气滞肝郁的症状

定义
肝气郁结证 情志不遂，肝之疏泄失职，气机郁滞所表现的证候。临床常见胸胁、 *** 、少腹胀闷窜痛，妇女月经不调等症状。
脾气郁滞证 凡由饮食停积，或寒湿、湿热之邪，壅遏中脘，以及情志不畅，肝郁犯脾，导致脾土壅滞所表现的证候。临床常见脘腹痞满胀痛，呕吐，纳差等症状。
病因
肝气郁结证 情志抑郁，闷闷不乐，忧愁过度，使肝失条达、宣畅，气机疏泄不及而致肝气郁结。或突然受到精神 *** ，惊恐、慌乱，亦可导致气机郁滞。肝病多与情志有关，肝主调畅气机，情志所伤多影响肝脏调畅气机的功能，而变生诸多病变。
脾气郁滞证 暴饮暴食，饮食不化，停蓄中脘，壅遏脾气。或过食辛辣油腻，酿生湿热，或外感寒湿，蕴胃呆脾，脾气郁滞。若情志怫郁，忧思不解，肝失疏泄，脾伤气结则致气机郁滞不利，故《医门补要》说：「善怒多思之体，情志每不畅遂，怒则气结于肝，思则气并于脾，一染杂症，则气之升降失度，必加呕恶、胸痞、胁胀、烦冤。」
病机
肝气郁结证 肝为刚脏，性喜条达柔顺，主调畅情志，储藏和调节血量，有助于脾胃的消化吸收，若肝木郁滞，横逆克犯脾胃，脾胃气机升降不利，则可导致胃脘痛。若胃失和降，胃气上逆，则为呕吐。若肝木气逆犯脾，肝脾不调，脾失健运，清阳不升，浊阴不降，则出现泄泻，腹胀满，食欲不振等症。若肝失条达，肝气横逆，循经上攻头目，亦令头痛。若因恼怒或惊骇忿郁等情志因素，致使气机闭塞，肝气横逆，气逆于上，壅遏元神心窍，而见气厥：突然昏倒，不省人事，四末厥冷等。若气郁不解，则为气逆，逆而为疝。肝气郁结证，日久不解，常可气郁化火，形成肝火上炎证，火邪耗伤阴血，则易导致肝血不足证和肝阴虚证，肝之阴血不足，阴不敛阳，则可出现肝阳上亢证，阳亢风动，肝阳化风，又可引起肝风内动。若肝血、肝阴不足，也可引发血虚生风和阴虚动风。总之，肝气郁结证，既可以导致肝血虚证和肝阴虚证，又是肝阳上亢证、肝火上炎证和肝风内动证的病理基础。肝病又多侵犯他脏，如肝郁克犯脾土；肝火上侮肺金；肝阴不足常累及肾精亏虚，而致肝肾阴虚；肝血不足，肝失所藏，心失所主，而致心肝血虚等等，其中以肝气横逆，延及他脏而常见。
脾气郁滞证 脾为湿土，喜燥而恶湿，外感寒湿和内生湿热均易困遏中土，脾失健运，变生气滞湿阻水停诸症。此外，食积、停饮，郁积中焦，亦导致脾气郁滞，气机不利。脾气郁滞，也更易导致痰饮、食积、水湿等病理产物的形成。因脾主运化，脾能胜湿，脾气被困，运化无权，水谷不化精微，反为痰浊、食滞、湿阻。「湿能伤脾，脾土一亏，百病交作」(《名医类案》）。若肝郁气滞，克犯脾土，脾失健运，则气滞湿阻，壅遏脾土，而病发鼓胀、胀满之证。
肝气郁结证，常影响脾的运化功能，即肝木克土，若脾气壅滞，反侮于肝，使肝失疏泄，即土壅侮木，肝气郁结证和脾气郁滞证常可互相影响，终致肝郁脾壅并见的病理转归。
　 　鉴别要点
肝气郁结证 精神抑郁，急躁易怒，胸胁、 *** 、少腹胀闷疼痛，痛无定处。胸闷嗳气，善叹息，或颈项瘿瘤，或症瘕积聚，或咽部不适，有物堵塞，咯之不出，咽之不下，不妨碍饮食，或妇女经行腹痛，月经不调，甚则闭经，舌淡苔白，脉弦。以情志改变，肝经循行部位(胸胁、 *** 、少腹)所发生的胀闷疼痛，以及妇女月经不调等为临床特征。
脾气郁滞证 脘腹痞满胀闷疼痛，不思饮食，呕恶欲吐，呃逆嗳气，大便秘结或大便不爽，泻下物粘滞，便时腹部有胀痛感，苔腻，脉弦或滑。以脘腹痞满胀痛、呕吐、纳差、苔腻为临床特征。
鉴别分析
肝气郁结证和脾气郁滞证，均为气机郁滞的病理表现。因而具备腹部胀闷疼痛，嗳气，脉弦等共同症状。但因病变脏腑不同，故临床表现各异。
肝气郁结证 情志不遂，导致肝气郁结，气机运行功能发生障碍而郁滞不行。因气之运行及升降出入，贵在通畅，才能环流不息，内至脏腑，外达肌表，一有郁滞，则升降失职。若肝经经气郁滞，则肝经所循行部位的胸胁、 *** 、少腹就会出现胀闷疼痛，且因气之聚散无常，故走窜攻痛，痛无定处。因肝气横逆犯胃，胃失和降，胃气上逆，故嗳气。肝喜条达柔顺，肝郁气结，失其条达柔顺舒畅之性，则精神抑郁，甚者急躁易怒。情志不畅，容易导致肝气郁结，而肝气郁结往往因调节情志的功能失职出现消沉抑郁的状态。因此，情志活动失常既可以导致脏腑疾病，又是脏腑功能失调的外在表现。肝气郁结，气机不利，气行不畅，叹息则郁结得以散达，故善叹息。肝气郁结，气郁生痰，痰气交阻，搏于咽喉，则为梅核气。肝气郁滞，脉络不畅，气郁痰凝，搏于颈项，则为瘿瘤，甚者气滞血瘀，瘀痰搏结，而肿痛质硬。肝气郁滞，气病及血，瘀血内结，则可见腹内症块。血瘀为患，冲任失调，则见痛经，经闭，月经不调等症。舌淡苔白，脉弦为肝郁之象。
脾气郁滞证 多因有形邪气(食积、水湿、痰饮)和无形气滞，阻塞中焦，使脾失健运，胃失和降，而出现消化吸收功能障碍。如水湿、痰饮、食积停留中脘，气滞不行，中焦不能转输运化水谷，加重了病理产物的蓄积，故脘腹痞满胀闷疼痛。《病机汇论》对积滞腹痛结合病因病机亦做了详细的说明：「腹痛之病其因有三，曰寒凝气结食滞而已。盖腹中为至阴之地，脾胃大肠小肠居之，胃主盛受而脾主运行，小肠腐熟水谷而大肠传化糟粕，一或形寒饮冷饱食太甚，忧思过度，皆足以阻其四运之轴，于是乎三焦否塞，升降无权，六府不行出入斯阻而腹痛之证作矣……」脾与胃互为表里，气滞于脾，胃失和降，受纳不及，气逆于上，故不思饮食，呕恶欲吐，呃逆嗳气；脾气郁滞，气机不畅，不得宣达，胃失通降，大肠传导失司，糟粕内停，不能下达，故大便秘结，因而，尤在泾认为便秘是「气内滞而物不行。」因水湿、痰饮、食积，内停中焦，下注大肠，则泻下物粘滞不爽，气滞腹中，则排便时自觉腹部胀痛。苔腻，脉弦或滑，为痰湿、水停、食积、气滞之象。
肝气郁结证和脾气郁滞证，就其临床症状而言，虽然均有腹胀痛，但前者是因肝经经气不舒，尚兼有胸胁、 *** 胀痛的症状；而脾气郁滞证，因实邪壅滞中焦，仅有腹部症状，即腹痛兼有腹部痞满的症状。二者虽然均有嗳气，因胃失和降使然，但单纯的肝气郁结证，其消化系统功能障碍的症状并不严重，而脾气郁滞证因脾与胃互为表里，同居中焦，纳运相得，升降相因，燥湿相济等诸多生理联系和病理影响，故消化、吸收的功能失调症状却很突出，不仅表现为嗳气，还有恶心呕吐，呃逆(胃气上逆动膈)，受纳功能失调的不思饮食及气滞胃肠、通降失司、糟粕内停的大便秘结等症状，其消化系统的功能障碍，较之肝气郁结证，明显加重。但情志因素的增减变化，对于肝气郁结证的胸胁、 *** 、少腹胀痛以及痛经却很敏感，若心情愉快，诸痛得减，若恼怒忿闷则诸症加重，而脾气郁滞证，往往因食积、湿停而加重症状。
就病机病势而言，肝气郁结证的主要病机是肝的疏泄功能失调，经气不利，肝失条达柔顺之性，甚则气病及血，气滞血瘀，冲任不调或气郁生痰，痰气交阻；脾气郁滞证的主要病机表现为脾被邪困，失其健运，气机升降失职，胃失通降，肝脾不调。二者均为实证，均因气滞所致，均可有脾胃运化功能失调的症状表现，但肝气郁结证的脾胃运化功能失调，是肝郁脾虚的病理转归，而脾气郁滞证的脾胃运化功能失调，是本脏受病，邪气困脾的病理体现。肝气郁结证，病位在肝，常可影响脾和胃，脾气郁滞证，病位主要在脾胃。
肝气郁结证和脾气郁滞证，就其病因病史而言，前者多因情志不遂，忧郁恼怒，突然的精神 *** 等情志因素而引发，故有平素精神消沉，闷闷不乐的病史；后者因饮食不节，暴饮暴食，宿食停积，或寒湿、湿热之邪内困脾胃，或饮停、湿阻等病理产物蓄积中焦，或肝郁及脾，肝脾不调等因素，从而形成脾气壅滞证。
肝气郁结证，临床治疗宜疏肝解郁，理气止痛，方用柴胡疏肝散 (《景岳全书》)。脾气郁滞证，治疗宜开郁导滞，健脾消积，方用枳实导滞丸(《内外伤辨惑论》)，故《医旨绪余》云：「土郁夺之，土郁者，脾郁也，夺者，攘夺之谓也。……又如腹中窒塞，大满大实，以枳实导滞丸、木香槟榔丸、承气汤下而夺之，是中满者泻之于内也，饮食伤脾，痞闷，痰涎日生，以橘半枳术丸；忧思痞结，不思饮食，腹皮微急，以木香化滞汤、消痞丸消而磨之，亦攘之之意也。」

辩证分型

　　1）肝郁气滞症状：右上腹绞痛阵作，疼痛向肩背放射，每因情志之变动加剧，饮食减少，或有口苦、嗳气、恶心、呕吐，可件轻度发热恶寒。舌稍红苔腻，脉弦紧。

　　证候分析：情志不舒，肝气失于条达，胆汁排泄不畅，故有右上腹绞痛阵作、疼痛向肩背放射、每因情志之变动加剧；肝气犯胃，胃失和降，可有饮食减少、口苦、嗳气、恶心、呕吐；肝胆郁滞化热，则可伴轻度发热恶寒；舌苔薄腻、脉弦紧为肝胆气滞之象。

　　2）湿热熏蒸症状：持续性右上腹胀痛或绞痛，痛引肩背，发热畏寒发作，胸闷纳呆，泛恶呕逆，口苦咽于。舌苔黄腻，脉弦紧。

　　证候分析：湿热蕴结于肝胆，肝络失和，胆不疏泄，故有持续性右上腹胀痛或绞痛；胆经行于身体之侧，故痛引肩背；湿热内结，邪热炽盛，故有发热畏寒；湿热中阻，脾胃受困，故见胸闷纳呆、泛恶呕逆、口苦咽干；舌苔黄腻、脉弦紧是为肝胆湿热之象。

　　3）热结血瘀症状：胁痛如刺，持续不解，入夜尤甚，痛引肩背，疼痛部位可触及积块，胸腹胀满，黄疽不退，寒热时发，便秘尿黄。舌质紫黯，唇舌有瘀斑，脉弦数。

　　证候分析：气郁热结日久，血行不畅，瘀血停积，则胁痛如刺、持续不解、入夜尤甚；胆经行于身体之侧，故痛引肩背；瘀血有形测疼痛部位可触及积块；气滞则胸腹胀满；热结则寒热时发；气郁热结，瘀血停积，胆汁排泄受阻，故有黄疽不退；邪热下迫大肠和膀胱，则有便秘尿黄；舌质紫黯、唇舌有瘀斑、脉弦数是为瘀血之证。

　　4）脓毒壅滞症状：脘腹、胁肋绞痛拒按，痛引肩背，持续不止，胸腹满闷，壮热寒战，汗出，黄疸，甚则谵语神昏，便秘溲黄。舌质红绛，苔黄糙，脉细数。

　　证候分析：湿热日久，脓毒壅滞肝胆，气机受阻，故脘腹、胁肋绞痛拒按、持续不止、腹部胀满；胆经行于身体之侧，故痛引肩背；邪热脓毒炽盛，故壮热寒战、汗出；邪热脓毒迫使胆汁外溢，则见黄疸；邪热脓毒扰乱心神，则谵语神昏；邪热下迫大肠和膀胱，可有便秘溲黄；舌质红绛、苔黄糙、脉细数是为湿热脓毒壅滞之征。

　　诊断要点

　　1）急性胆囊炎常以饱餐后上腹部、右季肋部或剑突下剧痛、绞痛，发热或黄殖为特征；慢性胆囊炎则考试，大网站收集往往缺少典型症状，或有上腹不适。隐痛、腹胀、暧气、厌食油腻等。胆石症临床表现取决于胆石形态。大、小部位和并发症；急性发作时主要表现为右上腹剧烈绞痛（胆绞痛）、寒战高热或伴黄疽等；平时大多无症状，或仅表现为消化不良。

　　2）急性发作时外周血白细胞、中性粒细胞升高。

　　3）胆囊炎、胆石症的确诊主要依靠X线和B超，检查可发现阳性结石或炎症。

　　4）经纤维十二指肠镜进行胰胆管造影术（ER－CP）、经皮肝穿刺胆道造影术（PCT）、CT对X线和B超无阳性发现的胆石症病例有极高的诊断价值。

　　施治原则

　　1）肝郁气滞治则：疏肝利胆。行气止痛。

　　2）湿热熏蒸治则：清利肝胆，化湿排石。

　　3）气郁热结、瘀血停积治则：活血化瘀，清热攻下。

　　4）湿热脓毒、壅滞肝胆治则：清热透脓，化瘀解毒。

　　注意事项

　　1）注意劳逸结合，改变不良饮食习惯，防止急性发作。

　　2）急性发作者，应予禁食，病情好转后逐步增加流质、半流质及清淡食物。

　　3）慢性患者，饮食要清淡，严格限制动物脂肪胆固醇摄入。多食新鲜蔬菜、水果、香菇、木耳，以吸附肠道内的胆汁酸，抑制肠内胆固醇的吸收，减轻炎症。每日需保证1500毫升的饮水量，以防止结石的形成。禁食辛辣、油煎食品，肥胖者应节食，降低体重。

　　4）胆囊炎、胆石症一般预后良好。