男婴儿腹泻

［病例摘要］

　男性，1岁，发热、呕吐、腹泻3天
　　患儿3 天前开始发热39℃，起病半天，即开始吐泻，每日约呕吐3-5次，为胃内容物，非喷射性，大便10余次/日，为黄色稀水便，蛋花汤样，无粘液及脓血，无特殊臭味，偶有轻咳。发病后食欲差，二天来尿少，10小时来无尿，曾用新霉素治疗好转。既往常有夜惊。个人史：第2胎，第2产，足月顺产，牛乳喂养。

　查体：T38.3℃，P138次/分，R40次/分，Bp80/50mmHg，体重9kg，身长75cm。急症病容，面色发灰，精神萎靡，烦躁，全身皮肤无黄染，未见皮疹，皮肤弹性差，右颈部可触及黄豆大小淋巴结1个，轻度方颅，前囟1?1cm，明显凹陷，肋串珠(+)，心率138次/分，律齐，心音低钝，肺（-），腹稍胀，肝肋下1cm，肠鸣音存在。眼窝明显凹陷，哭无泪。肢端凉，皮肤略发花，呼吸深，急促，口唇樱桃红，牙3枚，神经系统检查无异常。

　化验：血Hb：110g/L, WBC：8.6×109/L, plt：250×109/L,大便常规偶见WBC。

［分析］

一、诊断及诊断依据(8分)
　(一)诊断
　　1.婴儿腹泻：小儿肠炎，轮状病毒感染
　　2.重度等张性脱水
　　3.代谢性酸中毒，中-重度？
　　4.佝偻病活动期
(二)诊断依据
　　1.急性起病，发热，呕吐，大便10余次/日，稀水便、蛋花汤样，镜检偶见WBC，为轮状病毒感染的特点
　　2.有明显脱水表现：少尿至无尿，皮肤弹性差，前囟和眼窝明显凹陷，哭无泪，肢端凉，皮肤略发花
　　3.中-重度代谢性酸中毒，呼吸深，急促，口唇樱桃红
　　4.佝偻病：方颅，1岁的前囱1×1cm，肋串珠(+),病史中有夜惊和牛奶喂养史

二、鉴别诊断(5分)
　　1.生理性腹泻
　　2.细菌性痢疾
　　3.坏死性肠炎
　　4.肠套叠

三、进一步检查(4分)
　　1.血电解质和CO2-CP
　　2.大便找病原体(必要时)

四、治疗原则(3分)
　　1.对症治疗
　　2.液体疗法:累积损失补充，继续及维持补充
　　3.佝偻病的治疗：给维生素D

6个月大男婴因肠胃炎拉肚子超过两周，并反复发烧，爸妈还以为是感冒，经检查才发现是沙门氏菌引起肠胃炎合并菌血症，还好治疗后恢复情况良好。台中慈济医院小儿科主任李敏骏主任表示，婴儿抵抗力比较弱，肠胃保护性差，如发生肠胃炎时间超过5天，家长一定要提高警觉，尽速就医。 症状持续超过2周未改善 二月中旬，男婴开始拉肚子、咳嗽、流鼻水，还以为是肠胃型感冒才发烧。送到诊所就医，诊断也是一般病毒肠胃炎，就是俗称的肠胃型感冒，但症状一直没改善，持续超过两周，妈妈直觉不对劲，才转到台中慈济医院小儿科就诊。 细菌散布全身成菌血症 小儿科主任李敏骏依据男婴母亲描述，初步判断是细菌性肠胃炎，再进行粪便和血液细菌培养，同时发现有沙门氏菌，不但引起肠胃炎，细菌更进一步随血液循环到全身变成菌血症，立刻使用抗生素治疗。用药两、三天，症状就缓解，体温也稳定，恢复正常喝奶与副食品，活动力十足。近十天治疗完成，持续追踪做第二次血液细菌培养，血液中已经没有沙门氏菌。细菌性肠胃炎常发生在成人或较大儿童，不见得要用抗生素治疗，但这男婴情形不同，沙门氏菌已经随血液循环散布全身，可能影响其他器官，甚至造成多重器官衰竭和菌血症。 半生不熟鸡蛋易染细菌 一般来说，发生细菌性肠胃炎的原因通常是吃到不洁食物，在生食里常发现沙门氏菌，尤其有人爱吃半生不熟的鸡蛋，这对婴儿来说是很危险的；如果饮用水没有煮开处理好，也有可能造成沙门氏菌感染。 免疫力差易合并菌血症 1岁3个月～1岁半幼儿的肠胃道发展才会跟成人一样，在这阶段前肠胃保护机制不佳，黏膜无法抵抗细菌，让细菌容易跑进肠胃，甚至侵袭渗透肠黏膜，透过血液循环到全身，所以肠胃炎合并菌血症大都发生在婴儿。另外，李敏骏主任提醒，癌症电疗、化疗或爱滋病人，由于免疫力较差，也容易发生肠胃炎合并菌血症。订阅【健康爱乐活】影音频道，阅读健康知识更轻松 加入【】，天天关注您健康！LINE＠ ID：@ ： /charity/article/26306/6个月大宝宝拉肚子两周　竟变成菌血症 关键字：肠胃炎, 沙门氏菌, 肠胃炎合并菌血症, 李敏骏, h,

您要问的是患儿，男，1岁，呕吐、腹泻2天，查体：口腔黏膜稍干燥，皮肤弹性稍差，血清钠140mmol每L，考虑该患儿的原因是什么吗？轻度等渗性脱水。
在脱水中，体液的损失会使血清中的钠离子浓度升高，血清钠的正常范围是130-150mmol每L，而该患儿的血清钠为140mmol每L，可以判断该患儿为轻度等渗性脱水。呕吐和腹泻的症状，这是导致脱水的常见原因。

【答案】：A
根据本题临床表现可初步诊断为轮状病腹泻。轮状病毒肠炎是秋冬季婴幼儿腹泻最常见的原因，大便次数多、量多、水分多，黄色水样或蛋花汤样便带少量粘液，无腥臭味。常并发脱水、酸中毒及电解质紊乱。脱水程度分三度：轻度脱水：3％～5％体重或相当于30～50ml／kg；中度脱水：表示有5％～10％体重的体重减少或相当于体液丢失50～100ml／kg；重度脱水：10％以上的体重减少或相当于体液丢失100～120ml／kg。低渗性脱水时血清钠低于130mmol/l；等渗性脱水时血清钠在130～150mmol／l；高渗性脱水时血清钠大于150mmol／l。腹泻的治疗主要为预防和纠正脱水。第一天补液量为：一般轻度脱水约为90～120ml／kg、中度脱水约为120～150ml／kg、重度脱水约为150～180ml／kg。根据该患儿的临床表现为重度脱水，所以补液量为为150～180ml／kg。对于重度脱水有明显周围循环障碍者应先快速扩容，20ml／kg等渗含钠液，30～60分钟内快速输入。纠正低血钾有尿或来院前6小时内有尿即应及时补钾，浓度不应超过0．3％；每日静脉补钾时间不应少于8小时；切忌将钾盐静脉推入，否则导致高钾血症，危及生命，一般静脉补钾要持续4～6天。该患儿因腹泻，从大便中丢失钙、镁，可使体内钙、镁减少。但是脱水、酸中毒时由于血液浓缩、离子钙增多等原因，不出现低血钙的症状，待脱水、酸中毒纠正后则出现低血钙症状(手足搐搦和惊厥)。