喘证,简称喘,亦称喘逆、喘促。古称上气、喘息。一般通称气喘。指呼吸急促,甚则张口抬肩,难以平卧为特征的一种病症。其发病与肺肾密切相关,由于风寒犯肺,腠理郁闭,肺气壅寒,肺失宣降,而上逆为喘。风热入肺,或风寒郁而化热,热不得泄,肺气胀满,清肃失司,亦能气逆而喘。或饮食不节,脾失健远,积湿生痰,以及素体痰湿偏盛,肺为痰壅,不得宣畅,导致呼吸紧促迫而成喘。又可因久咳伤肺或病久肺虚,气短而为喘者。若病久肾亏;或年老体弱,摄纳无权,则少气而喘。总之由外邪痰浊壅肺者为实喘;精气内虚,肺肾出纳失常者为虚喘。如张景岳说:“实喘者有邪,邪气盛也;虚喘者无邪,元气虚也”。又有下虚上实之证,必须权衡轻重,标本兼治。
临床上如支气管哮喘、哮喘性支气管炎、肺气肿、心脏性哮喘等均属本证范围。
喘证当分实喘与虚喘。“实喘者有邪,邪气实也;虚喘者无邪,元气虚也。”实喘其治在肺,治宜祛邪利气;虚喘治疗着重于肺肾,以培升摄纳为主。
实喘有风寒、风热及痰浊之区别,风寒者,治宜散寒宣肺;风热者,治宜宣肺泄热。痰浊阻肺者,治宜祛痰降气平喘;若痰湿化热者,治宜涤淡清火。但外邪与痰浊往往兼而有之。如素有痰饮,兼感外邪,用小青龙汤宣散寒邪,温化痰饮。
虚喘有肺虚,肾虚的不同,肺虚者,治宜养肺定喘。肾虚者,则宜补肾纳气。临床上亦每见肺肾两虚之证,治用补益肺肾之法。若兼有稀痰、纳少,或便溏者,则为脾虚之征。则用肺脾两补之法。由于虚喘是日久体弱为患,不耐寒热,所以每挟有痰湿或湿热之邪。所以在临床上每见虚中挟实。治疗应扶正祛邪之法。
哮病是由于宿痰伏肺,遇诱因或感邪引触,以致痰阻气道,肺失肃降,痰气搏击所引起的发作性痰鸣气喘疾患。发作时喉中哮鸣有声,呼吸气促困难,甚至喘息不能平卧为主要表现。
哮病是内科常见病证之一,在我国北方更为多见,一般认为本病发病率约占人口的2%左右。中医药对本病积累了丰富的治疗经验,方法多样,疗效显着,它不仅可以缓解发作时的症状,而且通过扶正治疗,达到祛除夙根,控制复发的目的。
《内经》虽无哮病之名,但有“喘鸣”、“够贻”之类的记载,与本病的发作特点相似。
汉·《金匮要略》将本病称为“上气”,不仅具体描述了本病发作时的典型症状,提出了治疗方药,而且从病理上将其归属于痰饮病中的“伏饮”,堪称后世顽痰伏肺为哮病夙根的渊薮。隋·《诸病源候论》称本病为“呷嗽”,明确指出本病病理为“痰气相击,随嗽动息,呼呷有声”,治疗“应加消痰破饮之药”。直至元代朱丹溪才首创“哮喘”病名,阐明病机专主于痰,提出“未发以扶正气为主,既发以攻邪气为急”的治疗原则,不仅把本病从笼统的“喘鸣”、“上气”中分离出来,成为一个独立的病名,而且确定了本病的施治要领。明,《医学正传》进一步对哮与喘作了明确的区别。后世医家鉴于哮必兼喘,故一般通称“哮喘”,为-与喘病区分故定名为“哮病”。
根据本病的定义和临床表现,本病相当于西医学的支气管哮喘,西医学的喘息性支气管炎、或其他急性肺部过敏性疾患所致的哮喘均可参考本病辨证论治。
【病因病机】
哮病的发生,为宿痰内伏于肺,每因外感、饮食、情志、劳倦等诱因而引触,以致痰阻气道,肺失肃降,肺气上逆,痰气搏击而发出痰鸣气喘声。
1.外邪侵袭外感风寒或风热之邪,失于表散,邪蕴于肺,壅阻肺气,气不布津,聚液生痰。《临证指南医案·哮》说:“宿哮……沉痼之病,……寒人背腧,内合肺系,宿邪阻气阻痰。”他如吸人风媒花粉、烟尘、异味气体等,影响肺气的宣发,以致津液凝痰,亦为哮病的常见病因。
2.饮食不当具有特异体质的人,常因饮食不当,误食自己不能食的食物,如海膻鱼蟹虾等发物,而致脾失健运,饮食不归正化,痰浊内生而病哮,故古有“食哮”、“鱼腥哮”、“卤哮”、“糖哮、“醋哮”等名。
3.体虚及病后体质不强,有因家族禀赋而病哮者,如《临证指南医案·哮》指出有“幼稚天哮”。部分哮病患者因幼年患麻疹、顿咳,或反复感冒,咳嗽日久等病,以致肺气亏虚,气不化津,痰饮内生;或病后阴虚火旺,热蒸液聚,痰热胶固而病哮。体质不强多以肾虚为主,而病后所致者多以肺脾虚为主。
上述各种病因,既是引起本病的重要原因,亦为每次发作的诱因,如气候变化、饮食不当、情志失调、劳累过度等俱可诱发,其中尤以气候因素为主。诚如《症因脉治·哮病》所说:“哮病之因,痰饮留伏,结成巢臼,潜伏于内,偶有七情之犯,饮食之伤,或外有时令之风寒束其肌表,则哮喘之症作矣。”哮病的病理因素以痰为主,丹溪云:“哮病专主于痰。”
痰的产生,由于上述病因影响及肺、脾、肾,肺不能布散津液,脾不能运化精微,肾不能蒸化水液,以致津液凝聚成痰,伏藏于肺,成为发病的潜在“夙根”,因各种诱因而引发。
哮病发作的基本病理变化为“伏痰”遇感引触,邪气触动停积之痰,痰随气升,气因痰阻,痰气壅塞于气道,气道狭窄挛急,通畅不利,肺气宣降失常而喘促,痰气相互搏击而致痰鸣有声。《证治汇补·哮病》说:“因内有壅塞之气,外有非时之感,膈有胶固之痰,三者相合,闭拒气道,搏击有声,发为哮病。”《医学实在易·哮证》也认为哮病为邪气与伏痰“狼狈相因,窒塞关隘,不容呼吸,而呼吸正气,转触其痰,鼾驹有声。”由此可知,哮病发作时的病理环节为痰阻气闭,以邪实为主。由于病因不同,体质差异,又有寒哮、热哮之分。哮因寒诱发,素体阳虚,痰从寒化,属寒痰为患则发为冷哮;若因热邪诱发,素体阳盛,痰从热化,属痰热为患则发为热哮。或由痰热内郁,风寒外束,则为寒包火证。寒痰内郁化热,寒哮亦可转化为热哮。
若哮病反复发作,寒痰伤及脾肾之阳,痰热伤及肺肾之阴,则可从实转虚。于是,肺虚不能主气,气不布津,则痰浊内蕴,并因肺不主皮毛,卫外不固,而更易受外邪的侵袭诱发;脾虚不能转输水津上归于肺,反而积湿生痰;肾虚精气亏乏,摄纳失常,则阳虚水泛为痰,或阴虚虚火灼津生痰,因肺、脾、肾虚所生之痰上贮于肺,影响肺之宣发肃降功能。可见,哮病为本虚标实之病,标实为痰浊,本虚为肺脾肾虚。因痰浊而导致肺、脾、肾虚衰;肺、脾、肾虚衰又促使痰浊生成,使伏痰益固,且正虚降低了机体抗御诱因的能力。本虚与标实互为因果,相互影响,故本病难以速愈和根治。发作时以标实为主,表现为痰鸣气喘;在间歇期以肺、脾、肾等脏器虚弱之候为主,表现为短气、疲乏,常有轻度哮症。若哮病大发作,或发作呈持续状态,邪实与正虚错综并见,肺肾两虚而痰浊又复壅盛,严重者因不能治理调节心血的运行,命门之火不能上济于心,则心阳亦同时受累,甚至发生“喘脱”危候。
【临床表现】
痰阻气道,肺失肃降,痰气搏击引起的喉中哮鸣有声,呼吸急促困难,甚则喘息不能平卧等,是哮病的基本证候特征。本病呈发作性,发作突然,缓解迅速,一般以傍晚、夜间或清晨为最常见,多在气候变化,由热转寒,及深秋、冬春寒冷季节发病率高。发作前或有鼻痒、咽痒、喷嚏、流涕、咳嗽、胸闷等先兆症状。发作时病人突感胸闷窒息,咳嗽,迅即呼吸气促困难,呼气延长,伴有哮鸣,为减轻气喘,病人被迫坐位,双手前撑,张口抬肩,烦躁汗出,甚则面青肢冷。发作可持续数分钟、几小时或更长。由于感受病邪的不同,发作时病人除具上述证候特征外,还可呈现或寒或热的证候。
哮病反复发作,正气必虚,故哮病缓解期多表现为肺、脾、肾虚的症状
诊断】
1.呈发作性,发无定时,以夜间为多,但有个体差异,发作与缓解均迅速,多为突然而起,或发作前有鼻塞、喷嚏、咳嗽、胸闷等先兆。每因气候变化、饮食不当、情志失调、疲乏等因素而诱发。
2.发作时喉中哮鸣有声,呼吸困难,甚则张口抬肩。不能平卧,或口唇指甲紫绀。
3.哮病的发作常有明显的季节性,一般发于秋初或冬令者居多,其次是春季,至夏季则缓解。但也有常年反复发作者。
4.缓解期可有轻度咳嗽、咯痰、呼吸急迫等症状,但也有毫无症状者;久病患者,缓解期可见咳嗽、咯痰、自汗、短气、疲乏、腰膝酸软等症状。
5.大多起于童稚之时,有反复发作史,有过敏史或家族史。
6.发作时,两肺可闻及哮鸣音,或伴有湿哕音。
7.血嗜酸性粒细胞可增高,痰液涂片可见嗜酸细胞。
8.胸部X线检查一般无特殊改变,久病可见肺气肿影象改变,查体可见肺气肿体征。
【鉴别诊断】
1.喘病哮病与喘病都有呼吸急促的表现,哮必兼喘,而喘未必兼哮。喘以气息言,以呼吸急促困难为主要特征;哮以声响言,以发作时喉中哮鸣有声为主要临床特征。哮为一种反复发作的独立性疾病,喘证并发于急慢性疾病过程中。
2.支饮支饮虽然也有痰鸣气喘的症状,但多系部分慢性咳嗽经久不愈,逐渐加重而成,病势时轻时重,发作与间歇界限不清,咳和喘重于哮鸣,与哮病间歇发作,突然发病,迅速缓解,哮吼声重而咳轻,或不咳,两者有显著的不同。
【辨证论治】
辨证要点
1.辨虚实本病属邪实正虚,发作时以邪实为主,未发时以正虚为主,但久病正虚者,发时每多虚实错杂,故当按病程新久及全身症状以辨明虚实主次。虚证当进一步明确虚之阴阳属性和虚之脏腑所在。
2.分寒热实证需分清痰之寒热以及是否兼有表证的不同。
治疗原则
《丹溪治法心要·喘》:“未发以扶正气为要,已发以攻邪为主。”故发作时治标,平时治本是本病的治疗原则。发作时痰阻气道为主,故治以祛邪治标,豁痰利气,但应分清痰之寒热,寒痰则温化宣肺,热痰则清化肃肺,表证明显者兼以解表。乎时正虚为主,故治以扶正固本,但应分清脏腑阴阳,阳气虚者予以温补,阴虚者予以滋养,肺虚者补肺,脾虚者健脾,肾虚者益肾,以冀减轻、减少或控制其发作。至于病深日久,发时虚实兼见者,不可拘泥于祛邪治标,当标本兼顾,攻补兼施,寒热错杂者,当温清并用。《景岳全书·喘促》说:“扶正气者,须辨阴阳,阴虚者补其阴,阳虚者补其阳。攻邪气者,须分微甚,或散其风,或温其寒,或清其火。然发久者,气无不虚……若攻之太过,未有不致日甚而危者。”堪为哮病辨治的要领、临证应用的准则。
分证论治
『发作期』
·寒哮
症状:呼吸急促,喉中哮鸣有声,胸膈满闷如窒,咳不甚,痰少咳吐不爽,白色粘痰,口不渴,或渴喜热饮,天冷或遇寒而发,形寒怕冷,或有恶寒,喷嚏,流涕等表寒证,舌苔白滑,脉弦紧或浮紧。
治法:温肺散寒,化痰平喘。
方药:射干麻黄汤。
本方用射干、麻黄宜肺平喘,豁痰利咽;细辛、半夏、生姜温肺蠲饮降逆;紫菀、款冬花、甘草化痰止咳;五味子收敛肺气;大枣和中。痰涌喘逆不能平卧者,加葶苈子、苏子、杏仁泻肺降逆平喘。若表寒里饮,寒象较甚者,可用小青龙汤解表化痰,温肺平喘。若痰稠胶固难出,哮喘持续难平者,加猪牙皂、白芥子豁痰利窍以平喘。
若哮喘甚剧,恶寒背冷,痰白呈小泡沫,舌苔白而水滑,脉弦紧有力,体无虚象,属典型寒实证者,可服紫金丹。本方由主药砒石配豆豉而成,有劫痰定喘之功,对部分患者奏效较快,每服米粒大5—10粒(《150mg),临睡前冷茶送下,连服5-7日;有效需续服者,停药数日后再服。由于砒石大热大毒,热哮、有肝肾疾病、出血、孕妇忌用;服药期间忌酒,并须严密观察毒性反应,如见呕吐、腹泻、眩晕等症立即停药;再者本药不可久用,且以寒冬季节使用为宜。
病久阳虚,发作频繁,发时喉中痰鸣如鼾,声低,气短不足以息,咯痰清稀,面色苍白,汗出肢冷,舌淡苔白,脉沉细者,当标本同治,温阳补虚,降气化痰,用苏子降气汤,酌配黄芪、山萸肉、紫石英、沉香、诃子之类;阳虚者,伍以附子、补骨脂、钟乳石等温补肾阳。
·热哮
症状:气粗息涌,喉中痰鸣如吼,胸高胁胀,张口抬肩,咳呛阵作,咯痰色黄或白,粘浊稠厚,排吐不利,烦闷不安,汗出,面赤,口苦,口渴喜饮,舌质红,苔黄腻,脉弦数或滑数。
治法:清热宣肺,化痰定喘。
方药:定喘汤。
方用麻黄、杏仁宣降肺气以平喘;黄芩、桑白皮清肺热而止咳平喘;半夏、款冬花、苏子化痰止咳,降逆平喘;白果敛肺气以定喘,且可防麻黄过于耗散之弊;甘草和中,调和诸药。全方合用,宣、清、降俱备,共奏清热化痰,宣降肺气,平喘定哮之功。若痰稠胶粘,酌加知母、浙贝母、海蛤粉、瓜蒌、胆南星之类以清化热痰。气息喘促,加葶苈子、地龙泻肺清热平喘。内热壅盛,加石膏、银花、鱼腥草以清热,大便秘结,加大黄、芒硝通腑利肺。表寒里热,加桂枝、生姜兼治表寒。
若病久热盛伤阴,痰热不净,虚实夹杂,气急难续,咳呛痰少质粘,口燥咽干,烦热颧红,舌红少苔,脉细数者,又当养阴清热,敛肺化痰,可用麦门冬汤。偏于肺阴不足者,酌加沙参、冬虫夏草、五味子、川贝母;肾虚气逆,酌配地黄、山萸肉、胡桃肉、紫石英、诃子等补肾纳气定喘。
若哮病发作时寒与热俱不显著,但哮鸣喘咳甚剧,胸高气满,但坐不得卧,痰涎壅盛,喉如曳锯,咯痰粘腻难出,舌苔厚浊,脉滑实者,此为痰阻气壅,痰气壅盛之实证,当涤痰除壅,降气利窍以平喘逆,用三子养亲汤加葶苈子、厚朴、杏仁,另吞皂荚丸以利气涤痰,必要时可加大黄、芒硝以通腑泻实。
若久病正虚,发作时邪少虚多,肺肾两亏,痰浊壅盛,甚至出现张口抬肩,鼻煽气促,面青,汗出,肢冷,脉浮大无根等喘脱危候者,当参照喘病之喘脱救治。
『缓解期』
·肺虚
症状:气短声低,动则尤甚,或喉中有轻度哮鸣声,咳痰清稀色白,面色觥白,常自汗畏风,易感冒,每因劳倦、气候变化等诱发哮病,舌淡苔白,脉细弱或虚大。
治法:补肺固卫。
方药:玉屏风散。
方中黄芪益气固表;白术健脾补肺;防风亦名“屏风”,《本草纲目·防风》说:“防者,御也,……屏风者,防风隐语也。”可见,防风有屏蔽御邪之功效。李东垣说:“防风能制黄芪,黄芪得防风其功愈大,乃相畏而相使者也”。若怕冷畏风明显,加桂枝、白芍、姜、枣调和营卫。阳虚甚者,加附子助黄芪温阳益气。若气阴两虚,咳呛,痰少质粘,口咽干,舌质红者,可用生脉散加北沙参、玉竹、黄芪等益气养阴。
·脾虚
症状:平素痰多气短,倦怠无力,面色萎黄,食少便溏,或食油腻易于腹泻,每因饮食不当则易诱发哮病,舌质淡,苔薄腻或白滑,脉细弱。
治法:健脾化痰。
方药:六君子汤。
方中党参、茯苓、白术、甘草补气健脾;陈皮、半夏理气化痰。若形寒肢冷便溏者,可加干姜、桂枝以温脾化饮,甚者加附子以振奋脾阳。脾肺两虚者,可与玉屏风散配合应用。
·肾虚
症状:平素短气息促,动则尤甚,吸气不利,或喉中有轻度哮鸣,腰膝酸软,脑转耳鸣,劳累后易诱发哮病。或畏寒肢冷,面色苍白,舌淡苔白,质胖嫩,脉象沉细。或颧红,烦热,汗出粘手,舌红苔少,脉细数。
治法:补肾摄纳;
方药:金匮肾气丸或七味都气丸。
前方偏于温肾助阳,后方偏于益肾纳气。阳虚明显者,肾气丸加补骨脂、仙灵脾、鹿角片;阴虚明显者,七味都气丸加麦冬、当归、龟胶。肾虚不能纳气者,胡桃肉、冬虫夏草、紫石英等补肾纳气之晶随证加入,喘甚时予人参蛤蚧散。有痰者,酌加苏子、半夏、橘红、贝母等以化痰止咳。
若平时无明显症状,可用平补肺肾之剂,如党参、黄芪、五味子、胡桃肉、冬虫夏草、紫河车之类,并可酌配化痰之品。
另外,白芥子敷贴法对减少和控制哮病的发作也有一定疗效。其方法是将白芥子、延胡索各20g,甘遂、细辛各10g,共为末,加麝香0.6g,和匀,在夏季三伏中,分三次用姜汁调敷肺俞、膏肓、百劳等穴,约1-2小时去之,每10日敷1次。
【转归预后】
本病经常反复发作,病情顽固,迁延难愈,尤其中老年、体弱久病者,难以根除,可发展为肺胀。部分中老年患者,通过异地生活可以自愈。部分儿童、青少年至成年时,肾气日盛,正气渐充,辅以药物治疗,可以终止发作。若哮喘大发作,持续不解,可能转为喘脱或内闭外脱,预后较差,应及时中西医结合救治。
【预防与调摄】
预防方面,注重宿根的形成及诱因的作用·,故应注意气候影响,做好防寒保暖,防止外邪诱发。避免接触刺激性气体及易致过敏的灰尘、花粉、食物、药物和其他可疑异物。宜戒烟酒,饮食宜清淡而富营养,忌生冷、肥甘、辛辣、海膻发物等,以免伤脾生痰。防止过度疲劳和情志刺激。鼓励患者根据个人身体情况,选择太圾拳、内养功、八段锦、散步或慢跑、呼吸体操等方法长期锻炼,增强体质,预防感冒。在调摄方面,哮病发作时,尚应密切观察哮鸣、喘息、咳嗽、咯痰等病情的变化,哮鸣咳嗽痰多、痰声漉漉或痰粘难咯者,用拍背、雾化吸人等法,助痰排出。对喘息哮鸣,心中悸动者,应限制活动,防止喘脱。
【结语】
哮病是一种发作性的痰鸣气喘疾病,以喉中哮鸣有声,呼吸急促困难为临床特征。病理因素以痰为主,痰伏于内,因感引发。发作时,痰阻气道,痰气相搏,肺气失于肃降,表现为邪实之证;反复久发,气阴耗损,肺、脾、肾渐虚,则在平时表现为正虚之证,大发作时可见邪实正虚的错杂表现。故辨治原则是根据疾病的新久,已发未发,区别邪正缓急,虚实主次治疗。发时治标,缓则治本。发时以祛邪利肺为主,但要注意证候的寒热,以及寒热相兼,寒热转化,是否虚实错杂等情况,进行治法、方药的调整。未发时以扶正为主,但要注意气阴之异,肺、脾、肾之殊,在抓住重点的基础上,适当兼顾。其中尤以补肾最为重要,因肾为先天之本,五脏之根,精气充足则根本得固。补肺可加强卫外功能,防止外邪入侵。
补脾可杜绝生痰之源。因此治本可以减轻、减少或控制哮病发作。哮病的预防,在于增强体质,增强抗邪能力,减少宿痰的产生和避免触发因素对患者的侵袭,以减少发作机会。
【文献摘要】
《诸病源候论·气病诸候。上气喉中如水鸡鸣候》:“肺病令人上气,兼胸膈喘满,气行壅滞,喘息不调,致咽喉有声,如水鸡之鸣也。”
《医宗必读·喘》:“喘者,促促气急,喝喝痰声,张口抬肩,摇身撷肚。短气者,呼吸虽急,而不能接续,似喘而无痰声,亦不能抬肩,但肺壅不能下。哮者与喘相类,但不似喘开口出气之多,而有呀呷之音,……三证极当详辨。”
《景岳全书·喘促》:“喘有夙根,遇寒即发,或遇劳即发者,亦名哮喘。未发时以扶正气为主,既发时以攻邪气为主,扶正气须辨阴阳,阴虚者补其阴,阳虚者补其阳。攻邪气者,或于温补中宜量加消散。此等证候,当眷眷以元气为念,必使元气渐充,庶可望其渐愈,若攻之太过,未有不致日甚而危者。”
《医学统旨》:“大抵哮喘,未发以扶正为主,已发以攻邪气为主。亦有痰气壅盛壮实者,可用吐法。大便秘结,服定喘药不效,而用利导之药而安者。必须使薄滋味,不可纯用凉药,亦不可多服砒毒劫药,倘若受伤,追悔何及。”
《时方妙用·哮证》:“哮喘之病,寒邪伏于肺俞,痰窠结于肺膜,内外相应,一遇风寒暑湿燥火六气之伤即发,伤酒伤食亦发,动怒动气亦发,劳役房劳亦发。”
【现代研究】
1.祛邪利肺哮病为邪气、痰浊壅塞,阻碍气机,气道窄隘,上逆之气与痰、邪相搏击有声所致,故祛邪利肺为哮病研究的重要内容。或祛痰降气、或宣肺散寒、或清热化痰等法以利肺气。王氏以治喘汤(海藻、桂枝、赤芍、半夏、杏仁、制川乌、麻黄、干姜、北细辛、五味子、制南星、百部、芫花、藜芦、甘草、柏树果)治疗哮喘374例,结果:治愈269(70.2%)例,好转102(28,9%)例,无效3(0.9%)例,总有效率99.1%[四川中医1995;13(4):21L褚氏以清热定喘汤(白果、麻黄、苏子、杏仁、葶苈子、桑白皮、黄芩、半夏、款冬花、甘草、生石膏、鱼腥草)治疗支气管哮喘70例,结果:临床控制28例,显效32例,无效10例,临床观察小儿疗效优于成人疗效(P《0.01)。治疗后LPO值显著降低(P《0.01),小儿SOD活性显著升高(P《0.05)[中国中西医结合杂志1995;15(4):240]。苏氏对哮喘发作期以通腑法治疗。寒哮用工号方:生大黄、瓜蒌、苏子、杏仁、炙麻黄、细辛;热哮用Ⅱ号方:生大黄、瓜蒌、苏子、杏仁、炙麻黄、生石膏。7-10日为1疗程。结果:临床控制6例,显效32例,好转15例,无效5例,总有效率91.4%[北京中医药大学学报1995;18(5):64)。
2.雾化吸入治疗中药雾化吸人,可以提高气管局部的药物浓度,改善局部炎症,减轻气管痉挛,稀释痰液,有利祛痰和改善哮喘状态。高氏以三子养亲汤加味(苏子、白芥子、莱菔子、葶苈子、细辛、麻黄、天竺黄、胆南星、陈皮、丹参、甘草)雾化吸人,治疗支气管哮喘53例,对照组49例,用庆大霉素、。·糜蛋白酶、地塞米松雾化吸人治疗,结果:两组均缓解,平均缓解时间分别为2.08、4,2日[陕西中医1995;16(4):148)。陈氏用双麻贝雾化剂(金银花、连翘、黄芩、麻黄、浙贝)超声雾化吸人,同时用穿琥宁、双黄连粉、清开灵针剂加生理盐水静滴;西药对照组100例,用庆大霉素、o·糜蛋白酶、氨茶碱加生理盐水雾化吸入;空白对照组用生理盐水雾化吸人,两对照组均常规用青霉素、先锋霉素类治疗。结果:三组分别临床控制18、17、2例,显效36、37、11例,有效42、40、12例,无效4、6、25例,总有效率96%、94%、50%,本组疗效优于空白对照组(P《0.01)[新中医1995;27(10):29)信
3.扶正祛邪在补益肺肾(尤以补肾为多)中配以化痰降逆之法,是哮病临床研究的重要内容。杜氏以半夏定喘汤(半夏、陈皮、葶苈子、白茯苓、黄芩、党参、白术、山药、桔梗、杏仁、麻黄、甘草、生黄芪)随症加减,治疗支气管哮喘85例,结果:显效31例,有效45例,无效9例,总有效率89.4%[陕西中医1995;16(4):145L邹氏等将68例寒性哮喘患者随机分为两组,中药组34例用温阳通络合剂(红参、附片、*羊藿、干姜、炙黄芪、当归、炙麻黄、远志、桑白皮、生石膏、五味子、炙甘草),对照组用舒喘灵片和二丙酸倍氯米松气雾剂。结果中药组近期总有效率与对照组比较无显著性差异(P》0.05)。停药1年后追访,中药组临床治愈率明显优于对照组(P《0.05)。中药组在消除虚寒症状、改善肺通气功能、调节外周血液淋巴细胞p肾上腺素能受体、降低血清中5-羟色胺浓度方面优于对照组(P《0.05-P《0.01)[中国中西医结合杂志1996;16(9):529L
许氏等为探讨扶正法在治疗哮喘发作中的作用,对寒哮、热哮患者各采用治标(寒哮用:小青龙汤加味;热哮用定喘汤加味)或标本兼治(寒哮用补肺定喘汤:麻黄、细辛、·苏子、杏仁、陈皮、半夏、黄芪、太子参、补骨脂、仙灵脾等;热哮用清肺补肾汤:黄芩、射干、杏仁、金荞麦根、桑白皮、麻黄、生甘草、生地、黄芪、麦冬、补骨脂、山萸肉等)。结果显示:两个标本兼治组的显效率均高于相应的治标组;治疗后两个标本兼治组的1秒钟用力呼气量、气流速较两个治标组变化显著;携带人类白细胞Ⅱ类抗原的细胞比例下降;T淋巴细胞对特异性过敏原的反应减弱;嗜碱细胞释放能力下降,而两个治标组上述几个指标无明显变化。提示扶正法在缓解哮喘发作中发挥了显著的免疫调节作用[中国中西医结合杂志1996;16(4):198L吴氏等用咳喘落(麻黄、制附子、细辛、虎耳草、黄芩、桃仁)治疗哮喘98例,显效率为77%,总有效率为89%,肺功能FEVi、FEVi%等指标显著改善。患者血浆血栓素(TXB2)、白三烯C4、D4、6-K-PGFi。(6-酮-前列腺素l。)等炎症介质含量明显下降[中国中医基础医学杂志1997;3(6):36);
4,预防研究张氏以安喘舒(黄芪、防风、白术、白芍等)片,治疗哮喘缓解期病人200例,治疗期间不用其他药物,治疗3-6个月,病情重者1年,结果:治愈123例(61.5%),显效48例(24%),有效26例(13%),无效3例(1.5%)。实验表明,安喘舒对豚鼠“Ach—H性哮喘”有平喘作用,能防止哮喘发生,其结果与临床一致[中国医药学报1995;10(1):61)。许氏以温阳片(附子、生地、熟地、仙灵脾、菟丝子、补骨脂等)防治支气管哮喘,观察142例,于每年7月底-10月底口服本晶,经1-6年治疗,显效56.3%,总有效率93.7%。治疗时间越长,疗效越显著,连续服药5-6年者26例其显效率达77%,停药2-4年后仍保持一定疗效。肾虚和无特殊见证型疗效优于脾虚和脾肾两虚型[上海中医药杂志1989;(12):4J。许氏以宁喘冲剂(附片、熟地、巴戟天、麻黄、黄芩、苏子等)对3l例患者于发作前2个月预防性治疗,21例患者用安慰剂对照,结果:两组总有效率分别为87.1%、19%(P《0.01);肺功能FEVl%、Pc20(mg每ml)两组比较有显著性差异(P《0.05)[中国医药学报1995;10(5):15]。
田氏采用“伏天”(即入伏后,在初、中、末伏中)穴位外敷中药和内服中药治疗支气管哮喘缓解期。外敷中药l法用生半夏、甘遂、细辛、白芥子等研末,使用前以姜汁调成膏状绿豆或黄豆大小(视年龄、皮肤坚嫩而定),按主症及病情取天突、膻中、风门、天柱、定喘、肺俞、膈俞、曲池、丰隆等穴,以2em见方之伤湿止痛膏固定,6-8小时去掉,三伏各用1次;2法用丁香、肉桂等适量共打细粉,每天以黄豆大小量放在脐中,以4em见方之伤湿止痛膏固定,24小时更换1次,整个伏天连续应用(皮肤严重过敏者1周用1次);并内服中药金屏汤(补骨脂、炙五味子、沙参、白前、川贝母、山药、炙黄芪、蛤蚧粉等),日1剂。坚持2-3个伏天连续治疗。共治疗1460例,痊愈388例,好转874例,无效198例,总有效率86.4%[陕西中医1997;18(12):529]。
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? ? ? ? ? ? ? ? 支气管哮喘证治
? 内容提要
? 本病为支气管痉挛使呼吸道阻塞不畅而发病。主要临床见症为憋气瑞促,喉间有声,甚则呼吸困难,抬肩鼻煽,不能平卧。中医多责之于痰阻气道,治之有一定疗效,但难于根治,故俗语“内科不治喘”。虽然如此,各地医家仍在临床实践中取得了不少经验。俞长荣治久喘,于补剂中加地龙、胆星取得良效。董建华认为本病发作在于内伏之痰为诱因所发,痰随气逆,气因痰阻,肺气升降不利而致呼吸困难,气息喘促;提出发病时应治标以祛邪为主,平时则应治本以扶正为主。张继有常用泻白散合苏子降气汤加减治疗热哮。张沛虬对哮喘持续状态者,用龙百三拗治疗;在缓解期,为消除哮喘发作,用补元平喘汤为丸服用。李寿山治虚喘用自拟固本平喘汤,肺肾同治。
? ? ? ? ? ? 俞长荣(福建中医学院)
我治疗支气管哮喘,葚本上是按“其标在肺,其本在肾”和新喘治肺,久喘治肾”原则进行。初起(标证)多由寒邪外袭,肺气被遏所致,治以散寒宣肺为主,最常用的方是小青龙汤。其中桂枝、白芍、半夏各10克,麻黄、五味子各6克,于姜、炙甘草各5克,细辛3克。每加红枣8枚。本方具有救寒去饮宣肺平喘作用。若素体肺气较虚或寒中夹热,不宜温散,亦可改用定喘汤。此方既有麻、杏、苏子之温降,又有黄芩、药皮之凉泻,更有白果、款冬之敛润,对实中有虚、寒中夹热者较宜。就个人临证所见,哮喘就医者,新喘较少,久喘为多;新喘易治,久喘难愈。所谓久喘,是指长期(1年以上)反复发作,时发时止,或1日数发,或数日至10余日1发;发时气室息高抬肩,止时俨若常人。久喘有因肺气先损累及于肾,亦有因肾之本虚所致。无论是他损或是自损,都能导致肾气不纳而为喘息,故治疗以益肾固气为主。益肾气方剂很多,我最喜用的是金匮肾气丸(改汤):熟地、山药、茯苓各15克,枸杞(原为山茱萸)、丹皮、泽泻、附子各10克,肉桂心8克(研末另冲)。每加地龙干10克,胆星6~10克。多数患者经治疗后都能得到缓解或治愈,也有病达二十年之久治疗后未见复发的。肾气不纳,常出现肾阴、阳两虚。此方前6味为补肾阴药,附子、肉桂则能温肾纳气。如夹外感,可先与小青龙汤,俟外解后再与本方无外感表证者,则迳用本方。平时可配合服用人参蛤蚧散(膏)能巩固疗效。若偏于阴虚,阳损不甚者,则去桂、附加五味子阳虚较甚者,则去泽泻加菟丝子、葫芦巴。俱各佐加地龙干、胆星。治久喘加用地龙干、胆星2味,是我由推理通过临床验证而来。按现代医学理论,支气管哮喘是因过敏引起细支气管平滑肌痉挛所致。据中药传统记载,地龙干有通络止痉作用,胆星能化痰熄风定痉,说明药都具有解痉效能。我过去治百日咳曾用此二药,对缓解痉咳有较好效果,因而推想着用于支气管哮喘可能有效,实践证明果然不错。
? ? ? ? ? ? ? 董建华(北京中医学院)
? 支气管哮喘属于祖国医学“哮病”范畴,由于哮必兼喘,故哮病又称作哮喘。本病发作关键在于内伏之痰为诱因所触发,痰随气逆,气因痰阻,肺气升降不利而致呼吸困难,气息喘促。如《证治汇补》谓:“内有壅塞之气,外有非时之感,肺有胶固之痰,三者相合,闭拒气道,搏击有声,发为哮病。”病久则肺气日益耗散,累及脾肾,脾失健运,肾失摄纳,反复发作,难以痊愈。本病发作时应治标以祛郭为主,平时则应治本以扶正为主。治标当须辨明寒喘与热喘,治本主要从肺脾肾着手,区别肺脾气虚和肺肾两虚。若喘促气急,甚则鼻飒煽动,喉中哮鸣,痰黄而粘稠,呛咳不利,胸闷,口湿喜饮,大便秘结,舌红莟黄腻,脉滑数,治以宣肺定喘,通腑化痰。药用麻黄6克,杏仁10克,黄芩10克,用芎10克,地龙10克,全蝎8克,全瓜蒌15克,莱菔子10克,生苡仁12克。肺与大肠相表里,哮喘发作多因肺气壅滞而致腑气不通,浊气不降而上逆,又加重肺气壅滞,故方中可加枳实配瓜蒌、莱菔子通腑化痰,冀其通腑以安脏。若喘促气急,喉中有哮鸣音,痰多色白清稀,小便清长,舌淡苔白腻,脉浮紧。治以温肺散寒,敛肺定喘。药用麻黄6~10克,白果10克,五味子6~10克,附子6~10克(先煎),杏仁10克,紫菀10克。若久病哮喘,由肺及肾,肺肾两虚,以致肾气摄纳无权逆气上奔而见喘促气短。治以补肾纳气,润肺平喘。药用熟地10克,麦冬10克,五味子6克,山萸肉10克,泽泻10克,丹皮10克,茯苓10克,沉香8克,肉桂3克,紫石英15克(先煎)。若在哮喘缓解期,咳嗽短气,痰稀色白,面色苍白,纳差便溏,舌淡胖,有齿痕,脉细弱。治以益气健脾,理肺定喘。药用黄芪10克,太子参10克,白术10克,炙甘草8克,冬虫夏草6克,五味子θ克,沉香8克,陈皮10克,紫蕹10克。此外,治疗哮喘要注意寒热虚实之间的转化,明辨证候寒热虚实之兼夹,方能切中病机,取得较好疗效。
? ? ? 张继有(吉林省中医中药研究院)
? ? 支气管哮喘,是一种发作性的痰鸣气喘、呼吸急促、喉间有哮鸣声的病证。本病临床上不少见,主要分为寒哮和热哮两种。寒哮内外皆寒,其证喉中如水鸡声,咳痰清稀,或色白而如泡沫,口不渴舌质淡,苔白滑,脉象沉细;热哮痰火壅盛,其证喉中痰声如曳锯,胸高气粗,咳痰粘稠,咯吐不利,口渴喜饮舌质红,苔黄腻,脉象滑数。热哮的发作主要是因肺有郁热,引动宿痰,痰火上扰,气道窒塞,肺失清肃所致。治宜清热宣肺,涤痰降气法。我常用泻白散合苏子降气汤加减主之,意在用泻白散泻肺中伏热,泻肺平喘而不伤正;苏子降气汤降逆平喘,合而用之,共奏滨热宣肺,涤痰降气之功。在合用二方加减之时,必加明矾、地龙二药,以明矾之酸涩寒化其痰热,以地龙通络开闭,取其咸寒清热止喘,才能取得效验。曾治崔×,女,34岁,农民。哮喘已5年,每入夏则发,喘促气逆,肩息喉鸣,夜不能卧,胸中烦热,身疲乏力,脉象沉细数,X线检查已有肺气肿表现,每日靠复方茶碱维持,多年不能参加劳动。诊为火郁气逆,痰阻肺络,致肺之肃降失职,发为哮喘,治宜渍热宣肺,降气化痰,药用桑白皮、茯苓各25克,地骨皮、当归、地龙各20克,黄芩、前胡、陈皮、百部各15克,苏子10克,明矾7.5克,水煎服。数剂后即获显效;西药完全停用,遂未再诊。又治杨××,男,20岁,工人。哮喘6年,入夏即发。发作时喘息抬肩,喉间痰鸣如曳锯,口渴喜冷饮,胸闷,心悸,疲乏无力,脉象细数,舌红两侧糜烂,舌苔薄白,ⅹ线检查为肺气肿表现,诊为热哮,治以清热化痰,降气平瑞,药用桑白皮25克,地骨皮15克,黄芩15克,前胡15克,百部15克,生石膏15克,地龙25克,明矾7,5克,陈皮15克,萦菀15克,当归10克,甘草5克,水煎服。10剂后症缓,继服原方加减18剂,哮喘已平,经随访2年未复发。
? ? ? ? ? 张沛虬(宁波市中医院)
支气管哮喘是一种常见的发作性过敏性疾病,在中医学中属“喘促”、“上气”、“哮喘”的范畴。中医药对本病的治疗具有丰畜的临床经验,在整体观念指导下,从调整机体阴阳平衡状态出发,可以得到较好的疗效。笔者认为,新病多实,久病多虚,发时邪实,平时正虚为其特点。我是以发时治标,平时治本发时治肺,平时治脾肾为基本大法。临证时分为发作期与缓解期进行辨证用药。
1.喘发作期
? 哮喘发作多由感受风寒(包括接触某些过敏原〉所诱发,多属“寒哮”的范畴,证见恶寒怕风,发热不解,呼吸气促,喉间痰鸣,咳痰稀薄,色白多沫,或痰少,或痰少而粘,舌淡苔白滑,脉弦紧或浮紧。治以温肺散寒,祛痰平喘。方以小青龙汤加减:净麻黄、桂技、北细辛、干姜、法半夏、橘红、紫菀、款冬花、炙苏子、五味子、苍耳子。但若寒痰化热,或感受风热而发,就形成了“热哮”,证见呼吸急促,喉中哮鸣,痰粘色黄,舌红,苔黄腻,脉滑数或弦数。治以潸肺泄热,化痰平喘。方以泻白散合麻杏石甘汤加减:炙麻黄、杏仁、黄芩、知母、桑白皮款冬花、生石膏(先煎)广地龙、银花、清甘草,痰黄稠加鱼腥草、荞麦根,喉间有水鸣声可加炙射干。另有一种,寒热错杂,声高气粗,发作持续,数日不解,属于哮喘持续状态,笔者常用自拟龙百三拗汤治之:生麻黄10~15克,杏仁12克,甘草10克,广地龙15克,百部15克,北细辛3~6克,枳壳6克,石苇15~30克,五味子5克,紫菀10克,佛耳草30克。有感染者,加银花15~30克,鱼腥草30克;鼻塞声重,加苍耳子15克。如哮喘反复发作,迁延日久,必然出现肾不纳气,前方加蛤蚧尾2条,火焙研吞。此外我对发作期的治则和用药有下列体会:①如哮喘由外寒诱发或外感风热,必须以法邪为急,用辛温解表,发散风寒,或辛凉解表,清肺化痰,其中加入平喘化痰之品。一俟外邪祛除,哮喘亦能随之而平。倘在哮喘发作时兼有外邪,而着重治喘,不急于祛邪,则哮喘往往不能缓解。②哮喘在急性发作时,病人往往大汗淋漓,笔者在此情况下亦用较大剂量的麻黄,这是因为麻黄平喘作用较其他中药为强。实践证明,这样用药并未遇到汗出亡阳的病例。多数病人在哮喘缓解后,汗出逐渐减少。我认为汗出不已是喘甚之故,喘平则汗自止。这里用麻黄是作为治喘的手段,患者如兼有高血压可加降压药;如有出血或鼻衄或痰中带血,可与止血药同用。③广地龙有平喘作用,取其解除支气管平滑肌痉挛,达到扩张气管而气平之目的。民间单方用地龙煎红茶、蜂蜜治哮喘,常取良效,而且地龙有降压作用。
2.缀解期
? 哮喘患者一般多见脾虚的证候,又因脾为生痰之源,肺为贮痰之器,肺气根于肾,所以在哮喘反复发作,迁延日久以后,必然会损及肾气而出现肾不纳气的一系列症状和体征,因之笔者在缓解期时,对脾气虚弱者,证见哮喘而平素痰多,四肢困重,食入纳呆,腹胀便溏,常因饮食不当而诱发,舌体胖大有齿痕,苔白腻,脉沉滑无力。治以益气健脾。方以六君子汤加减:党参白术、茯苓、制半夏、生姜、山药、五味子、炒扁豆、佛耳草、海浮石。关于肾失纳气者有肾阳虚与肾阴虚之分,前者治以温补肾阳佐以纳气,方用肾气丸合参蛤散加减:熟地、萸肉、山药、丹皮、茯苓、制附片、肉桂、蛤尾、五味子。气喘明显加黑锡丹。后者治以滋阴补肾,佐以纳气,方用七味都气丸合参蛤散化裁:熟地、山药、茯苓、山萸肉、丹皮、泽泻、五味子、苏子人参、蛤蚧。以上方药补益脾肾,目的是为了根治哮喘,减少或减轻症状的发作。笔者对缓解期肺脾肾俱虚者,为消除哮喘的发作,常用自拟补元平喘汤:紫河车60克,蛤蚧粉45克,广地龙粉75克,五味子24克,苍耳子50克,甘草30克,焙研粉水蜜丸(片),每服9克,日服2次,早晚以蜜水吞服。我对缓解期的用药体会是:①孩盦在生长发育阶段,哮喘能减轻或缓解。妇女在怀孕期往往引起哮喘发作或加剧,故笔者认为平时主要在于培补脾肾,扶正可以增强患者的抗病能力,进一步改善患者之体质。②紫河车以古法焙干研粉效果最好,胚胎组织坎亦有同样效果,可常服。
? ? ? ? ? 李寿山(大连市中医医院)
? 昔有“喘分虚实,哮辨寒热”之说,意指喘证重在治气,气有虚实,虚则不纳,实则气逆,皆能作喘,故宣肺降气即能平喘;哮证则不然,病根为痰,寒痰东肺,气逆不畅,热痰壅肺,痰随气升,皆能使气促痰升而哮喘,故治哮辨寒热施以温清二法以治痰则哮可平。但临床土无论喘或哮均以呼吸困难为主证,皆有虚实之分,故常以哮端并称,应以虚实辨治为法。实证喘哮,其病在肺,宣肺、化痰、降逆常可平息;虚证喘哮,本虚标实,虚者肺肾俱虚,实者夹痰伏饮,因而缠绵难巳,治疔颇为棘手。前人据呼出心与肺,吸入肾与肝之说,以呼气困难重点治肺,吸气困难重点治肾。治肺常用生脉散或五味子汤治肾则用都气丸之类以治虚喘,有效有不效者,原因纯虚者极少,且呼吸皆困难为肺肾同病。而肺与肾为金水之脏,病则可互为因果,肺失宣降则气逆痰壅,肾不纳气则水泛为痰为饮,久之心肺肾俱病,况且近年来西医倡用激素之类乎喘,初则效如桴鼓,久则往往失效,且依赖激素而难以停药。现此药久用莫不伤肾,病人有背寒畏冷,面目虚浮为之特征,因而给治疗上带来一定困难。因此治虚证喘哮,必须标禾兼顾,贵在肺肾同治。吾于临床上以五味子汤、都气丸(改汤)参赭培气汤化裁,拟方为固本平喘汤,药用党参、五味子、熟地、山药、杏仁、生赭石、生龙、牡。有寒饮者,加细辛、干姜;有热痰者,加鱼草、桑白皮s痰盛者,加半夏、葶苈子。临床治疗虚证喘哮近百例,常有较好疗效,尤对激素依赖之患者有很好疗效
? 曾治苏××,女,35岁。患哮喘病10余年,不分季节发病,经中西医药治疗初则皆有效,久则失效。每发病必用激素类药,方能缓解,年复一年,病情愈来愈重,激素用量逐年增加,还需配伍氨茶碱、副肾素吸雾剂、海珠喘息定等维持。近日因外感署热而发病,用前药及抗生素仍不能缓解。观其病入端坐呼吸,气短喘促,伴有徼咳,痰粘色白难出,虽在炎夏季节病人仍感背恶寒怕风,不欲饮食,面部虚浮如满月,六脉沉细而数,两尺微弱。此肺肾俱虚,伏饮由外感而诱发。当肺肾同治,标本兼顾。方用太子参20克,熟地25克,五味子7.5克,制杳仁15克,葶苈子15克,枸杞子15克,青蒿10克,生赭石15克,生龙,牡各25克。水煎服,并停用西药。服药2剂喘哮已缓,咳痰略畅,继进6剂喘哮大减,咯痰道畅,巳能平卧。原方增减服至20余剂,喘咳巳平,虚肿全消,饮食日增,诸证消失,嘱服丸剂以善后。方用西洋参50克,蛤蚧2对,紫河车粉50克,生赭石50克。上药共为细末炼蜜为丸,早、午、晚各服3克,连服8个月,随访1年未见复发。
中医认为哮喘的病因是由于先天禀赋不足,脏腑功能失调导致宿痰内伏于病人肺内,再由外邪入侵、饮食失调、冷暖不当或情志不畅等外因而诱发,也有困久居寒湿之地而成者或由积热熏蒸、痰火内郁而成者。
哮喘的急性发作期通常以标实为主,而哮喘缓解期多以本虚为主,久病反复发作则可导致肺、肾、睥的虚证,表现为虚实夹杂、本虚标实的特征。
哮喘的辨证施治应遵循“缓则治其本,急则治其表”的原则。
中医所指的哮喘有广义和狭义之分,广义哮喘包括由心脏、肺等多种疾病引起的喘息症状,即中医的“喘证”;
狭义的哮喘是指支气管哮喘,也即中医的“哮证”。
哮和喘相类,但哮乃喉及肺中有呷呀之音(哮鸣音),“哮证”通常以突然发病、呼吸急促、喉中哮鸣、胸闷气粗、喘息不能平卧为证。
第一节病因病机
一、哮喘的内因(宿根)
由先天禀赋不足,脏腑功能失调导致宿痰停聚于病人的肺经,痰湿或痰热伏于病人肺内,而成为哮喘的宿根。
这是病人易感受外邪,诱发哮喘的内在原因。哮喘发作时,邪盛于肺,但疾病的根源则与肾和脾有关,这是因为肺主气而司呼吸,但气的根本在肾,肾虚则不能纳气,致使上下之气交接失常,《类证治裁》所称“肺为气之主,肾为气之根,肺主出气,肾主纳气,阴阳相交,呼吸乃和,若出纳升降失常,斯喘作焉。
说明了“肺主气,肾纳气,气出于肺而根于肾”的肺肾之间的密切关系,哮喘病人的辨证也可常见肾气虚者。
肺是“贮痰之器”,而脾是“生痰之源”,如果脾失健运,则聚液成痰,上阻于肺而引发哮喘,(证治心得)云:“肺为气之主,而脾则肺之母也,脾肺有亏则气化不足,不足则短促而喘。”
其中尤以肾气的盛衰,对于本病的进退更有重要作用。
痰也是哮喘发病的一个重要因素,本病之所以反复发作,多因有伏痰而遇诱因所触发。
痰的来源主要有三,
一因睥虚,运化水湿的功能失常,水湿停聚成痰;
二因肾阳虚衰,水气不化,上泛为痰;
三因肺气不足,肃降失职,也可以生痰。
因有痰湿停聚,所以一旦受诱因触发,就气动痰升,痰气相搏,气道不畅,呼吸受阻,出现胸隔胀闷,喉中有哮鸣音、喘咳不能平卧等气道壅塞的症状。
有些病人自幼即发哮喘,这种哮喘与病儿的内伏痰饮(宿根)关系密切,临床上称之为“天哮”。
第二节辨证施治
一、支气管哮喘的辨证
安、两唇青紫、哮喘声重等,主要为风寒或躁热犯肺,加之痰湿停聚,气逆痰升所致,较为常见,实喘有寒喘和热喘之分。
1.寒喘主要表现为呼吸急促、喉中痰鸣、畏寒无汗、背冷、喷嚏、流清涕,肢体不温,面色苍白,痰液清稀而带泡沫,口不渴或喜热饮,小便清长,大便稀溏,舌淡苔薄白或白腻,脉弦细或浮滑。若伴有恶寒怕风,发热无汗,头疼身痛,脉浮紧者为兼有风寒表证。现代医学通常是指寒喘为无呼吸道感染的单纯哮喘发作。
2.热喘主要表现为怕热烦躁,面唇较红,哮喘发作时声高息粗,喉中痰鸣,喉痛,痰液粘稠而黄,口渴喜冷饮,小便短赤,大便干结,舌红苔黄腻,脉滑数。若伴见发热自汗者为兼有风热表证。现代医学通常认为热喘是合并呼吸道感染的支气管哮喘急性发作。
(二)虚喘
哮喘缓解期的主要证候为虚证,主要表现为胸闷气短,动则气急,虽喘而声微,咳嗽痰
多等,主要与肺虚、脾虚或肾虚有关,应仔细进行辨证,分别给以益肺、健睥、补肾等法。
1.肺虚多由外感病后气阴二伤所致。由于肺为气之主,因此主要表现畏寒自汗,咳嗽气短,痰多清稀,语音低弱,懒言,面色神疲,稍感风寒,容易诱发哮喘,发病前打喷嚏、鼻塞、流清涕、舌淡苔薄白,脉濡缓无力的属肺气虚;若气短咳嗽,少痰或无痰,口干咽燥,手足心热,午后颧红或潮热,舌质红嫩少苔或无苔,脉细数的属肺阴虚。
2.脾虚多因外邪入侵或多食生冷或辣而致脾不健运,痰浊内生上行于肺而致。主要表现为咳嗽痰多,面黄少华,倦怠乏力,食欲不振,食后腹胀,大便溏薄,食油腻则易腹泄或见浮肿。舌淡苔白润,脉缓或细无力。
3.肾虚肾气不足在哮喘患者是最为常见的,肾虚往往可以贯穿于哮喘的整个发生发展过程。是久病伤肾、肾元亏损、肾气失纳而致。表现为气短息促,呼多吸少,活动尤甚,心悸,吐泡沫痰,腰酸腿软。
肾阳虚表现为久病体虚,畏寒,动则息促,腰酸耳鸣,自汗,手足不温,面色苍白,小便清长或夜尿多,舌淡嫩苔白润,脉沉细无力;
肾阴虚表现为头晕耳鸣,五心烦热,痰少粘稠,口干咽燥,尿黄大便干,消瘦,盗汗,舌质红,脉细数。
若两者症状兼有,如畏寒肢冷,夜尿多,头晕耳鸣,手足心热,舌红少苔,脉细数者,属肾阴阳两虚。
二、哮喘发作期的辨证施治
哮喘发作期多为实证,急则治标,以攻邪平喘为主,并可选用西药和针灸疗法,务求迅速缓解控制症状。应首先分清寒热,偏寒的应温化宣肺;偏热的应清化宣肺,临床上以偏寒较为多见。
支气管哮喘的发作期往往是骤然起病,亦可先有鼻喉作痒、鼻塞、胸闷、打喷嚏等前驱症状,发作时则均以呼吸困难、喉中痰鸣、痰粘量少、咳吐不利、甚至张口抬肩、目涨睛突、不能平卧、烦躁不安、面唇青紫等为特征。
病人因个体素质、发作季节、诱发因素以及兼证等不同,使哮喘病人的痰有寒化和热化之分,哮喘发作期有冷哮、热哮之分,寒喘和热喘之别。
第三节哮喘的治本与治标
中医治疗哮喘和治疗其疾病一样,亦应遵循“急则治其标,缓则治其本”的原则,在急性发作时多属实证,要先辨寒热,以攻邪治表,在哮喘缓解期以虚证为主,则要细辨肺、脾、肾的虚实及阴虚阳虚,以扶正固本。
对于许多常年反复发作、缠绵不愈的慢性哮喘病人则可标本兼治,只是应在治本方面和治标方面有所侧重而已。
哮喘的发作期以表实为主,缓解期则以本虚为主,久病反复发作时则多表现为虚实夹杂、本虚标实的特征,临床医生应细心辨证施治,才能把握住治标、治本和标本兼治的原则。
而临证诊治危重型哮喘发作,出现喘脱现象时,宜配合多种治疗方法,包括西医治疗措施。
针刺及其他疗法
哮喘的其他中医治疗方法较多,可以根据病情和条件酌情选用针灸、穴位挑刺以及某些新疗法如耳针、割治、埋线和穴位注射等。
(一)体针
1.主穴定喘、膻中、中喘、天突、肺俞。
2.配穴内关、足三里、丰隆。
3.选穴方法和针法每次选主穴1—2个。发作时可先针定喘,用震颤手法并适当留针,若在患者刚出现发作预兆时,给予针刺,效果最好,无效再针膻中等穴。咳嗽多取郄门、尺泽、天突;痰多取丰隆;胸胀满痛取内关;发热取大椎、曲池。缓解期根据上述分型,参照经络学说,按计划治疗,可收治本之效。体虚可多用灸法,或针后加灸,或用温针。针刺胸背穴位应掌握进针深度,以免发生气胸。
耳针治疗哮喘
发作时可取耳穴平喘,深刺留针。
缓解期可以作耳穴平喘、肺、肾、内分泌、皮质下、交感、神门及敏感点埋针,配合其他治疗,常有较好的疗效。是一种简便的哮喘的辅助疗法。体针耳针同用,可以提高疗效。
割治疗法或穴位埋线治疗哮喘
取膻中、定喘或中喘穴,消毒后在局麻下,以上述穴位为中点切开皮肤长1.5cm左右,至皮下组织,取出少许脂肪组织,并用止血钳在组织内轻度按摩,然后置入肠线,缝合切口。必要时可另选穴重复割治。
穴位埋线通常取针刺有效的穴位如定喘、大椎、肺俞、厥阴俞、中府、尺泽、足三里等,埋植羊肠线,每20~30天一次,连续数次,有治疗及预防效果。
敷贴疗法治疗哮喘
方子用白芥子、细辛各20g,延胡索、甘遂各12g。研末分3次用,取生姜30g捣烂取汁。调和药末,摊油纸上,
分贴于肺俞、心俞、膈俞(双侧)穴上,也可贴于肺俞、膏盲、百劳、或身柱、天突、膻中等穴位,外用胶布固定,贴4~6小时,每10天贴1次,连贴3次,多在署伏天贴用(或每次贴半小时~1小时,在每年初伏、中伏、末伏备贴1次),有一定预防效果,可以酌情使用。
(五)穴位挑治疗法哮喘
取定喘、膻中、中喘、天突、肺俞等穴位,用挑刺针挑破皮肤并挤出少许暗红色血液,可用于轻度哮喘发作。
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