儿童泌尿方面的问题?

泌尿道感染(Urinaryty tract infection， UTI)为小儿常见病，感染可累及尿道。膀胱、肾盂及肾实质，统称为泌尿道感染。临床以细菌尿和(或)白细胞尿为特征。小儿泌尿 道感染时局部症状可不明显，容易漏诊而延误治疗。
　　一、病因和发病机制：

　1．易感因素 小儿易患UTI与小儿解剖生理特点有关。小儿输尿管长而弯曲，管壁弹力纤维发育不全，易扭曲而发生尿储留。女孩尿道短，括约肌薄弱，有利于细菌上行感染。新生儿与幼小婴儿的发病常与抵抗力低下有关，感染多为血行播散。此外，目前认为任何年龄小儿的再发性和慢性尿路感染常为膀胱输尿管反流(vesicouretetal re-flux) 所引起。

　2．致病菌及感染途径 多种细菌可引起UTI，以肠道细菌为主，其中以大肠杆菌最多见，其次为副大肠杆菌，变形杆菌等。球菌主要为葡萄球菌、粪链球菌等。感染途径为。

　(l)上行感染：致病细菌由尿道口至膀胱，经输尿管上行至肾盂、肾实质而发生感染。粪便污染尿道口，是小儿泌尿道感染的主要途径，故感染以肠道细菌为主，且女婴感染较男婴多。

　(2)血行感染；新生儿和小婴儿败血症。或由体内化脓病灶所致，以金黄色葡萄球菌最多见。

　(3)其他：少数可由淋巴通路及临近器官、组织直接扩散所致；尿路器械引流和检查可引起感染。

　二、临床表现：

　不同年龄组和急。慢性感染的临床表现差异较大，分述如下。

　(一)急性感染

　1．新生儿 以全身症状为主，多由血行感染引起。症状轻重不一，从败血症伴黄疸到隐性细菌尿，可有发热、体温不升、体重不增、拒奶、腹泻、嗜睡和惊厥等。

　2．婴幼儿 女性多见，全身症状重，局部症状轻微或缺如。主要表现为呕吐、腹痛、腹泻、发烧等。排尿时哭闹、夜间遗尿等。

　3．儿童表现 与成人相似、上尿路感染以发烧、寒战、腰痛等全身症状明显。下尿路感染以膀脱刺激症状如尿频、尿急、尿痛为主。

　(二)慢性感染

　病程多在6个月以上。轻者可无明显症状，也可间断出现发热、脓尿或菌尿。病程久者可有贫血、乏力、发育迟缓、高血压及肾功能减退等。

　辅助检查尿常规：清晨首次中段尿离心后镜检，白细胞＞5个／HP为异常，如脓细胞成堆或有白细胞管型则诊断价值更大。一般采用清洁中段尿培养，菌落计数>105／ml有诊断意义。X线检查以腹部平片及静脉肾盂造影最常用。以发现有无先天畸形、梗阻部位以及膀脱输尿管反流。

　三、治疗原则：

　急性期应卧床休息，多饮水。应早期积极应用抗菌药物疗法，宜选用广谱、强效杀菌，血、尿及肾组织中浓度高、毒性小、不易产生耐药性的药物，如氨卞青霉素、安美汀、头饱拉定、复方新诺明、呋喃妥因等。新生儿、小婴儿及重症患儿多采用静脉给药，一般病例可口服给药，10～14天为一疗程。复发与慢性感染的治疗，其关键在于找出和去除诱因以达彻底治疗。尿路畸形者考虑手术治疗。

　四、常见护理诊断：

　l．体温过高 与细菌感染有关。

　2．排尿异常(altered urinary elimination) 与膀既、尿道炎症有关。

　五、护理措施：

　1．对症护理 婴幼儿常有高热、哭闹，可用物理或药物降温、镇静。要鼓励患儿多饮水而使其多排尿。要勤换尿布，保持会阴部清洁干燥，尿布用开水烫洗晒干，或煮沸、高压消毒。

　2．观察病情变化 注意全身症状的变化，尤其是婴幼儿，除注意体温外，尚应观察消化道、神经系统等症状。

　3．观察药物副作用 按医嘱应用抗菌药物，注意药物副作用。口服抗菌药物可出现恶心。呕吐、食欲减退等现象，饭后服药可减轻胃肠道副作用，若副作用仍明显，必要时减量或更改其它药物。磺胺药服用时应多喝水，并注意有无血尿、尿少、尿闭等。

　4．尿培养 留尿时，常规清洁消毒外阴，取中段尿及时送检，婴幼儿用无菌尿袋收集尿标本；如疑其结果不可靠可行耻骨上膀既穿刺抽取尿标本；非不得已方行导尿，必须严格消毒，以免插管时将前 1/3尿道细菌带入膀胱。

　5．健康教育 幼儿不穿开裆裤，勤换尿布；便后清洗臀部，保持清洁，女孩清洗外阴时应从前向后擦洗，防止肠道细菌污染尿道，引起上行性感染。

千万要谨「肾」，宝宝发烧，可能是泌尿道感染？宝宝明明没流鼻水、咳嗽等感冒症状，却无缘无故发烧、哭闹不休，小心可能是泌尿道感染！根据统计，小儿泌尿道感染是仅次于呼吸道感染，因察觉不易，若未能及早就医治疗，恐引发永久性伤害。 中枢体温逾38度易与其他疾病混淆

婴幼童的泌尿道因发育尚未成熟，容易受细菌侵袭导致感染，所谓泌尿道感染指的是从肾脏、输尿管、膀胱到尿道的各种感染、发炎症状，一般来说，发烧是最常见的临床症状，另可能合并出现食欲不振、躁动不安、哭闹不休、黄疸、呕吐、抽筋、腹泻、腹部肿胀等问题。

学理上，发烧的定义是指中枢体温超过38度。彰化基督教儿童医院小儿感染科林昭仁医师表示，婴幼儿因测量方式差异，其中肛温和耳温最接近中枢体温，腋温、额头、背温受到体表微血管收缩影响，37.5度就算发烧。

据统计，在发烧的病童中，有3成是因泌尿道感染引起，除先天构造异常，清洁习惯不当也是造成感染的常见原因。林昭仁医师提醒，部分泌尿道感染的婴孩因长时间处于冷气房环境，未出现发烧症状，「这类没有发烧的泌尿道感染要更小心！有时可能合并出现病理性黄疸。」

造成婴幼儿泌尿道感染的原因，可分为膀胱输尿管逆流、包皮过长、泌尿道阻塞等先天泌尿道结构异常，以及免疫力下降、清洁卫生不佳与便秘等后天性细菌感染。

一般来说，男童患有先天性泌尿系统异常案例较多，婴儿时期发生感染机率也较高，学龄前女童因先天尿道较短，受细菌感染的机率渐增。值得留意的是，在罹患泌尿道感染的小孩当中，约有3成属于先天性泌尿道结构异常所致，如未能及时就医诊断，恐使孩子反复感染，严重时导致肾脏损伤。

人体泌尿系统从源头的肾脏到输尿管、暂存尿液的膀胱到最后一站排出，所谓「膀胱输尿管逆流」，是指膀胱与输尿管交界处有先天性缺陷，导致尿液无法顺利排空，部份回流至输尿管甚至肾脏，造成泌尿系统感染。林昭仁医师指出，在诊断上，尿路逆流可分成5个等级，轻微者可使用注射玻尿酸疗法，严重者则必须开刀。

另外常见的先天结构异常还有「先天性泌尿道阻塞」，因肾脏与输尿管或输尿管与膀胱交界处平滑肌发育不良，使得排尿通道较为狭窄，滞留的尿液成为细菌的温床。部分男宝宝还可能因包皮过长，排尿时包皮呈现「含苞待放」吹气球鼓起状态，伴随排尿不顺情形，也会增加感染机会。

「有些宝宝天生有两套输尿管，合并患有尿道阻塞、尿液逆流问题，泌尿道受到感染的机会相对较多。」林昭仁医师表示，此类患者常见输尿管发育不完整，甚至未接到肾脏，做尿路逆流摄影检查即可发现；自律神经失调患者当无法适当控制膀胱迫肌及括约肌时，也常伴随泌尿道功能异常，严重时排尿就像漏水水龙头，滴滴答答造成泌尿道反复感染。

至于后天性感染，有高达8成以上机率是因大肠杆菌（Escherichiacoli）引起，细菌经尿路逆行至泌尿道，进而出现感染、发炎问题，林昭仁医师强调：「女童尿道先天上较男童短，发生感染机率相对较高。」先天体质较弱或母乳摄取量较少的宝宝，若体内免疫力低落，也容易成为细菌攻击对象。

因婴幼儿无法用言语清楚表达身体不适，加上泌尿道感染常反复发生，甚至合并先天性结构异常，林昭仁医师表示，「宝宝的肾脏正处于发育阶段，容易受到侵害，若未能给予适当治疗，恐产生俗称肾结痂的肾组织纤维化，引发败血症、急性肾盂肾炎、急性大叶性肾盂肾炎及肾脓痬等严重病症，最终造成慢性肾衰竭。」

婴幼儿泌尿道感染患者若未能妥善治愈，青壮年后也会提高罹患高血压、蛋白尿以及慢性肾脏病的机率，女性怀孕时也容易并发妊娠毒血症。临床上，当怀疑泌尿道受感染时，会先采集尿液进行检查，若确实受到感染，就须进一步培养尿液中的细菌，作为诊断治疗的依据。

林昭仁医师表示，宝宝若只是轻微下泌尿道感染，通常使用口服抗生素即可迅速复原，但若已引发肾脏发炎、脱水、高烧不退，则需住院接受静脉注射抗生素治疗。

膀胱输尿管逆流患者若经医师诊断确认自然痊愈机会不大，多需施以外科手术矫正，最新治疗法可利用内视镜自尿道进入膀胱，在输尿管与膀胱交界处注射特殊物质防止尿液回流，病童可免于长期服用抗生素，疗程可和小儿外科专科医师讨论后施行之。

林昭仁

学历：高雄医学大学医学士、长荣大学医学研究所医学硕士、东海大学生命科学系生物医学博士

经历：台中荣总小儿科专科医师、台中荣总儿童感染科医师

现任：彰化基督教儿童医院儿童感染科主治医师