关于补脾的几个问题

《难经》中说不能治其虚，何问其余。”说明治虚证用补法是临床上的一 个重要措施。前人在如何抓虚的主要矛盾，从而更好地使用补法，曾有过许多 论点和争执。归纳一下，主要有两大派;一个是以先天说为基础的补脾不如补肾说;一个是以后天说为基础的补肾不如补脾说。认为补肾重要的代表人物 为明代的赵养葵;认为补脾重要的代表人物为金元四大家之一的李东垣。其 后还有折中派认为脾肾都重要，而在临床上主张要脾肾双调。此外还有个别 的人认为肺、脾、肾都重要的，如汪绮石在《理虚元鉴》中治疗虚损证，主张不 仅要脾肾双调，而且要兼补肺气。这些学派，争论不休’后来以后天说为基础 的补肾不如补脾说，占了上风。理由是肾虽然是人的根本，但先天还是要依赖 后天的水谷来滋养的。至于脾肾双调说，实际其中还是以脾为主的。就是主 张还要补肺的论点，其重要之处也还是在脾。因为不论是补肾或补肺的药物, 首先都必须经过脾胃的运化，如果脾气虚弱则虽有峻补之剂，也不能吸收生 效。因此，补脾是补法中的一个重点。

另一方面，脾虚又是多种虚证发生的根源。因为“脾为后天之本”，“气血 生成之源”，脾和五脏的关系最为密切，脏腑百脉的滋养运行,都依靠脾胃运 化水谷，提出精微来支持,如果脾胃不足,则不仅不能益气生血，从而本脏自 病，而且可以影响他脏发病。如脾气不足’可以影响肺而肺气亦虚，少气懒言； 脾阴不足，可影响及肾,或肾水泛滥而为水肿，或肾气失养而梦遗,失精;脾虚 不能益气生血，又能影响及心，心失血养而失眠，怔忡。在脾的本脏来说,则能 生湿，生痰或停瘀，痞积。此外，补养脾胃，不仅能益气、生血、去湿、化痰，而且 能治疗因脾虚而影响到其他脏腑发生的病证。

如何补脾，有几个比较重要的问题，分别讨论如下：

(—)补脾必先开胃

“胃主纳”，“脾主化”；饮食乃至药物要求吸收运化，取得营养或治疗效 果，首先必须通过胃纳，假使胃不能纳,那脾就不能化，不能化则饮食不能运化成精微而营养脏腑百脉,药物也不能吸收发生治疗作用。

胃之所以能纳,是依靠胃气，“人以胃气为本”，如胃气衰败,也就是说人 的纳食功能没有了，那是无法挽救的，这种情况多出现在某些重病的晚期，其 表现主要是食欲全无(但在外感病则例外），其他则有随之而发生的一系列胃 气衰败症状如:大肉尽脱，舌光如镜,六脉无神（神即指胃气）。这种胃气衰 败，在中医理论中，认为预后不良。

我们现在要谈的胃不能纳，当然不是指这种胃气衰败而是指胃气不开， 胃气闭塞故不能纳，胃气之所以闭塞,有多种原因，如果不消除这种原因，那 么胃气就不能开而纳食。在这种情况下，饮食亦不能进，自然补剂更难接 受，如勉强服之,则不仅不能补益，相反使胃气更加闭塞。因此，凡用补剂， 必先开胃。

由于致令胃气闭塞的原因有多种，因此开胃的方法也不是一成不变的，总 的来说,开胃除了某些外感病引起的胃气闭塞,只要治疗外感病，外感之邪一 除，胃气自开之外,开胃法有两大类,一类是芳香开胃法，一类是养阴开胃法。 相对的是，芳香开胃法，在临床上应用更为广泛，因为胃气不开，由寒湿秽浊之 邪弓丨起者较多，但是由于胃中亦有阴阳，阴阳相得,才能纳食正常,如果胃阴不 足，阴阳失其平衡，也同样能影响纳食，如果是这种情况，就不可以用芳香开胃 法而应该用养阴开胃法了。不过这种例子是较少的。

下面介绍一下这两种开胃法在临床上的具体应用：

1.芳香开胃法本法应用于寒湿秽浊之邪，阻塞胃气而不能纳食。症见 舌白而腻，或舌白而滑润，口淡不渴,脘闷，不思食,或忌油腻等。

如慢性肝炎病人，常出现肝旺脾虚之证，脾虚日久,必招致肝木来克’如不 补脾，则易发生木克（乘）土而腹大青筋，形成臌胀（腹水），但欲补脾而胃气闭 塞,食欲不振，稍进饮食，亦觉腹胀,若再进补则腹胀更甚。这时唯一的方法， 就是开胃，用芳香开胃法最好，可用四逆散加人白蔻仁、西砂仁、蕾香、鸡内金、 谷麦芽等，一般五、七剂后，食欲即渐开。

又如某些湿热病后，热邪虽然退而湿浊余邪阻滞胃脘，食欲不振等，亦可 于方中加入以上诸药，功效也是一样的。

在古方中，如资生丸健脾之功能甚强,其中也用了藿香、砂仁、白蔻仁、陈 皮等芳香开胃药。又如香砂六君子汤中的木香、砂仁也是芳香开胃。

2.养阴开胃法本法应用于胃阴不足，不思饮食，胃中嘈杂，口干而欲 饮，大便干结，舌中心光绛等症。

常用药物如:钗石斛、麦门冬、玉竹、北沙参、梨汁、蔗浆等。

如慢性胃炎等病，常可出现本证,用益胃汤、沙参麦冬汤等,再加芍甘汤， 可取得开胃进食止痛的效果。关于补脾的几个问-gEty

在食欲正常之后，再进补剂，其收效更佳,也可能有些患者,在食欲大开之 后，不必用补益药物,仅在食物中增加营养,即可恢复健康。

(二）补脾胃必分阴阳

胃和脾,相对的说，胃属阳而脾属阴，但是根据阴阳学说来看，脾和胃这两 个脏腑之中，还各有其阴阳。应用补脾胃的方法,如果不分清阴阳，则不能取 得恰到好处的疗效。

怎样来分辨阴阳呢？先谈一下胃。

胃阴与胃阳，都具有纳的作用，胃阳即胃气；胃阴即胃津。前人曾有“胃 主磨食”之说，磨者动也，食物人胃，必须经过胃中的磨动，才能初步消化，胃 之能磨,即是胃阳的作用。在磨的过程中，又必须加以水分，才能使食物磨成 粥状而供进一步运化，这个水分，大致就是胃津,也就是胃阴。

怎样来鉴别胃阴与胃阳的不足？

胃阳不足者，则口淡，不思食,或虽食而不能化，中脘板闷而痛,或朝食暮吐等。

胃阴不足者，则口干,食难下咽，或饥而欲食,胸中嘈杂，或胃中热灼而痛，或大便燥结难通。

胃阳不足者，治当温阳化气；胃阴不足者，理当滋养胃阴。不可拘泥于 “胃喜润而恶燥”之说。

如一个胃痛证,有阳虚胃寒和阴虚胃热两大类型，在临床上常用的香砂六 君子汤，即是助胃之阳气,祛胃之寒邪;益胃汤，即是滋胃之阴液,清胃之热邪。 说明“胃喜润而恶燥”一说,仅是和脾相对而言，在临床上决不能忽略阴阳的 辨证。

再谈一下脾。

脾虽主化,但其中也有脾阳与脾阴之分，脾阳即脾气，也就是指脾的运化 功能,脾阴即脾湿，也就是说脾无湿则不能化，脾属湿土，阴土，但李东垣说: “脾为死阴”，那是不对的，脾中还有一个脾阳，必须阴阳相得，才能正常地 运化。

怎样控制脾阳与脾阴的不足？

脾阳不足者，不仅食入不化，而且饮食不为肌肉，虽食而瘦;或下利，甚至 完谷不化,或停痰,积饮。

脾阴不足者，则肌瘦而干，甚至皮肤粗糖,大便干结难通,或消渴等。 脾阳不足者，当温补脾阳;脾阴不足者，当滋养脾阴,不可拘泥于“脾喜燥 而恶润”之说。

在临床上,如附子理中汤即是温脾阳而去寒邪的;脾约麻仁丸即是滋脾阴 而通便的。

(三）补脾胃必用甘味

胃燥、脾湿，相反相成，燥湿得宜，乃正常生理现象,如燥湿不能得宜，燥或 湿有了偏胜，则疾病发生，脾胃的阴阳失去了平衡，就不能正常运化精微。喻 嘉言说脾胃者土也，土虽喜燥，然太燥则草木枯槁,土虽喜润，然太湿则草 木湿烂，以补滋润之剂,使燥湿得宜，随证加减焉耳。”其义在此。

至于如何调补脾胃，使其燥湿相得，则全在于选方用药的权衡。首先应该 注意一点,用药必须以甘味为主，因为《内经》中一再指出“五味人胃，甘先人 脾。”又“脾欲甘”等，说明甘是补脾药物的主味。

甘有甘温和甘凉之别，阳不足者，治宜甘温；阴不足者，治宜甘凉，相对的 说脾为阴土，喜燥而恶润，故治脾病,多宜甘温以助其升；胃为阳土，喜润而恶 燥，故治胃病，多宜甘凉以助其降，但由于脾胃之中，又各有其阴阳，因此又不 能机械地认为补脾必用甘温。试作进一步地讨论如下：

1.脾喜甘温在李东垣的《脾胃论》中曾提到“甘温以补其中而升其 阳。”他认为甘温药能助脾阳之升，因此他治脾阳不足，元气下陷的补中益气 汤，治胃阳不足的升阳益胃汤等方之中，都用了甘温药，此外，我们在临床上常 用的补脾方药，如四君子汤等，也是以甘温药为主。

但是脾有脾阴与脾阳之分，脾喜甘温仅指脾阳不足而言。如果是脾阴不 足则不宜甘温,而宜甘淡。在《素问?剌法论》中曾有如下一段话：“欲令脾 实，气无滞饱，无久坐，食无太酸，无食一切生物。宜甘宜淡。”这正是指出了 甘淡是补脾阴之药味，我们在临床上常用的怀山药、扁豆、薏苡仁、茯茶、芡实、 莲子肉等，其味都属甘淡,它们的作用可说都是补脾阴的。如果固执认为脾喜 甘温’凡脾虚之证’都用甘温那就错了。

一般都知道脾虚有阳虚与气虚之别,虽然有“气即阳也”之说，但在具体 使用方药时，温阳和助气，是有严格区别的，如理中汤是温脾阳而四君子汤是 助脾气的，假使是一个四君子汤证，决不能用理中汤更不能用附子理中汤，否 则就会出现燥象。相反如果是一个理中汤证，而用了四君子汤,虽然不会有大 害,但一定不能生效。其理由是“气虚为阳虚之渐，阳虚为气虚之甚”。在症 状表现方面，阳虚者必生寒;而气虚者没有寒象，相反气虚者可能兼有阴虚，从 而出现“气阴两虚”之证，这个阴虚,就是脾阴虚，如参苓白术散，方中用了甘 温的党参等药，同时又用了甘淡的茯苓等药，其义在此。在临床上参苓白术 散、四君子汤应用更广，功效更好,就是因气虚者多兼阴虚的原故。

2.胃喜甘凉叶天士一再说到“胃为阳土，宜凉宜润。”因为甘凉濡润之 品，能益胃阴而助其降，胃气才不至上逆。在临床上,不但治疗胃液不足者，宜 用甘凉以增其液;就是胃阴不足，阴虚内热者，也宜用甘凉以养其阴。增液如 增液汤，养阴如益胃汤、沙参麦冬汤。

但是胃也有胃阴胃阳之别，甘凉药物只能益胃阴而不能补胃阳,喻嘉言在 《医门法律》中说:“胃属土而喜甘，故中气不足者，非甘温不可。”他说的非“甘 温”不可,正是指胃阳虚者而言。我们在临床上治疗许多“阳虚胃寒”的中脘 疼痛病，都必须用温阳祛寒药物，正说明了这个问题。因此，固执“胃喜甘凉”之说，是不符合实际的。

总之,脾胃都是喜甘味的’调补脾或胃，都应该以甘味为主,再视其寒热而 略兼他味，以调其温凉，则不伤胃。朱丹溪说：“夫胃气者，中和元气也，惟以 谷、肉，菜、果相宜，盖药石皆偏胜之气也,虽参芪草为性亦偏，况攻击之药乎”是有道理的。

在临床上治疗脾胃之病,选方用药，虽然不尽是甘味,有时也用苦,酸等 味，但总不宜多用久用,否则必致伤胃，尤其是苦寒之药,更易损害胃阳。苦寒 伤胃之说就是指的伤胃阳，胃阳一伤,脏腑皆无气，于是身体日渐衰弱而百病 丛生了。吴崑说得好：“脾喜甘而恶苦;喜洁而恶秽；喜燥而恶湿;喜利而恶 滞”，在临床上有指导意义。

　　(四）从他脏补脾胃

张景岳说:“安五脏即所以调脾胃”，说明脾胃不足是可以从其他脏腑来 取得补益效果的，理由是脾胃和五脏的关系非常密切,脾胃为后天之本,能益 气生血，滋养五脏,而五脏对脾胃也有一定的帮助。如肺气能助脾运化水湿；

肝能帮助脾的疏泄;心肾对脾胃的运化，也具有很大的帮助（心火生胃土;命 火生脾土）。因此，脾胃不足，如果是他脏影响而来的，固然要从他脏治疗；即 使不是从他脏影响的而是脾胃本脏自病引起的虚弱病证，也可从他脏治疗来 取得强壮的效果。

从他脏补脾胃的方法,在原则上可分为两类，一类是补他脏以补脾胃；一 类是抑他脏以补脾胃。分别讨论如下：

1.补他脏以补脾胃“虚则补其母”，脾胃虚者可从心肾两脏去补,这就 是从补他脏来补脾胃的区别之一。如脾胃之阳不足者可用理中汤，不效可加 附、桂，即是补心火以生土（一说附桂补命火，其义亦是补火生土）。

此外，由于脾虽益气，而肺气之宣发,可助脾之运化，如治中气不足用小建 中汤不效者,不仅可加黄芪为黄芪建中汤,更可加党参以助肺脾之气。

又如胃阴不足者，但滋胃不效时,可用滋肾法,如一贯煎治疗胃阴虚（胃 痛,方中配伍了补肾的枸杞）。

2.抑他脏以补脾胃有些脾胃之虚,并非本脏自病，而是由于他脏之邪 实而影响者,则治疗必须消除他脏之实，脾胃之虚才能恢复。最常见的例子，

莫如肝气横逆，每每可致令脾胃虚弱，在这种情况下，如不消除肝气横逆，则脾 气不能伸，胃气不能复，在临床上常用的抑木扶土法，即针对此证之治法。如痛泻要方，即是抑木为主,佐以扶土;柴芍六君汤亦是抑木扶土。还有许多例 子,但也有用四逆散、逍遥散等方,抑木疏肝,肝气得平，不须扶土，而脾胃之气 自复者。如在肝炎的临床上，常见肝气横逆,脾胃虚弱的症状，胁痛，易怒，脉 弦，饮食少思，肌肤消瘦，神疲力乏。其治疗应该抑肝为主，以四逆散等方加 减，肝气得平,脾气自复而能食。如但以饮食或药物以补其脾，则其气愈滞，其 肝愈逆，病难速已。

　　(五）药补不如食补

清代《蠢子医》中说日食二合米，胜似参芪一大包”，说明“药补不如食补”。

以食品为“补剂”，在《内经》中早就指出：“毒药攻邪，五谷为养，五果为 助，五畜为益，五菜为充，气味合而服之，以补益精气。”从这个记载中，可以看 到中国古代就已认为毒药是攻邪的;而无毒的食物谷、果、畜、菜等，是能补精 益气，在脾胃不足之证，更是这样。

前人用食补的例子很多,在《食疗本草》、《随息居饮食谱》等书中，记载了 许多具有补益作用的食物。如赵学敏在《本草拾遗》中讲的：“米油滋阴，功胜 于熟地。”米油者，即是平日煮饭中的米汤。在某些书籍中，还有许多食物为 主的补药方剂，如《十药神书》中的白凤膏,方中以白鸭为主，为补土生金治疗 痨瘵的名方。《寿世保元》中的阳春白雪糕，方中采取的药物，几乎全部是 食物。

用作补剂的食物，大都是甘味，五脏之虚，都有食补之法，而其中主要的关 键，都在补脾胃。

　　(六）以“通”为“补”

《抱朴子》中说:“若要长生，肠中常清,若要不死，肠中无屎。”有人根据此 说,创“以通为补”之说,所谓的补，主要是补脾胃。

“以通为补”，是有理论根据的，前面提到的吴崑所说：“脾胃宜利而恶 滞”。所谓的利就是讲胃肠通畅,才能健康。换句话说利就是大便通畅，大便 通畅则说明胃肠之中没有留滞之物，因此，消化功能旺盛，新陈代谢正常，脾胃 能很好地益气生血，灌溉输布脏腑百脉，身体自然就会健康了。

用现代医学看法来分析,大便通畅也是保健的一个重要因素。大便不畅 者,每每可在肠中导致细菌繁殖,产生毒素，而影响健康，日本汉医学和东洞吉 益曾创食毒之语，他认为大便不通畅者，饮食留滞肠间，可产生食毒从而引起 许多胃肠道疾病。

通本来是属于攻法的范畴,根据上述理论，在某些情况下，如使用恰当， 相反可取得补的效果。在治疗法则中探讨，以通为补，大约是属于反治法一类。

(七）补法不可滥用

补表面上看来是件好事，补药一般可能认为是个好东西，但也不可滥用。 前人曾有“误补益疾”之说,这是针对某些疾病，外邪未尽，如误用补剂，则不 仅不能补正相反而能助邪，从而使病情加重。其实，不仅在外邪未净情况下， 不能滥用补剂，即使是非外邪之病’也不能滥补，否则是会出问题的，早在汉代 张仲景的《金匮要略》中就提出了实实之戒。因此再进一步讲就是使用补法 也和使用其他方法一样’必须对症下药。补剂有多种,虚证有多样,必须针对 不同的虚证从而选用不同的补剂。不仅补脾胃之虚应该如此，对其他脏腑之 虚,也应该如此。

分别讨论如下：

1.病邪未清不可用补如痢疾病，三五天即出现虚象，肌肉消瘦，少气懒 言，但其虚乃由湿热之邪引起,应按祛邪即可以补正的原则去处理，邪去其正 自复,若乱用补脾或收涩，则下痢愈甚，或痢虽暂止而腹胀痛难忍，或痢虽暂止 而后反复发作，形成休息痢。此即所谓误补益疾。

2.病情非虚不可滥补“大实有羸状”，有些疾病，表现很像虚证而其实 是个实证，如不明辨，而误进补剂时，则会犯实实之戒。

3.补阴补阳不可倒置阴虚者应滋阴，阳虚者应温阳,不可倒置。若阴 虚者误用温药，则如火上加油，阳虚者误用滋阴，则如雪上加霜。本来这种错 误是不应该有的,但在不重视辨证,单凭辨病，抄用成方的情况之下，就可以发 生。另一种情况则是病人自己信人言，或看成药说明等，但知要补，不辨阴阳， 其危害性更大。

4.补药不可过剂补阴补阳,均当恰到好处，适可而止。如过剂则有危 害，甚至使阴阳转化，如过服滋阴之剂可使阴虚者变为阳虚，过服温补可使阳 虚者变为阴虚。这种情况,在临床上并不少见。

5-食补也不可滥用《内经》中说高梁之变，足生大疔。”这是古人认 为食物虽然可营养,但过食音粱厚味,不仅不能补益,相反可使人发生大疔,大 疔者，痈疡之类的疾患,说明如非虚人也不宜多食膏粱厚味（膏粱厚味大致即 高蛋白与髙脂肪类食物）。前人曾有“高梁厚味，为腐肠之物”之说，腐肠大约 谓其具有危害性也。

补脾是临床上的一个重要措施，也在许多慢性疾病的过程中,应用更广， 在具体选方用药时，非常复杂，以上所述仅是有关补脾的几个比较重要的问题 而已。