中医小儿望诊之审苗窍

中医小儿望诊之审苗窍

小儿望诊审苗窍，口舌耳鼻目二阴。透过苗窍观五脏，辨别寒热与虚实。口唇属脾红紫热，红肿角糜胃热积。唇色淡白气血虚，唇干焦裂热伤津。唇色青紫多血瘀，青紫又作寒症医。齿多主肾与脾胃，齿燥而干胃伤津。齿缝出血知胃热，睡眠磨牙虫疳积。齿如枯骨肾将绝，齿龈肿溃胃热积。小儿逾期不长齿，须作肾气虚衰医。咽红蛾肿肺胃热，白喉假膜呈白色。口腔粘膜有白屑，须作鹅口疮来医。两颊粘膜小白点，惊惕麻疹须在心。舌为心苗审细心，红紫血热淡白虚。舌红起刺津液伤，舌紫气滞与血瘀。苔黄为热苔白寒，黄腻湿热乳食积。积滞日久剥苔现，寒湿内滞苔白腻。木舌弄舌诸舌现，心脾热蕴是病因。耳轮苍白肾欲绝，耳内脓肿肝胆热。耳如蝉鸣肝火炽，鸣聋久病为肾虚。鼻为肺窍含翼涕，鼻塞涕清感寒风。风热入肺涕黄浊，鼻红颧红肺热征。翼煽唇青肺郁闭，鼻下赤烂疳热积。鼻煽汗喘肺气竭，鼻准红燥是脾热。鼻准淡黄属脾虚，鼻歪又作风来医。目为肝窍五脏精，明亮灵活神气充。晦暗干涩正气虚，目眦红烂心热征。白睛赤色为风热，白睛色黄脾郁湿。色黄还主肝胆病，黄疸肝炎惊惕心。睑肿如蚕水湿泛，睡而露睛是脾虚。直上斜窜视惊痫，瞳孔散大病垂危。肝胆脉络循阴器，阴囊属肾肛魄门。阴囊坚实形气盛，松弛下坠是气虚。外感病中见阴缩，定是热邪入厥阴。阴囊肿大色透明，病属鞘膜积水液。肿大不坚不透明，小肠下坠阴囊里。睾丸肿痛属疝症，寒凝阴茎缩囊里。阳强易举阴虚火，女孩阴肿火症医。气虚下陷脱肛出，小虫肛痒蛲虫医。

注：目为肝之窍，耳为肾之窍，鼻为肺之窍，口唇属脾，而脾胃又互为表里，齿为骨之余，舌为心之苗。内脏有病，往往通过其苗和窍表现出来。因而，审苗窍也为儿科望诊的重要内容之一。即通过检查五脏的苗和窃，来辨别五脏的寒、热、虚、实。以上对苗窍的病理变化和主病作了概略的叙述，临床必须认真观察，细心辨别，才能比较确切地掌握病情，把握住主要矛盾，为对症治疗，处方用药提供可靠的依据。

古代儿科的成就和特点分别是什么？

一、儿科学的孕育时期—先秦、汉
根据我国古代文献记载，远在春秋战国时期就有了小儿医，《史记?扁鹊仓公列传》：“扁鹊……闻秦人爱小儿，即为小儿医。”这是最早关于儿科医生的记载。《内经》也有关于小儿体质特点，疾病诊断及预后判断等方面的记载，如《灵枢?逆顺肥瘦》指出：“婴儿者，其肉脆血少气弱。”《素问?通评虚实论》：“乳子而病热，脉悬小者，何如？歧伯曰：手足温则生，寒则死。”又云：“乳子中风热，喘鸣肩息者，脉如何？歧伯曰：喘鸣肩息者，脉实大也，缓则生，急则死。”这些论述对后世医家进一步认识小儿生理病理特点和疾病诊治，有着重要的指导价值。从秦汉到两晋南北朝，小儿医学在《内经》的基础上又有了进一步发展。
《汉书?艺文志》载有妇人婴儿方19卷。《五十二病方》亦有“婴儿病痫”、“婴儿瘛”的记载。《史记?扁鹊仓公列传》有西汉名医淳于意记载了用“下气汤”治疗婴儿“气鬲病”的儿科医案。《三国志?华佗传》记载了东汉名医华佗用“四物女宛丸”治二岁小儿“下利病。”东汉末年张仲景的《伤寒杂病论》对儿科学有着深远的影响和重要的指导意义，为宋代钱乙创立小儿脏腑辨证体系奠定了基础。西晋王叔和的《脉经》首先论述了小儿脉法，认为“小儿之脉快疾，一息七、八至曰平”，并首次论及了小儿变蒸。
二、儿科学的萌芽时期—隋、唐
隋唐时代是中医儿科学逐步形成的重要时期。当时政府重视医学教育，《隋书?经籍志》记载南北朝医药书中专门列出儿科、产科、妇女科等医事分科。这一时期，也开始出现了许多儿科专著，如严助的《相儿经》、王末钞的《小儿用药本草》2卷，徐叔响的《疗少小百病杂方》37卷等。在唐朝太医署内由“医博士”教授医学，其中专设少小科，学制5年，促进了儿科专业的发展。
隋代巢元方主持编撰的《诸病源候论》，其中论述小儿疾病6卷，病候达255候，第一次对儿科病病因病理及证候进行了较全面和系统的阐述。唐代杰出的医学家孙思邈，本着“生民之道，莫不以养小为大，若无于小，卒不成大”的观点，在《备急千金要方》中首列“少小婴儒方”2卷。重视小儿优生，从小儿初生护理到伤寒杂病分为9门，专篇论述，收集儿科用方300余首，所用剂型，除有汤、丸、膏、丹、散之外，尚有吮剂、乳剂、药粥、熨剂、涂剂、摩剂等，说明当时已重视小儿用药的剂型，便于小儿给药。王焘的《外台秘要》40卷，其中论及小儿疾病的防治多达86门，收载儿科用方400余首。
三、儿科学的形成时期—宋、元
中医儿科学在宋代已经形成了一门独立的学科，对小儿的生长发育、喂养保健、生理病理、辨证论治诸方面，都形成了自己的独特体系。
宋太医局将医学分为9科，其中以小方脉为小儿的独立专科，儿科专业医生遍及全国，儿科专著大量涌现，推动了儿科医学的进步。
相传《颅囟经》是我国最早的儿科专著，但据考查，现存的《颅囟经》是唐末宋初人托巫方所作。书中提出小儿体属“纯阳”的观点，论述了小儿脉法及惊、痫、癫、疳、痢、火丹等疾病的证治。
北宋钱乙，字仲阳，专业儿科40余年，学术造诣精湛，由弟子阎孝忠整理编集的《小儿药证直诀》集中体现了钱乙的主要学术思想。该书把小儿的生理病理概括为“脏腑柔弱，易虚易实，易寒易热”；根据小儿的四诊特点，重视望诊，总结了“面上证”、“目内证”的诊断方法；创立了儿科五脏辨证体系，提出心主惊、肝主风、脾主困、肺主喘、肾主虚五脏辨证纲要；治疗上区分五脏寒热虚实证候，制订治则治法，创立新方，化裁古方，作为五脏补泻方剂，如导赤散、泻白散、地黄丸、白术散、异功散等，至今仍为儿科所常用；所用制剂以丸、散成药为主，方便小儿用药，切合临床应用。此外，对儿科四大要证“麻、痘、惊、疳”的认识有较为详细的记载，提出“急惊宜凉泻，慢惊宜温补”的治疗大法，以及“疳皆脾胃病”的著名论点，对儿科临床有重要的指导意义。由于钱乙对中医儿科学的形成和发展作出了重大贡献，故被后世誉为“儿科之圣。”
北宋年间，天花与麻疹流行，山东名医董汲善用寒凉法治疗，所著的《小儿斑疹备急方论》，深得钱乙嘉许，并为之写序。该书是论述小儿麻、痘、斑、疹的第一本专著。其后，南宋的名医陈文中根据自己长期的临床实践经验，著有《小儿痘疹方论》和《小儿病源方论》。他力倡固养小儿元阳，善用温补扶正见长。对痘疹类时行疾病，因阳气虚弱，邪毒内陷所致的逆证和坏病，大胆提出用温补方药治疗，并取得起死回生之效，为痘疹类疾病的治疗开辟了新途径。钱乙、董汲主寒凉，陈文中主温补，这两种学术观点，对后世儿科的影响很大。一般认为，后世儿科领域内长期存在的寒、温两种学术思想的争鸣即始于此。两者争鸣，丰富了儿科疾病辨证论治的内容，促进了中医儿科学的发展。
南宋刘昉等编著的《幼幼新书》40卷，医论证治分列500余门，集宋以前各种儿科学术成就之大成，是当时世界上最完备的儿科学专著。稍晚问世的不著撰人姓氏的《小儿卫生总微论方》20卷，对儿科各类疾病广泛收录论述，包括多种先天性疾病，所谓保卫其生，总括精微。其中明确指出新生儿脐风撮口是由于断脐不慎所致，与大人因破伤而得的破伤风是同一种疾病。并提出切戒用冷刀断脐，主张用烙脐饼按脐上烧灸脐带，再用封脐散裹敷，是当时预防脐风的较好方法，不但有消毒作用，而且为小儿给药开辟了新途径。
金元时代是中医临证医学迅速发展的重要时期，当时名医辈出，各家均有所长，促进了临床各科的独立发展。金元四大家在儿科方面也各有贡献。刘完素认为：“小儿病者纯阳，热多冷少也。”主张用寒凉泻热养阴法治疗小儿热病。张从正重用攻下法治疗热病，为小儿热病运用“上病下取”法提供了范例。李杲善用温补，重视调理脾胃，对后世儿科脾胃病的研究具有重要影响。朱震亨认为小儿“阳常有余，阴常不足”，以用养阴法见长。他们的学术争鸣，丰富了儿科学的内容。
元代儿科名医曾世荣编著《活幼口议》20卷和《活幼心书》3卷。其学术特点，一是对初生儿疾病论述较为全面；二是对多种儿科常见病的因证脉治作了精炼而具有指导意义的概括；三是《活幼心书》以七言歌诀形式编撰，便于初学者诵习，对于儿科专业知识的普及和发展，起到了很好的促进作用。
四、儿科学的成熟时期—明、清
明清时代，中医儿科学又较前有了进一步的发展，从而步入成熟阶段，儿科专业人员激增，儿科专著大量涌现，儿科理论与临床的研究全面深入。明初徐用宣的《袖珍小儿方》，集明代以前儿科诸家经验，分72门，收624方，证治齐备，叙述详明。寇平的《全幼心鉴》也是明初较完备的著名儿科专著，对儿科医生守则、小儿生理、保育护理、疾病诊治均予汇集说明，其中对面部和指纹的望诊论述尤详。鲁伯嗣的《婴童百问》10卷，列问论述，详究小儿病源与证治，附方800余首。薛铠、薛己父子精于儿科，著《保婴撮要》20卷，共论证200余种。针对当时新生儿破伤风病死率很高，提出预防新生儿破伤风是儿科第一要事，指出此病是由断脐不洁感染所致，采用了烧灼法断脐以预防。对各类小儿外科病证作了较全面的论述，其中记载了小儿外科、眼科、耳鼻咽喉科、口齿科、肛肠科、皮肤科、骨伤科病证约70余种，辨证用药精当，内治为主，配合外治，必要时手术兼施，为中医小儿外科学专科形成作出了重大贡献。
明代名医万全，著有《育婴家秘》、《幼科发挥》、《片玉心书》等儿科专著，其学术成就对后世的影响很大。万氏就不同阶段的小儿，提出了预养以培其元、胎养以保其真、蓐养以防其变、鞠养以慎其疾的“育婴四法。”同时在钱乙“脏腑虚实辨证”的基础上提出了小儿“五脏之中肝有余，脾常不足肾常虚”，“心常有余而肺常不足”的观点，即五脏“二有余三不足”的生理病理特点，丰富了儿科学基本理论。在治疗上重视调理脾胃，《幼科发挥?调理脾胃》说：“人以脾胃为本，所当调理，小儿脾常不足，尤不可不调理也。”并认为“调理之法，不专在医，唯调乳母、节饮食、慎医药，使脾胃无伤，则根本常固矣。”对于小儿保育和疾病防治具有重要的临床指导意义。
明代李时珍的《本草纲目》，收集了很多治疗儿科疾病的药、方。王肯堂的《证治准绳?幼科》，集众家之长，又参以已见，内容广博。张介宾的《景岳全书?小儿则》，提出了儿科辨证重在表里寒热虚实，小儿“阳非有余、阴常不足”，“脏气清灵，随拨随应”等观点。
清代儿科医家夏禹铸的《幼科铁镜》重视望诊，提出“有诸内而形诸外”的著名论点，从望面色、审苗窍来辨别脏腑的寒热虚实，重视推拿疗法在儿科的应用。《医宗金鉴?幼科心法》是乾隆年间“敕编钦定”的，把清初以前的儿科学作了一次较全面的整理和总结，立论精当，条理分明，内容极为丰富，适合于临床和教学。谢玉琼的《麻科活人全书》是一部较有影响的麻疹专著，综合各家治麻心得，详细阐述了麻疹各阶段及合并症的辨证治疗。
陈复正是清代具有代表性儿科医家之一，著有《幼幼集成》。该书详析指纹之义，归纳为“浮沉分表里，红紫辨寒热，淡滞定虚实”；力辟惊风之说，促进了惊风理论的研究与发展；倡导胎教学说，重视“胎禀”、“护胎”；辨证突出八纲，治疗善顾脾胃；广集治疗之法，尤重外治方药，全书共收外治方法20多种，外治方180余首，用于外治的药物150多味。实为一部集大成的儿科名著，对临床有较多的实用价值。
吴瑭不仅是温病大家，在儿科方面也卓有成就。在其《温病条辨?解儿难》中明确提出“小儿稚阳未充，稚阴未长”的体质特点，“易于感触”、“易于传变”的病理特点，“其用药也，稍呆则滞，稍重则伤”的临床用药注意点。按六气病因论述小儿温病，从三焦分证论治，治病求本，与叶桂的卫气营血学说相辅相成。二者为小儿温病学的形成与发展作出了重大贡献，对后世治疗小儿外感热病（包括多种传染病）具有重要的指导价值。
此外，王清任的《医林改错》记载了作者长期观察小儿尸体的解剖学资料，明确提出“灵机记性不在心在脑”的观点，总结了“活血化瘀”治则的实践经验，创制了“血府逐瘀汤”等活血化瘀名方，促进了“活血化瘀法”的研究和发展。
明清时期，麻疹、天花广泛流行，儿科医家在诊治过程中积累了宝贵经验，撰写了大量的麻、痘专著，如胡璟《秘传痘疹寿婴集》、蔡维藩《小儿痘疹袖金方论》、徐谦《仁端录》、万全《痘疹世医心法》、翁仲仁《麻疹心法》、聂尚恒《活幼心法》、谢玉琼《麻科活人全书》、吴建钮《异传稀痘经验良方》等。应用人痘接种预防天花，突出的有郭子章《博集稀痘方论》(1577年)记载用“稀痘方”；《三冈识略》（1653年）载有痘衣法。俞茂鲲《痘疹金镜赋集解》（1727年）说，在明隆庆年间（1567~1572年），宁国府太平县的人痘接种法已经盛行推广到各地。张琰《种痘新书》（1741年）记载用“佳苗”人工接种。这种“佳苗”即是“熟苗”，是一种比较可靠的疫苗。清代朱奕梁的《种痘心法》说；“其苗传种愈久，则药力之提拔愈清。人工之选炼愈熟，火毒汰尽，精力独存，所以万全而无害也。若时苗连种七次，精加选炼，即为熟苗。”这样的处理过程，基本上是符合现代制作疫苗的原理和要求的。这种“熟苗”已是去除毒性、保留了抗原性的疫苗。我国的人痘接种法后来流传到俄罗斯、朝鲜、日本、土耳其及欧非国家，成为世界免疫学发展的先驱。
清朝后期，西医传入我国，中医学受到巨大的冲击和摧残，但同时，保持和发展中医学的斗争也在不断地进行。在中医儿科方面，出现了不少专著，如张山雷《小儿药证直诀笺正》与《钱氏儿科案疏》、陈守真《儿科萃精》、曾志斋《福幼奇书》等；还有一些医家则主张吸收西医之长，中西医合参，有何炳元《新纂儿科诊断学》、恽铁憔《保赤新书》、顾鸣盛《中西合纂幼科大全》等；在当时均产生了一定的影响~

【小儿推拿】中医四诊——望诊

中医诊断小儿疾病，强调望、闻、问、切四诊合参。日常生活中，因为小儿往往不知道如何表达自己的病情，所以父母可了解此理论，用以观察小儿身体是否健康，有助于及早发现病症并进行诊治。

面色是脏腑气血盛衰的外部表现，小儿面色以红润而有光泽为正常，枯槁无华为不良。中医望诊的主要色泽以五色主病，即赤、青、黄、白、黑。

指纹是指小儿食指虎口内侧的桡侧面所显露的一条脉络，按指节可分为风关、气关、命关三部分。在光线充足的地方，一手捏住小儿食指，用另一手拇指桡侧，从小儿食指端命关到风关，用力适中地推几下，指纹即显露。

正常：淡红略兼青，不深不浅，隐现于风关之上。

病症：指纹浮现明显者，多为病邪在表；指纹成而不显者，多为病邪在里。色鲜红者，多外感风寒；色紫红者，多为热证；色青者主风、主惊、主痛；色紫黑者，多为血络郁闭，病情危重。指纹细而浅淡者，多属虚证；粗而浓滞者，多属实证。指纹显于风关，表示病邪轻浅；过风关至气关者，为邪已深入，病情较重；过气关达命关者，为邪陷病深；若指纹透过风、气、命三关，一直延伸指端者，即所谓“透关射甲”，提示病情危重。

望小儿指纹，对3岁以下小儿疾病的诊察有一定的价值，但必须配合其他诊法，综合分析，才能作出正确的诊断。

中医认为，人体内五脏与外在的五官有着密切的关系，脏腑的病变往往反映在五官的变化上。因此，察看五官，可以找到脏腑病变的痕迹。 眼睛：目为肝之窍 观察部位：眼神、眼睑、眼球、瞳孔、巩膜、结膜。

正常：目光有神，光亮灵活，肝肾气血充盈。

惊风：两目呆滞或直视上窜。

病危：瞳孔缩小或不等或散大或无反应。

舌头：舌为心之苗 观察部位：舌体、舌质、舌苔。 正常：舌体淡红润泽，活动自如，舌苔薄白而干湿适中。 气血虚亏：舌质淡白。 气滞血瘀：舌质发紫。 邪入营血：舌质红绛。

脾开窍于口 观察部位：口唇、牙齿、齿龈、口腔黏膜、咽喉。

正常：唇色淡红润泽，齿龈坚固，口中黏膜平滑。

血瘀：唇色青紫。胃火上冲：齿龈红肿。 鹅口疮：满口白屑。

麻疹早期：两颊黏膜有白色小点，周围有红晕。?

肺开窍于鼻 观察部位：有无分泌物以及分泌物的形态、鼻子外观。

正常：鼻孔呼吸正常，无鼻涕外流，鼻孔湿润。

感冒：鼻塞流清涕，为外感风寒引起的感冒，鼻流黄浊涕，为外感风热引起的感冒。

肺热：鼻孔干燥。? 耳朵：耳为肾之窍 观察部位：耳朵的外形、耳内有无分泌物。

正常：耳郭丰厚，颜色红润，即为先天肾气充足。

腮腺炎：以耳垂为中心的周缘弥漫肿胀。 中耳炎：耳内疼痛流脓，多为肝胆火盛。

小儿大小便的变化对疾病诊断有一定的意义，尤其是腹泻的患儿，若是就诊，家长要带一份新鲜的大便，给医生看看，便于做化验检查。若发现小便有不正常时，就需带一瓶清早的第一次尿液，化验检查。

大便 正常：颜色黄而干湿适中，新生儿以及较小婴儿的大便较稀薄。

内伤乳食：大便稀薄。

内有湿热：大便燥结。

细菌性痢疾：大便赤白黏冻状，为湿热积滞。 小便 正常：尿色多清白或微黄。

疳证：小便混浊如米泔水，为饮食失调，脾胃虚寒，消化不佳。

黄疸：小便色深黄，为湿热内蕴。

主要小儿推拿流派介绍(四) 张汉臣流派

张汉臣小儿推拿流派

【传承链】

代表人物:张汉臣(1910-1978)、田常英、张锐等。

【代表著作】

《小儿推拿概要》(张汉臣著,人民卫生出版社,1962年出版)。

【地域】山东地区。

【学术思想】

1.稚阴稚阳,用心呵护 该流派认为小儿生命力脆弱,易受伤害,易于夭折,扶助正气为儿科第一要务。为此常用补肾水、补脾经。正气包括阴阳,小儿属稚阴稚阳之体,故寒温不宜太过,补泻不可过猛,务使阴平阳秘。为此,清法常配合温法,泻法常配合补法。

2.重望诊,审“滞色”该流派注重望小儿神、色、形、发和苗窍。在望色中建立起关于“滞色”的标准、分类、意义、观察方法和与之相应的小儿推拿治疗体系。

3.倡辨证论治张汉臣较早接受整体观和辨证论治思想,积极引入小儿推拿中。建立起辨表里、寒热、虚实和脏腑,以确定疾病深浅、病位、病性、趋势,最后总以阴阳的诊病程序。并分别与传统治疗八法对应。“理一法一方一推”环环相扣。

4.重视实证,探寻机制 张汉臣系统学习并接受了现代医学,将其运用于小儿推拿。

(1)口腔内望下唇黏膜(虫症)、两颊黏膜(麻疹)、腮腺管口(腮腺炎)等。眼、耳、鼻、喉等病症建议专科检查。咳嗽、气紧要求听诊、X线片。发烧查血等。

(2)对常用 57 个穴位进行解剖学研究与定位。

(3)开创小儿推拿实验,探讨小儿推拿机制。分别进行了补脾经、逆运内八卦等的机制研究,开创了小儿推拿实验先河。

【技法特征】

1. 捏挤法 刺激强度比一般手法重,比刮痧轻。祛邪、清热、透达、化积功著。常用的有捏挤板门、大椎、天突、天枢、神阙、背部等。

2.“术对”和“术组” 两个功效相近或互补的穴位固定配伍称“术对”。三个以上穴位固定配伍称术组。“术对”或“术组”与中医处方君臣佐使相呼应。

3.补泻要素 力度稍重、频率快(>220次/分)时间短(20分钟内),每日1~2次为泻。力度稍轻、频率稍缓(