸液LDH活性可反映胸膜炎症的程度，其值越高，表明炎症越明显。LDH>?500U/L常提示为恶性肿瘤或胸液已并发细菌感染。

胸液淀粉酶升高可见于急性胰腺炎，恶性肿瘤等。急性胰腺炎伴胸腔积液时，淀粉酶溢漏致使该酶在胸液中含量高于血清中含量。部分患者胸痛剧烈、呼吸困难，可能掩盖其腹部症状，此时胸液淀粉酶已升高，临床诊断应予注意。

腺苷脱氨酶（ADA）在淋巴细胞内含量较高。结核性胸膜炎时，因细胞免疫受 *** ，淋巴细胞明显增多，故胸液中ADA可高于100U/L（一般不超过45U/L）。其诊断结核性胸膜炎的敏感度较高。

九、免疫学检查

随着细胞生物学与分子生物学的进展，胸液的免疫学检查受到关注，在鉴别良性与恶性胸液，研究胸腔积液的发病机制及今后开展胸腔积液的生物治疗中起一定作用。

结核性与恶性胸腔积液时，T淋巴细胞增高，尤以结核性胸膜炎为显著可高达90％，且以T4（CD+4）为主。恶性胸腔积液中的T细胞功能受抑，其对自体肿瘤细胞的杀伤活性明显较外周血淋巴细胞为低，提示恶性胸腔积液患者胸腔层局部免疫功能呈抑制状态。系统性红斑狼疮及类风湿关节炎引起的胸腔积液中补体C3、C4成分降低，且免疫复合物的含量增高。

十、胸膜活检

经皮胸膜活检对鉴别有无肿瘤及判定胸膜肉芽肿性病变有一定帮助。拟诊结核病时，活检标本除作病理检查外，尚可作结核菌培养。脓胸或有出血倾向者不宜作胸膜活检。必要时可经胸腔镜进行活检。

超声检查

可鉴别胸腔积液、胸膜增厚、液气胸等。对包囊性积液可提供较准确的定位诊断，有助于胸腔穿刺抽液。

9鉴别诊断

胸液检查大至可确定积液性持。通常漏出液应寻找全身因素，渗出液除与胸膜本身病变关外，亦可能由全身性疾病引起，鉴别诊断应注意起病缓急，发热、衰弱、胸痛等全身性或肺、胸膜局部症状；呼吸困难、能否平卧、有无下肢水肿；有无腹水或腹部肿块、浅表淋巴结肿大、关节或皮肤病变等，并结合相应血象、X线胸片、B超、胸液、结核菌素试验等，以及必要时作胸膜活检综合分析。

胸腔积液的诊断时，应首先鉴别渗出液与漏出液。渗出性胸液最常见的病因为结核性胸膜炎，以年轻患者为多，结核菌素试验阳性，体检除胸腔积液体征外无重要发现，胸液呈草黄色，淋巴细胞为主，胸膜活检无特殊改变。若未经有效抗结核治疗，随访5年，约有1/3可能出现肺内或肺外结核病变。漏出性胸液可能与左心衰竭、低蛋白血症等有关。

结核性与恶性胸液常需认真鉴别，两者在临床上均较常见，但治疗与预后迥然不同。恶性肿瘤侵犯胸膜引起胸腔积液称为恶性胸液，胸液多呈血性、大量、增长迅速、pH<7.4，CEA超过10～15μg/L，LDH>500U/L，常由肺癌、乳腺癌转移至胸膜所致。结核性胸膜炎多有发热，pH多低于7.3，ADA活性明显高于其他原因所致胸腔积液，CEA及铁蛋白通常并不增高。若临床难以鉴别时，可予抗结核治疗，监测病情及随访化疗效果。老年结核性胸膜炎患者可无发热，结核菌素试验亦常阴性，应予注意。若试验阴性且抗结核化疗无效，仍应考虑由肿瘤所致，结合胸液脱落细胞检查、胸膜活检、胸部影像（CT、MRI）、纤支镜及胸腔镜等，有助于进一步鉴别。CT扫描诊断胸腔积液的准确性，在于能正确鉴别支气管肺癌的胸膜侵犯或广泛转移，对恶性胸腔积液的病因诊断、肺癌分期与选择方案至关重要。MRI在胸腔积液诊断方面，尤其在恶性胸腔积液的诊断上，可补充CT扫描的不足，其特征性显然优于CT。胸膜针刺活检具有简单、易行、损伤性较少的优点，阳性诊断率为40％～75％。胸腔镜检查对恶性胸腔积液的病因诊断率最高，可达70％～100％，为拟定治疗方案提供证据。通过胸腔镜能全面检查胸膜腔，观察病变形态特征、分布范围及邻近器官受累情况，且可在直视下多处活检，故诊断率较高，肿瘤临床分期亦较准确。临床上有少数胸腔积液的病因虽经上述诸种检查仍难以确定，如无特殊禁忌，可考虑剖胸探查。

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2023-10-06 20:20:56

十枣汤

《伤寒论》《金匮要略》

?
【原文】太阳中风，下利呕逆，表解者，乃可攻之。其人漐漐（zhí）汗出，发作有时，头痛，心下痞硬满，引胁下痛，干呕短气，汗出不恶寒者，此表解里未和也，十枣汤主之。(伤寒论：152)

十枣汤方

芫花(熬)　甘遂　大戟

上三味，等分，各别捣为散。以水一升半，先煮大枣肥者十枚，取八合，去滓，内药末。强人服一钱匕，羸人服半钱，温服之，平旦服。若下少，病不除者，明日更服，加半钱。得快下利后，糜粥自养。

【功效配伍】十枣汤峻逐水饮。方中甘遂、大戟、芫花皆为攻逐水饮峻药，均有毒性，三药合用，药力更猛，但易伤脾胃耗损正气，故配以肥大枣十枚，既能补运脾土顾正气，又以其甘缓之性解药物毒性。诸药合用，峻逐饮邪而不伤正气。徐忠可《金匮要略论注》云：“甘遂性苦寒，能泻经隧水湿，而性更迅速直达;大戟性苦辛寒，能泻脏腑之水湿，而为控涎之主;芫花性苦温，能破水饮窠囊，故曰破癖须用芫花。合大枣者，大戟得枣，即不损脾也。”

本方先取适量甘遂、大戟、芫花各等份，分别捣细末，合为散剂。再用水煮十枚肥大枣，去其滓，纳入药散。若体质较强者，每次服一钱匕，体质较弱者每次服半钱匕。平旦空腹服药，若服药后泻下量少，病未除者，可于次日加量再服一次，得快利后，即停止服药，用糜粥调养。

【方证论治辨析】十枣汤治太阳中风引发水饮结聚胸胁证。症见心下痞硬满，引胁下痛，漐漐（zhí）汗出，发作有时，下利，干呕，短气，头痛，汗出不恶寒。

本病初为太阳中风兼里有水饮，属表里俱病。表证当见发热恶寒、头痛、汗出、脉浮等症;里证有下利、呕逆、心下痞硬、引胁下痛等症。太阳中风属卒病表证，水饮属痼疾里证。表证卒病易解，里证痼疾难除。故治当先表后里，表解后，方可攻逐水饮。故曰：“表解者，乃可攻之。”

表解后，在里的水饮泛溢，流注结聚胸胁，阻碍肝肺气机升降，则见心下痞硬而满、牵引胁下疼痛等症。若饮邪外溢肌肤，营卫失和，邪正相争，则微微汗出，发作有时;饮邪下迫，走于肠道则下利;饮邪犯胃，胃失和降则干呕;饮邪犯肺，肺气不利则呼吸短气;饮邪上干清窍，蒙蔽清阳则头痛。汗出不恶寒，说明本证已无表邪，纯属里证，故曰“此表解里未和也”，故治用十枣汤峻逐水饮。

【原文】饮后水流在胁下，咳唾引痛[1]，谓之悬饮。(金匮痰饮：2)

注释：

[1]引痛：即牵引作痛。

【原文】水在肝，胁下支满，嚏而痛。(金匮痰饮：6)

【原文】留饮者，胁下痛引缺盆[1]，咳嗽则辄已。一作转甚。(金匮痰饮：9)

注释：

[1]缺盆：穴位名，在锁骨上窝中点。

【原文】脉沉而弦者，悬饮内痛。(金匮痰饮：21)

【原文】病悬饮者，十枣汤[1]主之。(金匮痰饮：22)

十枣汤方

芫花(熬)　甘遂　大戟各等分

上三味，捣筛，以水一升五合，先煮肥大枣十枚，取九合，去滓，内药末。强人服一钱匕，羸人服半钱，平旦温服之;不下者，明日更加半钱，得快下后，糜粥自养。

注释：

[1]十枣汤：方药叙述与《伤寒论》稍有差异。

十枣汤治悬饮。综合《金匮要略》以上原文，悬饮之病，其症咳唾引胸胁作痛;或胁下痛引缺盆，咳嗽则疼痛转甚;或胁下支满，嚏而痛，脉沉而弦。

悬饮为水饮潴留胁下，致肝气不能升发，肺气不能肃降。两胁为阴阳之气升降的通道，肝气升于左，肺气降于右。水饮潴留胸胁，肝肺升发肃降受阻，则胁下疼痛，支撑胀满;又因肝脉入肺中，肝络不和，肺络亦受其累，故咳嗽或打喷嚏，牵引胸胁作痛;水饮潴留，气机遏阻，故脉沉而弦。治宜破积聚，逐水饮，方用十枣汤。

【原文】咳家其脉弦，为有水，十枣汤主之。(金匮痰饮：32)

十枣汤治久咳。咳家，指久咳。咳家其脉弦，为水饮蓄积胸膈，上逆射肺。咳家属水饮积聚之实证者，治用十枣汤攻逐水饮。

【原文】夫有支饮家，咳烦，胸中痛者，不卒死[1]，至一百日或一岁，宜十枣汤。(金匮痰饮：33)

注释：

[1]不卒死：卒，通猝;死，指病重，或死亡。不卒死，即病情稳定，或病情拖延。

十枣汤治支饮。支饮家，指久有痰饮潜伏。支饮乃水饮积聚胸膈，阻碍气道，故咳嗽不已;饮邪不得宣散，反凌于心，故心烦;饮邪阻滞脉络，阳气不通，故胸中疼痛。此为心肺俱病之重症，若不卒死，至一百日或一岁，仍宜十枣汤攻逐，亦说明久病正气未虚。

【用方思路】钱潢《伤寒溯源集》云：“余参考方书，如控涎丹、小胃丹、舟车神佑丸等法，虽后贤变通之法，然皆本之于此。”十枣汤是峻逐水饮积聚的代表方，治疗经隧脏腑胸胁积水之功甚著，且均有毒性，故不能多服或久服，以防攻邪伤正。临证须严格掌握剂量，观察服药后的病情变化。十枣汤临床用于治疗渗出性胸膜炎、胸腔积液、肝硬化腹水、泌尿系统结石等病。

【医案举例】

(1)陈修园医案：痰饮之源，皆出于水，三焦为决渎之官，水道出焉。三焦失职，则气道痞涩，聚成痰饮，种种变症多端，先宜宣通三焦，为正本清源之法。然停积既久，譬如沟渠淤塞，势必倒流逆上，污浊泛滥，无所不至。今幸无内虚诸症，脉象见弦，咳甚，胸苦烦闷，是饮邪上干清阳之位。若缓以图之，势必滋蔓，斯时用猛攻之法，直达病所，可不嫌其峻，拟用十枣汤法。

芫花二钱(熬透)，甘遂二钱，红芽大戟二钱，大枣十枚。

上药三味，捣末筛。水一碗，先煮枣，得半碗，去滓，纳药末，平旦温服两杯许，不下者，次日再服。得快利后，可啜粥汤安养胃气。[陈修园.南雅堂医案.北京：人民军医出版社，2009：41.]

(2)翟竹亭医案：邑北十二里寨，贾世道，年三十余，腊月患水鼓证，将近两个月。迎余治疗，但见周身臃肿，肾囊肿如斗，腹皮欲裂，小便极涩，饮食减少，脾胃二脉虚细，肾脉劲弦。按病状脉象合论，二者俱在不治之例。余辞欲出，伊妻跪下涕泣告余曰：“吾家上有七旬老母，下有三子，长者十二岁，次者八岁，小者在抱，家无隔宿之粮，栖于土室之中，倘吾夫去世，合家零落矣。”余闻此言，忽动恻隐之心。谓伊曰：“此是水鼓证，极难调理，至少服药需数十帖，或可望愈。”伊妻恳其堂兄，其堂兄慨然允诺曰：“请先生费心调治，至于药资，鄙人担任。”余用仲景十枣汤，甘遂10g，大戟6g，芫花1.5g，红枣10个。早晨服下，至午水下倾盆。后用金匮肾气汤少为加减，服三十八帖而痊。[翟竹亭.湖岳村叟医案.郑州：河南科学技术出版社，1984：33.]

(3)颜德馨医案：祁某，男，28岁。患者以发热恶寒、咳嗽、咽痛，胸透右下肺片状模糊阴影，拟诊为“右下肺炎”而住院。入院后症见神昏谵语，手足躁动，经投人参白虎汤和牛黄至宝丹益气生津、清热开窍，病情渐趋稳定，但胸痛剧烈，不能忍受，超声波检查为“右肺包裹性胸膜炎”。此水湿与痰浊胶滞，予十枣丸法。甘遂、芫花、大戟等份研末，取1g，枣肉作丸。每日1次，红枣汤送下。两天后疼痛锐减，1周后胸透复查，积液明显吸收，共调治两周而愈。

按语：十枣汤改汤为丸，其意有二：①“治之以峻，行之以缓”;②三物与枣相煎，服后当有呕吐、胃脘切痛等副作用。[颜乾珍，屠执中.颜德馨教授用经方治疗急难重症举案.国医论坛，1992，3(33)：22-23.]

（4）顽固性咳嗽医案一则：余xx，女，60岁。咳嗽10余年，白天不咳，每晚临睡前则剧烈干咳，但只需饮冷水一杯，其咳渐止，一夜安然无恙。若不喝冷水，则大咳不止，以致一夜不能安卧，诸药妄效。诊其脉，左手弦细，右手弦滑大。因夜间油灯昏暗，故舌象未诊。处方：甘遂3g，大戟4.5g，芫花8g，大枣10只，水煎服。2剂后，所苦若失。8个月后随访未复发。（摘自《上海中医药杂志》1：20，1988）

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拓展阅读

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《伤寒论经方医案集》

十枣汤

(1)痰饮胸痛

罗某之妇。原有胸痛宿疾，一年数发，发则呼号不绝，惨不忍闻。今秋发尤剧，几不欲生。医作胸痹治，投瓜蒌薤白枳实厚朴半夏汤及木防己汤多剂，皆不效。因迎余治，按脉弦滑，胸胃走痛，手不可近，吐后则稍减，已而复作，口不渴，小便少。但痛止则能食，肠胃殊无病。证似大陷胸而实非，乃系痰饮之属，前药不效，或病重药轻之故欤?其脉弦滑，按与《金匮》痰饮篇中偏弦及细滑之言合，明是水饮结胸作痛，十枣汤为其对证之方，不可畏而不用。竟书：甘遂、大戟、芫花各1.5克，研末，用大枣10枚煎汤一次冲服。服后肠鸣下迫，大泻数次，尽属痰水，痛遂止。续以六君子汤调理。(《赵守真医案》)

(2)悬饮

患者汪姓妇人，年三十余，农民，江苏省靖江县法喜乡人。素有胃寒吐水之证，妊娠六七月，突患胸部窒痛，屡治不愈。经小产后，病势更甚，脘腹部膨隆如覆碗状，从胸至腹鞕满而痛，手不可触近，不能眠睡已五六日。诊之，患者神气虽疲。但脉殊弦劲，大便不通，已近旬日，小便亦极少，苔白腻，面带赤色，口渴拒饮，强饮之亦必倾囊吐出而安。根据仲景治“悬饮内痛”及“心下痞鞕满，引胁下痛，干呕短气”，用十枣汤治之。方用煨甘遂、芫花各3克，共研末，以大枣肥者二十枚去皮核，包裹药末，分三次吞服，日服一次。得药后狂泻二三次，迅即痊愈。(萧龙友等著.现代医案选(第一集).北京：人民卫生出版社，1960.)

(3)悬饮(胃痛)

同业林某，53岁。据述在37岁时患胃痛，痛则呕吐清涎多次而痛始止。在胃痛未发之先，必呕吐清涎数日，斯时若不戒口腹，胃痛必作;痛时必服温中之药多剂如附桂理中丸，或咀嚼多量之肉桂，其痛乃止。有时夜间呕吐清涎之后，觉喉中干燥，以砂糖或白蜜置于口中咽之，即觉舒适，十余年如一日，屡愈屡发，不能根治。1962年8月，其痛复作，与我商治。诊其脉，甚弦滑，舌苔亦黄白胶腻。余断此证，即《金匮》所谓悬饮内痛，十枣汤证也。因处十枣汤以攻饮(芫花、大戟各1.5克，甘遂0.6克，研末，药水下);六君子汤去甘草以培其脾胃，临卧服。服后一二时许，口中清涎汩汩而来，源源不断，喉中苦辣，烦躁不安;家人甚是惶恐，但林本人则意志坚定，以白蜜一樽置床头，若喉中苦辣，即饮白蜜，至午夜，即熟眠无恙矣。他本欲再服一帖，因瞑眩作用太甚，不再服。至今十个月，未见复发。(《广东中医》1964年6期39页)

按：据报道用十枣汤治疗胃酸过多病14例，全部治愈，无一例复发。处方及服法：大戟、芜花、甘遂各0.45克(均研为末)，大枣十枚。先将大枣煎汤二碗，早晨空腹时服一碗，俟一小时后，再将上列药末投入另一碗的枣汤内服下。在未泻前先感到胸中呕恶、腹内嘈杂，将近二小时许开始下泻，约二三次自止，泻止后自觉疲倦，再用大枣煮粥食之。一面用下方：党参、白术、茯苓各9克，橘红4.5克，半夏6克，大枣十枚水煎服。(《山东医刊》107～108页)

(4)悬饮胸痛(胸腔积液)

刘某，中医。患胸膈胀满，气促喘急，面微浮肿，自服宽胸调气药不效。转请西医诊治，诊断为胸腔积液。胸腔积液甚多，曾抽取数百毫升，暂获轻松，但不久又如原状。自觉疗效不佳，来我处详述病程，要求研治。按脉弦滑，胸脘胀痛，喘急不安。既经西医诊为胸水，亦即中医之悬饮内痛，病名虽殊，其理则同。此为中阳不振，水不运化，结聚胸膈，因而胀痛，及呼吸转侧，均觉困难。在治疗上，唯当峻攻其水，十枣汤、大陷胸丸皆为本证方剂，但大陷胸丸适合胸水合并肠胃积热而大便不利者。本病仅为水饮结胸，而肠无积热，则以十枣汤为宜：甘遂2.4克，大戟、芫花各3克，研末，另大枣十枚煎汤送下，分两次冲服。服后峻下四五次，连服二日，胸不胀满，气亦不喘，此由胸腔积液已经逐荡而从大便去也。后以外台茯苓饮(茯苓、人参、白术、枳实、橘皮、生姜)健脾利水，续服半月，遂告无恙。(《赵守真医案》)

按：据报道，以十枣汤治疗渗出性胸膜炎51例，胸水11天内改善者达96%，在20天内完全消失者达88.2%，积液平均消失时间为16.2天，少数病例于积液吸收后，遗留胸痛现象。所用十枣汤是分别将大戟、芫花、甘遂研末(以粉剂为最佳)备服。另以大枣10～15个破后煎汁300毫升。服法是为上午10时空腹先服枣汤一半，5分钟后再将药末(三药各1克较合适)伴枣汤送下，隔日一次，一般以4～6剂为度。(《解放军医学杂志》1965年2期)

(5)悬饮

宋子载之妻年已望五，素病胸隔胀痛，或五六日不得大解，夜睡初醒，则咽燥舌干。（跟上面医案3都有咽燥舌干的症状）医家或以为浮火，或指为肝气，花粉连翘玉竹麦冬山栀之属， 多至三十余剂。沉香青皮木香白芍之属， 亦不下十余方。二年以来，迄无小效。去年四月，延余诊治。余诊其脉双弦，曰：此痰饮也。因用细辛干姜等， 以副仲师温药和之之义。宋见方甚为迟疑。曰：前医用清润之品，尚不免咽中干燥，况于温药？余曰：服此当反不渴。宋口应而心疑之。其妻毅然购药，一剂而渴止。惟胸膈胀痛如故，余因《金匮》悬饮内痛者用十枣汤下之，遂书：
制甘遂一钱 大戟一钱 炙芜花一钱
用十枣浓煎为汤，去滓令服，如《金匮》法，并开明每服一钱。医家郑仰山与之同居，见方力阻，不听，令减半服之，不下，明日延余复诊。知其未下，因令再进一钱，日晡始下。胸膈稍宽，然大便干燥，蓄痰未下。因令加芒硝三钱，使于明早如法服之。三日后，复延余复诊，知其下甚畅，粪中多痰涎。遂令暂行停药，日饮糜粥以养之。此时病者眠食安适，步履轻捷，不复如从前之蹒跚矣。后一月，宋又延余诊治，且曰：大便常五六日不行，头面手足乳房俱肿。余曰：痰浊既行，空隙之处，卫气不充，而水饮聚之。《金匮》原有发汗利小便之法以通阳气。今因其上膈壅阻特甚，且两乳胀痛，不得更用缓攻之剂，方用：
制甘遂一钱 大戟末一钱 王不留行二钱 生大黄三钱 芒硝三钱
一泻而胀痛俱止。宋因询善后之法，余因书：
苍术一两 白术一两 炎甘草五钱 生麻黄一钱 杏仁三钱
令煎汤代茶，汗及小便俱畅。即去麻杏，一剂之后，永不复发云。

余按十枣汤一方，医家多畏其猛峻， 然余用之屡效，今存此案，非惟表经方之功，亦以启世俗之蔽也。

【按】此吾师十年前之治案也。是时，余有志于医，顾未尝学焉。师另有本汤验案多则，悉详金匮发微。然则人犹是也，病犹是也，方犹是也，效亦犹是也。所谓古人不见今时月，今月曾经照古人，其间同具妙理。若曰古方不可治今病，犹曰古月不可照今人，得毋痴不可及？

南宗景先生曰：“舍妹曾患胀病，初起之时，面目两足皆微肿，继则腹大如鼓，辘辘有声，渴喜热饮，小溲不利，呼吸迫促，夜不成寐。”愚本《内经》“开鬼门(玄府也，亦即汗腺)、洁净府(膀胱也)”之旨，投以麻附细辛合胃苓散加减。服后，虽得微汗，而未见何效。妹倩金君笃信西医，似以西医治法胜于中医，于是就诊于某医院，断为肾脏炎症，予他药及朴硝等下剂。便泻数次，腹胀依然，盖以朴硝仅能下积，不能下水也。翌日，忽头痛如劈，号泣之声达于四邻，呕出痰水，则痛稍缓。愚曰：此乃水毒上攻之头痛，仲景书中曾载此证(见宋刻本《伤寒论》第106条)非十枣汤不为功，乘此体力未衰之时，可以一下而愈，迟则不耐重剂也。乃拟方用甘遂1克(此药须煨透，服后始不作呕，否则吐泻并作，颇足惊人，曾经屡次试验而知)，大戟、芫花(炒)各4.5克，因体质素不壮盛，改用枣膏和丸，欲其缓下。并令侍役先煮红米粥，以备不时之需。服药后，四五小时，腹中雷鸣，连泻粪水十余次，腹皮弛缓，头痛亦除。唯神昏似厥，呼之不应。其家人咸谓用药过猛。愚曰：勿惊。《尚书》所云：“若药不瞑眩，厥疾勿瘥。”此之谓也。如虑其体力不支，可进已冷之红米粥一杯，以养胃气，而止便泻。如言饮下，果即泻止神清。次日腹中仍微有水气，因复投十枣丸4.5克，下其余水，亦去疾务尽之意。后以六君子汤补助脾元，且方内白术一味能恢复其吸收机能。故调理旬日，即获痊愈。(《经方实验录》)

【附方】（编者加）

1.舟车丸（《太平圣惠方》录自《袖珍方》）　

黑丑头末，四两（120g）　甘遂面裹煮　芫花　大戟俱醋炒，各一两（各30g）　大黄二两（60g）　青皮　陈皮　木香　槟榔各五钱（各15g）　轻粉一钱（3g）　

上为末，水糊丸如小豆大，空心温水下，初服五丸，日三服，以快利为度。

功用：行气逐水。

主治：水热内壅，气机阻滞证。症见水肿水胀，口渴，气粗，腹坚，二便秘涩，脉沉数有力。

2.控涎丹（《三因极一病证方论》，又名妙应丸、子龙丸）

　甘遂去心　紫大戟去皮　白芥子各等分　

上为末，煮糊丸如梧子大，晒干，食后临卧，淡姜汤或熟水下五七丸至十丸（2～3g）。如痰猛气实，加数丸不妨。

功用：祛痰逐饮。

主治：痰涎伏在胸膈上下，忽然胸背、手脚、颈项、腰胯隐痛不可忍，连筋骨，牵引钓痛，走易不定，或令头痛不可举，或神志昏倦多睡，或饮食无味，痰唾稠黏，夜间喉中痰鸣，多流涎唾，手脚重，腿冷痹。

3.甘遂半夏汤（点击文字查看）（《金匮要略》）　

甘遂大者三枚（2g）　半夏十二枚（5g），以水一升，煮取半升，去滓　芍药五枚（10g）　甘草炙，如指大一枚（3g）　

上四味，以水二升，煮取半升，去滓，以蜜半升，和药汁煎取八合，顿服之。

功用：化痰逐饮。

主治：留饮脉伏，其人欲自利，利后虽自觉轻快，但心下仍然坚满者。

【鉴别】

十枣汤、舟车丸、控涎丹、甘遂半夏汤皆为逐水之剂。十枣汤为攻逐水饮之通用剂，尤善治悬饮；舟车丸即十枣汤去大枣，加诸多破气之品，尤重加黑丑、轻粉，其逐水之力峻猛，适用于水肿实证而病情急重者，此乃逐水与行气相配，前后二阴水陆并行，故称“舟车”；控涎丹即十枣汤去芫花、大枣，加白芥子，改为丸剂，其逐水之力较十枣汤略缓，又增祛痰之力，尤能祛皮里膜外之痰，故主治多种伏痰之证；甘遂半夏汤只用甘遂加半夏、芍药、甘草，其逐水之力尤缓，加半夏和胃化痰，且方中甘遂与甘草为伍，相反相成，激发药力，独具匠心，主治留饮心下坚满。

2023-10-06 20:20:56

患者有胸腔积液呼吸不畅胸闷胸痛，怎么治疗好？下面我就来谈谈我的看法。我觉得这个得看情况了，估计很多人拍摄胸片的时候都有提到有胸腔积液。尤其是怀疑有肺炎时，胸片经常会说有少量胸水（胸腔积液）。那胸腔积液会有什么症状呢？如果是少量胸腔积液，一般不会有症状，整个肺那么大，而且是两个肺，量不多的胸水并不会影响到肺脏的通气、换气功能，所以不会有明显的压迫症状（比如呼吸困难）。但也要看情况，假如是肺炎并发了胸膜炎，胸膜有炎症，会产生一点胸水，这时候可能会有胸痛的症状，但这个症状并非是胸水导致的，而是胸膜炎本身导致的，是胸膜炎导致了胸痛和胸水。

如果是中量胸腔积液，比如有肺结核或者肺癌，或者部分肺炎患者也有可能产生中等二两的胸水，尤其是两侧胸腔都有胸水时，那么可能会产生压迫症状，本身胸腔容量就那么大，大概有4-5L的容量吧（估算），每侧胸腔有2-3L左右的容量空间，如果一侧有1000ml胸水以上，肯定对肺脏的活动有压迫，自然就会出现气促、气短等症状，这个不难理解。

大量的胸腔积液，比如肺癌、心衰等，都会导致大量的胸腔积液，那么胸水本身的症状就是压迫症状，人会觉得气短、气促，但是更关键的是导致这么大量胸水的原因仍在，这些原因导致胸水除了产生压迫症状以外，还可能有胸痛、咯血等情况。如果胸腔积液多，患者胸闷、气短症状明显，就在B超或者CT引导下行胸腔穿刺抽液术。如果自己诊断有胸腔积液，就应该到正规医院就诊，积极配合医生查找病因。以上是我对有胸腔积液呼吸不畅胸闷胸痛怎么治疗比较好的相关回答，希望能给有需要的小伙伴们提供一些帮助。

2023-10-06 19:19:46

肺癌胸腔积液是肺癌晚期的常见并发症，严重地影响患者的生活质量和生存期。因此，肺癌胸腔积液的治疗在整个肿瘤综合治疗中尤为重要。目前治疗恶性积液的方法较多，但化疗药物毒副作用较大，手术等方法晚期病人多不能耐受。中医中药在治疗肺癌积液方面有一定的优势。恶性胸腔积液的治疗分为全身治疗和局部治疗两种。
肺癌晚期胸腔积液全身治疗用于压迫症状不很重时,若病因为小细胞肺癌,淋巴瘤等化疗敏感的肿瘤..如积液压迫症状很明显,且原发病对化疗不敏感时,以胸腔抽液及局部注射化疗药物为主。
（1）胸腔内排液治疗：胸腔内排液的方法包括胸腔穿刺抽液和胸腔插管闭式引流术两种。适用于所有化疗/介入无效的恶性胸腔积液。
（2）胸腔穿刺抽液术：该方法多于急需缓解症状时采用，适用于有其他脏器转移或病情危重者。如积液量不多，生长缓慢，估计1~2次即可抽尽者采用此方法较适合.多次反复穿刺增加患者痛苦，且易形成积液彻底控制，因此对大量积液、生长迅速者有宜采用此方法。
（3）目前使用的胸腔插管有粗管和细管两种。粗管具有管腔较大、积液容易引流、管腔不易阻塞的优点，适合于恶性积液黏稠度较高者。缺点是局部损伤较大，容易感染，疼痛较明显，拔管后易发生液体外溢。
（4）国内外报道，细管引流加胸腔内药药物注射治疗恶性胸腔积液的缓解率为50%~93%。
（5）胸腔内用药：胸腔内注射药物的治疗效果取决于胸腔积液发现是否及时、积液是否排尽等因素。目前常用药物有硬化刺激药物、生物反应调节剂、抗肿瘤药物等。
由于癌性胸腔积液是肺癌的晚期表现,在出现胸腔积液的同时往往已有其它脏器转移,因此单纯采用腔内治疗,效果差,根据患者的具体情况采取综合治疗,联合化疗或靶向治疗,中药治疗以进一步延长患者的生存时间。
中医药治疗肺癌晚期胸腔积液具有扶正祛邪、抗肿瘤和免疫调节作用。在提高机体免疫力、改善临床症状、延长患者生存期方面，有独特作用，配合放、化疗有增效减毒作用。中药中的苦参、土茯苓、山慈菇、五灵脂、何首乌等在化疗中能保护甚至增强机体免疫功能，联合化疗可提高临床疗效，降低化疗毒副作用，治疗恶性胸腔积液，缓解疼痛，提高生存质量，无明显毒副作用。中药丹参的主要化学成分为丹参酮，对肿瘤细胞具有体外诱导分化作用，有报道认为中药丹参联合化疗治疗晚期非小细胞肺癌有效率达37％。
中药方剂配合全身化疗及胸腔内灌注化疗药物治疗肺癌晚期胸腔积液，也具有很好的疗效。葶苈子、白芥子、桑白皮、法半夏、云苓、车前子、莪术、白花蛇舌草、薏苡仁、白术、党参、黄芪等中药配合胸腔内注入胞必佳及全身化疗治疗恶性胸腔积液，总有效率为80％，且能改善患者体质、提高生活质量、延长生存时间。总之多项研究结果表明，中药配合化疗能比较有效地抑制恶性胸腹水的产生，并且能够较明显地减少化疗药物在治疗恶性胸腹水过程中产生的毒副作用。
临床上常用的治疗癌症胸腹积水的药物有：臌症丸：利水消肿，除湿健脾。用于臌症，胸腹胀满，四肢浮肿，大便秘结，小便短赤。