关于＂类风湿＂的治疗

您好,类风湿关节炎（RA）的发现已有200年的历史，治疗的药物和方法也是层出不穷，从一开始单纯限于镇痛消炎的对症治疗，到后来使用改变病情作用的药物，现在已经发展到中西药物、心理治疗、饮食治疗、运动疗法等综合治疗。但其总的治疗原则是：早期治疗。联合用药、个体化治疗、功能锻炼。同时要监测和减少药物的不良反应，减轻关节疼痛及炎症，保护关节功能，提高生活质量。类风湿关节炎治疗的目的在于减轻患者关节肿痛、晨僵及关节外症状，控制疾病发展，尽可能保持受累关节功能，促进已破坏的关节、骨的修复。药物治疗包括：1、非甾体类抗炎药：是不可缺少的对症治疗药物，只能缓解症状，不能控制病变进展。由于本类药物间无明显协同作用，且同时服用副作用大，因此不需同时服用。2、慢作用抗风湿药：是一类治本的药物，可控制病情进展，临床观察证实能明显减少关节畸形的发生率。本类药物均应在专科医师的指导下选用。3、激素：只适用于少数特殊病人，虽可使关节炎症状得到改善，但不能控制病变进展。值得注意的是，一些新谓“特效药”、“偏方”中含有激素成分，不规范的用药会后患无穷。4、疾病晚期，关节畸形失去正常功能，严重影响患者生活时，需行外科手术治疗。1）一线药物，非甾体类消炎止痛药（NSAID）：为治疗本病首选药物，为非特异性的对症治疗，这类药物主要是通过抑制前列腺素起到解除急性期疼痛和炎症。小剂量只有止痛作用，大剂量则有抗炎作用。这类药用量目前国内的教科书上甚至药典上所规定的剂量都偏小，起不到抗炎作用，近年来国内大多数风湿病专家都主张采用大剂量，但要个体化。非甾体消炎镇痛药种类很多，可根据自己的经验选用。消炎镇痛药长期使用并不能改变病情进展，反而增加副作用，因此不应长期作用。①水杨酸类：如阿司匹林，有消炎及镇痛作用，所用剂量既不产生副作用又能控制症状为最适合。成人量每日2～5g，小儿减半，每隔4～6小时1次，饭后服用。症状控制后剂量减半。消化道副作用严重时，可用肠溶性阿司匹林，本药副作用甚多，常见恶心、呕吐、胃部不舒。据报导，70%病例引起溃疡病，大便隐血阳性。本类药不宜与吲哚类药合用，因易引起药物拮抗作用。肝、肾功能较差或有出血倾向的患者不宜用该类药。②吲哚类：具有消炎、镇痛及解热作用，其作用较阿司匹林、保泰松强。消炎痛每次25mg，每日2～3次，饭后或餐中服用，每日最大量150mg，小儿慎用或忌用。副作用：主要出现胃肠道疾病和消化性溃疡，以及其大脑功能障碍，常见眩晕、头痛、抑郁、幻觉等症状。因此孕妇、哺乳期妇女、震颤性麻痹、精神病、癫痫史、胃及十二指肠溃疡活动性或复发等患者，禁用本药。少数人对肝功有影响，中性粒细胞减少及过敏反应。长期服用对肾有损害，应密切观察。③丙酸类：能消除僵硬及疼痛，改善握力和关节屈伸，其消炎、镇痛、解热作用与阿斯匹林相似。在患者不能耐用阿斯匹林时可试用。布洛芬0.2g／次，每日3次。萘普生0.25g／次，每日2次。酮基布洛芬（优布芬）0.5g／次，每日3次。饭后服、副作用较小。优布芬作用与布洛芬相同，但作用较强，副作用更少，偶有消化不良、皮疹、消化道溃疡及出血、转氨酶升高。④苯乙酸类：芬布芬0.3g／次，每日3次。双氯灭痛0.25g／次，每日3次。⑤噻嗪类：炎痛喜康为抗炎镇痛药，为目前较好的长效抗风湿药，疗效略强于消炎痛，用量小，作用迅速而持久，用量为20mg／日，1次服，副作用少。必要时可增至40mg。偶见头晕、浮肿、胃部不适、腹泻或便秘等副作用。（2）二线类药物（DMARD）：又称为改变病情药物。①金制剂：金制剂治疗RA的机理尚未完全清楚，可能为干扰细胞的生化反应，对RA的关节疼痛及晨僵有明显的改善，血沉、类风湿因子及C反应蛋白有下降，有效率70%～80%，而完全缓解率仅20%～30%。由于见效较慢，目前多主张作为维持治疗。副作用：在体内蓄积，且缓慢地从肾脏排泄到体外，影响白细胞，引发蛋白尿。需定期复检尿常规、肾功能。价格较昂贵。②青毒胺：为疏基的氨基酸药，治疗RA有一定效果。一般认为该药疗效比金剂为高，但需1～3月才能见效，所以该药应与控制症状的药合用。目前主张从小剂量开始，逐渐增加剂量、疗效不减低而副作用减少。第一个月为125mg／次；第二个月每次250mg，每日2次直至每日总量达到500～750mg，以6个月为1个疗效。若6个月无效则停用。若效果好，则可减量，直至维持量，每日125mg即可。该药毒性大，起效慢，约在6周以后起效，以小剂量，慢慢加为原则，每隔2周检查血、尿常规及血小板。若白细胞低于4000／mm3，血小板少于8万／mm3，或尿蛋白每天超过1g，或出现血尿者，均应停药。③氯喹：为抗疟药物，每日25mg。疗效一般在治疗1～3个月后出现。服药前应先作眼科及心电图检查。副作用为胃肠道症状，恶心呕吐，食欲不振，视力模糊，容易引起视网膜病变及心功能不全等。④免疫抑制剂：这类药常用的有环磷酰胺、苯丁酸氮芥、氨甲喋呤、硫唑嘌呤等，又称细胞毒药物。甲氨喋呤：具有免疫抑制与抗炎症的作用，国外近年来应用较环磷酰胺广泛，认为见效较快（4～6周），副作用并不比环磷酰胺高，而远期无致癌作用。主张小剂量静脉滴注，但口服片剂方便，安全，每周服1次，剂量由7.5～10mg为宜。副作用：恶心，呕吐，口腔溃疡，腹泻，白细胞减少，药物性间质性肺炎、肝脏纤维化等。肝、肾损害者及孕妇不宜应用。硫唑嘌呤：每次50mg，每日2次，症状好转后，渐减量，以原剂量的1／2～1／3维持3～6个月或更长。副作用：恶心呕吐，皮疹，药物热，肝损害，黄疸，白细胞减少。用药期间应定期检查血、尿常规及肝、肾功能。环磷酰胺：对免疫系统各阶段都有影响，减少辅助性T细胞，对B细胞有抑制作用，因而使体液免疫降低。此药国内使用较多，剂量为100mg，每日1次口服或每次50mg，每日2次口服；或0.2g加入10～20ml生理盐水中静脉注射，每周1次，症状好转后改口服。一般从第6周病开始好转。维持量为原剂量的1／2～1／3，至少3～6个月或更长。副作用：恶心，呕吐，脱发，白细胞、血小板下降，甚至血尿、闭经、精子生成缺陷等。用药时应保持尿量1500ml／日以上，否则尿中浓度过高对尿路粘膜有刺激作用，甚至引起出血性膀胱炎。其他一些细胞毒药亦可用于RA治疗，较常用的有苯丁酸氮芥、氯奎以及环孢素A、这些药未必比前述药疗效好，且副作用亦很明显，故使用不多。细胞毒药均有较多副作用，使用时应严格掌握适应症：①有严重的关节外表现，如血管炎、肺纤维化及多发性类风湿结节。②常用药物无效而多关节炎症状明显。③伴高丙球血症、抗核抗体阳性及类风湿因子强阳性。④类固醇激素撤药困难，此类药一般见效均较慢，约2～3周后才能见效，故主张与糖皮质激素联合使用，且宜选择毒性小、价格低的药物。（3）三线药——肾上腺皮质激素：关于激素的应用，在本病治疗上的作用机制及适应症等，各家说法不一。最新学说，又对其治疗本病作用、地位重新评价，因为它虽能起到止痛、消炎的作用，但不能根治本病，也不能抑制疾病的发展，长期服用带来不良反应较多，而且停药又困难，临床上颇为棘手。因此如何合理正确使用激素，使激素在治疗本病中起到恰到好处的作用和效果，是值得临床医师去探索研究的。一般认为：①肾上腺糖皮质激素：治疗RA控制症状有显著疗效，但不能阻止病情进展，因此，不是首选药，且长期使用副作用多，故应严格控制适应证。下列情况可以选用：a.严重活动的RA伴发热等全身症状；b.严重血管炎、心脏损害、肺胸膜急性损害及眼部并发症；c.严重关节炎用其他药物无效；d.作为用免疫抑制剂过渡使用。此类药物多主张小剂量短疗程使用，地塞米松副作用比强的松小，而激素的递减，强的松容易减量，而地塞米松较难撤减。一般常规用量是强的松5～10mg，每日3次，口服，或地塞米松0.75mg，每日2～3次，口服。症状改善后改为维持量，每日1次强的松5mg(生理剂量)，然后逐渐微减至停服。也有主张大剂量使用的，以每日每公斤体重1mg计算，取效后逐渐减量。②局部封闭治疗：关节腔内注射，应从严掌握指征：a.激素撤减过程中；b.患有严重胃病者，口服药困难时；c.某个关节肿痛较甚，且要影响邻近关节的功能活动时。常用醋酸曲炎舒松-A注射液，每关节10～15mg，小关节减半；或醋酸氢化可的松昆悬液，每关节25～50mg，每周1～2次，6个月内，均不宜超过10次为宜。应严密消毒，要防止继发感染。（4）免疫调节剂：这类药主要促进细胞免疫、纠正免疫紊乱、单独应用疗效不肯定，一般与其他抗风湿药联合用，常用的药物有左旋咪唑、胸腺素、转移因子等。①左旋咪唑：其作用是促进免疫功能，并能减轻疼痛及缩短关节僵硬时间。用法：第1周每日1次50mg；第2周每日2次，每次50mg；第3周每日3次，每次50mg。副作用：恶心，眩晕，嗜睡，视力减退，过敏性皮疹，粒细胞和血小板减少，蛋白尿，肝功能损害等。②转移因子（TF）：调整免疫功能，每周2u腋下皮内注射，亦可肌注。副作用：注射部位有?胀痛感，个别有皮疹，或短暂发热反应。由于类风湿关节炎病情时好时坏，目前并无根治方法只能控制暂时病况，所以在饮食和生活上就要特别注意保健，以下几点就是针对饮食和运动来作些建议：1.饮食上应选择容易消化的食物，烹调方式应以清淡爽口为原则，少吃辛辣、油腻及冰冷的食物。2.多吃开胃的食物如大枣、薏仁等，尤其薏仁具有去湿祛风的作用，煮成薏仁粥或和绿豆一起煮都是很好的选择。3.尽可能的减少脂肪的摄取，热量来源要以醣类和蛋白质为主，若是体重超过标准，要逐渐减轻体重。4.身体若属热性，应多吃绿豆、西瓜等食物；若属寒性，则应吃羊或牛肉等，不过摄取量不宜过多。5.若有服用阿司匹林，一定要在饭后才能服药，因为此药容易对胃造成伤害，并且容易造成缺铁性的贫血。6.适当补足维他命Ａ、Ｃ、Ｄ、Ｅ或含钙、铁、铜、锌、硒等矿物质食物，以增强组免疫力及预防组织氧化或贫血。7.若有服用类固醇容易造成食欲大增、钠滞留和骨质疏松症，因此需要控制食物的摄取，以免体重急遽上升，而含盐量高的调味料和加工食品尽量减少食用，多摄取含钙食物如脱脂牛奶、传统豆腐等。8.减少长时间卧床时间，且在运动时不宜剧烈，可以选择坐着或卧床进行运动。若采坐姿，可将右腿打直、小腿与足部往上提，离地三十公分以上，持续五秒钟后放下，左脚也以相同动作重复，每日可多作几次，以能负荷为原则。9.冬季清晨起床时要注意保温，可以做些暖身运动。动作如下：将双手向前伸直，手掌向下，往下、往后作伸展划水的动作，或者将双手举高至脸部，掌心朝向脸部，吸气后，双手向上、向外伸展，然后再缓缓放下。10.寒冷的冬天，要注意保暖，关节疼痛时可以试试热水浴，减轻疼痛。11.切勿任意进行推拿、按摩、拔罐等传统关节疼痛的治疗方法，以免造成病情加重，造成无法弥补的伤害或延误治疗的黄金时机。12.要有耐心地配合医师进行长期的治疗，定时服药、定期回诊，并接受指定专业的复健师进行正确的复健治疗，若有任何的不舒服情况发生时，应立即告知医生。一、心理治疗是本病治疗方案中的重要组成部分。减轻病人精神负担，使能正确对待本病，尤其是对急性活动期患者，病情一时不能控制，情绪急躁，求愈心切，更需加以宽慰，说明本病反复发作的特征，告之只有及时治疗，才能使病情控制稳定，得到缓解。二、调摄防护正确的调护是减轻类风湿性关节炎病人痛苦，维持关节功能，避免残废，提高病人生活质量必不可少的措施，是保证治疗措施实施的关键，又是治疗的重要组成部分。①避风寒湿邪：风寒、潮湿是诱发本病的重要因素。炎热之天，切不可汗出当风，或睡于风口，或卧于地上(尤其是水泥地及砖石之地)，若露宿达旦，所谓“虚邪贼风，避之有时”。截其来路，乃是预防之良策。②急性期或慢性活动期患者因关节活动加剧疼痛和功能障碍，导致关节和肌腱的进行性损伤，应卧床休息，同时注意患者的体位及站、坐、行、睡等的姿势。如膝部伸直时疼痛更甚，病人就在卧时于膝腘下垫一小枕头，以求舒适，但久而久之，膝关节便固定于半屈曲位，不能伸直，行走时屈膝、鸭步。有的病人肘关节屈伸不利，而肘关节屈曲挛缩，日久则该关节僵硬固定，刷牙、洗脸等动作均受限制，甚至持筷不能将饭送进口内。另外也可采用短时间制动法，使炎症减轻，关节休息。③生活调护：由于疾病的影响，给患者生活带来诸多不便，需要帮助与指导。每日测体温，出汗及时擦干，勤洗澡或洗脚，促使血流通畅。对肢体功能丧失卧床不起者，要防止褥疮发生；同时要加强口腔的护理，防止口腔黏膜感染；加强胸廓和肺的活动，防止上呼吸道和肺部的感染。对严重关节功能障碍者，还须防止跌仆、骨折等意外发生。④并发症的护理：由于发热原因不一，有药物引起的发热(如西药青霉胺、γ—干扰素等均可引起发热)，或感染发热，或与激素剂量有关，故应及时发现，找到原因，纠正治疗方案，尽快控制病情。本病治疗过程中，由于许多西药有副反应，如皮疹、口腔溃疡、恶心、厌食、味觉消失、闭经等，对此都应及时处理，避免病情恶化。总之，要注意有无其他并发病症，防止其他疾病同时发生。三、功能锻炼通过关节功能锻炼，避免出现僵直挛缩，防止肌肉萎缩，恢复关节功能，促进机体血液循环，改善局部营养状态，振奋精神，保持体质。如手攫核桃或弹力健身圈，锻炼手指关节功能，两手握转环旋转，锻炼腕关节功能；脚踏自行车，锻炼膝关节；滚圆木，踏空缝纫机，锻炼跟关节等等。急性期或慢性活动期患者，可每日进行2次主动或主动加被动的最大耐受范围内的伸展活动，以保持关节功能。活动前应先进行关节局部热敷或理疗，缓解肌肉痉挛，增强伸展能力。对有晨僵的患者在上午服镇痛药和在下午出现疲劳前或发僵前进行活动。亚急性或慢性患者应按动静结合原则，加强治疗性锻炼。活动应以患者能够忍受为度，适可而止，活动量应逐步增加，循序渐进。如果活动后出现疼痛或不适应感觉且持续2小时以上者，则应减少活动量。活动的基本动作包括关节的屈曲与伸展。每日需进行2～3次。锻炼必须持之以恒，方能发生效力。四、合理饮食类风湿病人的合理饮食，对维持机体的正常代谢，增强免疫与抗病能力，辅助治疗，促进病人康复，有着一定的意义。①合理饮食的原则是膳食中高蛋白、中脂肪、低糖、高维生素、中热量和低盐。少量多餐，不食辛辣刺激性食物。膳食中碳水化合物、蛋白和脂肪的比例以3：2：1为合适。饮食营养应注意全面，不要忌口和偏食。②食物的选择以素食为主，饭后食用水果(苹果、葡萄等)，饮料以不含任何添加剂的果汁等天然饮料为宜，汽水等易引起胃酸的饮料少用。含维生素和微量元素丰富的蔬菜、萝卜、豆芽、紫菜、洋葱、海带、木耳、干果(栗子、核桃、杏仁、葵花籽)及草莓、乌梅、香蕉．以及含水杨酸的西红柿、桔柑、黄瓜等，可适量选用。